成人上尿路結石中醫證型與泌尿系彩色多普勒超聲特點的相關性研究*

高婉儀，曾永威，袁 嵐，陳莎珠，胡劍彬，盧桂堯，趙 敏，潘治平

（廣東醫學院附屬三水醫院，廣東佛山528100）

泌尿系結石屬于祖國醫學“腰痛”、“血尿”、“石淋”、“癃閉”等范疇。中醫認為，本病多屬腎氣虛弱，腎陽受損，下焦濕熱蘊蒸，氣滯血瘀所致。目前，中醫辨證分型論治此病有一定局限性，如對于結石的部位、大小、形態、腎積水的多少、輸尿管梗阻的程度無法判定。彩色多普勒超聲為泌尿系結石的首選檢查手段，可以提高對本病的診斷準確性。因為醫學影像檢查在疾病的不同階段、不同證型中有其特殊的影像改變，能為中醫辨證分型提供客觀依據。我們將269 例成人上尿路結石患者根據臨床癥候群進行中醫辨證分型，再進行彩色多普勒超聲檢查，以探討其中醫證型與聲像圖參數特征的關聯和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年1 月至2013 年12 月佛山市三水區人民醫院泌尿外科門診及住院確診為上尿路結石患者269 例的患者作為觀察對象。其中，男152 例，年齡18～75 歲，平均（33±1.56）歲；女117 例，年齡19～72 歲，平均（32±2.17）歲。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照2014 版《中國泌尿外科疾病診療指南》[1]：有典型突然發作的腎區疼痛，伴有肉眼或鏡下血尿，或伴有腰腹部鈍痛，酸脹不適，或有排尿突然中斷，排尿困難，急性發作時腎區或輸尿管部位有叩痛或壓痛；經影像檢查證實為泌尿系結石。結石成分分析：無論是自然排出的結石、通過手術取出的結石還是碎石后排出的結石通過X 線衍射分析法和紅外線光譜分析法進行成分分析。中醫證型由年資高的中醫師根據上述標準進行判斷。參照中醫辨證分型[2]：①濕熱下注證：發病較急，癥見腰部及少腹部拘急疼痛，血尿，或小便頻數、滴瀝刺痛，有時伴發熱。舌苔白膩或黃膩，脈滑數；②氣滯血瘀證：病程較長，癥見腰部及：少腹部鈍痛、脹痛，有時伴陣發性絞痛。血尿或有或無。舌質暗、有瘀點、苔膩，脈弦細或澀；③肝腎陰虛證：癥見腰部或少腹拘急疼痛，煩熱口干，血尿或尿痛，或低熱盜汗，腰膝酸軟。舌紅少苔，脈細數；④腎陽虛證：癥見腰部及少腹脹痛，神疲乏力，畏寒肢冷，小溲清長，偶或血尿，夜尿較多。舌質淡、苔白，脈沉細。腎臟體積正常范圍以《超聲醫學》[3]中提供的大小為標準。

1.3 納入標準

符合前述疾病診斷標準的受試者；年齡18～75歲；對符合入選標準病例進行辨證分型分組。排除各種原因引起的兩側腎臟不對稱性增大或縮小，如腎盂囊腫、腎囊腫、腎腫瘤等；先天性腎臟病變，如先天性小腎、先天性腎畸形等；獨腎。

1.4 研究方法

采用美國產飛利浦HD11 彩色多普勒超聲診斷儀，彩色超聲診斷儀2.5～3.5 MHz 凸陣探頭，受檢者取腹臥位和左側臥位、右側臥位，觀察腎臟各部位回聲，顯示最大長軸面時測定腎臟上下兩極之間的距離作為實際長徑，顯示腎門部短軸切面測定腎臟左右最寬部之間的距離作為實際寬度。觀察結石所在部位、大小、數量、聲影情況，將結石聲影分為無聲影、弱聲影、明顯聲影。腎及輸尿管結石的彩色多普勒超聲聲像圖特點為結石后方出現五彩鑲嵌的彩色多普勒閃爍偽像，越靠近結石端彩色束較粗，向后逐漸變細，形似“彗星尾”征象；小結石光團不明顯，但其后方的彩色多普勒閃爍偽像具有特征性，并以此提示結石的存在[4]。測定腎內主干血管3級分支結構彩色血流信號，即腎主動脈、段間動脈、葉間動脈及弓形動脈收縮期間峰值流速（Vmax）及收縮期峰值流速（Vs）與舒張期末流速（Vd）的比值（S/D）和阻力指數（resistentindex，RI）。當發現腎盂擴張后，于腎門部找到擴張的輸尿管，沿輸尿管走行方向向下追蹤，直至在擴張的輸尿管內顯示強光團或強光斑，后方伴聲影，即可診斷為輸尿管結石。同時，采用CDFI 觀察結石周邊或后方的彩色多普勒信號；采用彩色多普勒超聲觀察、比較兩側輸尿管噴尿情況，包括尿流方向、角度、形態及尿流信號的有無、強弱、頻率、持續時間及問隔時間，每側觀察10～15min。每一處測3 次，取平均值。運用四診的方法收集每個患者結石治療證候資料、病史資料、客觀指標數據及診斷，然后分別對其進行中醫辨證分型。

1.5 統計學方法

采用SPSS11.0 統計分析軟件進行統計分析和處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間均數采用LSD-t 分析，計數資料行F 檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 各種證型的病程、年齡比較

濕熱下注證病程較短，年齡以青壯年多見；氣滯血瘀證、肝腎陰虛證病程較濕熱下注證長，年齡以壯中年多見；腎陽虛證此型以中老年患者居多，多為慢性病程，部分可長達數年。各種證型彩色多普勒超聲檢查結石特點差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

2.2 中醫辨證分型與B 超聲像特征的關系

269 例中醫辨證分型與B 超聲像圖特征的比較：見表2。不同證型患者腎實質厚度、腎內段動脈（SRA）、葉間動脈（IRA）、弓形動脈（ARA）的最高流速（Vs）、舒張期最低流速（Vd）、阻力指數（RI）組間比較差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表1 269 例不同證型上尿路結石患者一般資料比較[（x±s），例%]

表2 269 例結石患者中醫證型的B 超聲像特征的比較[（x±s），例%]

3 討論

泌尿系結石是我國最常見的泌尿外科疾病之一，尿石癥復發率很高，10 年約為50%，2 次發病中位間期為9 年[5]，可引起尿路梗阻及感染，后期損害腎功能，引起尿毒癥而危及生命。對于泌尿系結石的中醫辨證，中醫認為濕熱蘊結是泌尿系結石形成的病理基礎，氣滯血瘀是該病病變過程中的主要病理改變，因此，清熱利濕、活血行瘀、通淋排石是治療泌尿系結石的有效手段[6]，但無法判定結石的部位、大小、形態、腎積水程度、腎臟的血流狀態、輸尿管梗阻的程度等。彩色多普勒超聲是一種無創性的檢查方法，在成人上尿路結石發展的過程中，隨著證候的轉變，彩色多普勒超聲可以直觀反映腎臟的各種信息指標。彩色多普勒超聲能夠非常細致的觀察腎臟的基本形態、實質回聲，并測量體積大小、皮髓質厚度；彩色多普勒超聲可以觀察血流灌注的程度。彩色多普勒超聲技術動態觀察了積水腎的形態學及血流動力學改變在腎積水腎功能可復性的預測中可以提供客觀的依據[7]；脈沖多普勒成像可以檢測各血管的血流動力學指標，而且可為中醫辨證治療提供客觀依據，從而提高診治效果。現根據筆者經驗，成人上尿路結石患者的中醫整體辨證結合彩色多普勒超聲檢查，進一步探討其中醫證型與彩色多普勒聲像圖參數特征的關聯和臨床意義。

本研究發現，成人上尿路結石患者中醫證型分型構成比從大到小依次為濕熱下注證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>腎陽虛證。

濕熱下注證病程相對較短，多見于青壯年患者泌尿系結石急性發作期。彩色多普勒超聲檢查顯示，此證型患者結石多為長圓形、密度不均、邊緣毛糙，結石單發多見，與其他證型比較差異有顯著性（P＜0.05）。濕熱下注證患者多表現為腰腹絞痛，疼痛難忍，疼痛向小腹或向陰部放射，小便頻急，淋瀝不暢，溺時疼痛，尿血發熱，時夾砂石。舌質紅、苔黃或厚膩，脈濡數或弦滑。彩色多普勒超聲聲像圖可見腎輪廓外形無異常改變，如果是腎結石，集合部示強光斑伴聲影，多表現為強光團周圍有低回聲暈或邊緣模糊，以單個居多；若是輸尿管結石，大小一般＜0.8cm，輸尿管輕度擴張，積水常較輕，暗區透聲一般較模糊，其內可見點狀弱回，集合系統分離，中間出現透聲暗區多＜2cm。

氣滯血瘀證患者多見于泌尿系結石亞急性期，病程相對較長，患者多表現為腰痛反復發作。腰部或少腹部疼痛較劇，陣發性加重，或結石日久，難以排出，尿血或尿中有紅細胞，舌暗紅，苔薄白或白膩，脈弦緊或緩澀。彩色多普勒超聲檢查：超聲聲像圖可見腎臟因積水而有不同程度的增大，但腎臟形態無明顯改變，結石多>1.0cm，彩色多普勒多表現為中心回聲強，邊緣回聲較弱，強回聲周邊環繞中等回聲，強回聲中心部位后方聲像明顯，兩側聲像較弱。梗阻以上輸尿管擴張，可伴有中度腎積水，集合系統分離暗區達2～3cm，同時可見到腎盞擴大，形成多個囊腔與腎盂相通，外形呈“手套狀”。

肝腎陰虛證患者以中老年患者居多，病程較長，部分可長達數年，病變由實轉虛，腎功能均有不同程度的損害。患者多表現為面色無華，腰膝酸軟，神疲乏力，小便淋瀝，面色無華或面部輕度浮腫。舌淡，苔薄白，脈細無力。彩色多普勒超聲檢查聲像圖可見腎臟因重度積水而明顯增大，部分腎臟形態亦有明顯改變；重度腎積水集合部分離3.0cm 以上，呈調色板狀或巨大囊狀透聲暗區，腎實質嚴重受壓萎縮，若是腎結石，往往多發，輸尿管結石一般>1.5cm。結石回聲多較強，中心與邊緣回聲一致，強回聲邊緣銳利，聲影寬度與強回聲基本一致。

腎陽虛證患者腰酸膝軟或腰部酸痛，畏寒，面色咣白，小便清長或淋瀝不盡，早泄陽痿，舌胖潤有齒痕，脈沉遲。有研究認為腎陽虛證除具備腎陽虛衰、臟腑功能減退這一基本病機外，隨著病機發展趨勢和側重的不同，從而形成16 個細（亞）證。這些細化證都具有腎陽虛衰的基本病機，同時又有自己相對獨立的病機傾向，不僅臨床上客觀存在，而且也經得起實踐檢驗[8]。本研究顯示，腎陽虛證患者病程最長，年齡最大，患者多有重度腎積水時均伴有腎實質變薄。由于梗阻性腎積水時間通常較長，腎灌注顯著減少，腎盂壓力增高，腎內血管分支變直或移位，血管床壓力增高，腎臟各級動脈血流灌注量嚴重下降，腎內段間動脈、葉間動脈、弓形動脈的血流參數Vs、Vd 值進一步下降，RI 隨之升高。

由于嶺南地區的地理氣候特點為炎熱多雨，容易導致人群體質濕熱偏盛，濕易困脾，損傷脾氣，又該地區人群愛吃喜食辛辣，起居作息時間多不規律，這些不良生活習慣均可導致必然導致機體氣血、陰陽的偏差，容易出現脾虛失運，胃失濡養，脾胃氣機失常，氣機拂郁，日久蘊積化熱，熱在氣分，汗出不徹，久而傷及氣陰；或熱盛耗傷津液，氣隨液脫；或溫熱病后期及內傷雜病，真陰虧損，元氣大傷，日久而成氣陰兩虛之體質，最終導致外邪侵襲，容易導致泌尿系結石發生。本研究顯示，成人上尿路結石患者隨著梗阻性腎積水病情發展，中醫證型為濕熱下注證向氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、腎陽虛證發展的趨勢。就年齡、病程而言，濕熱下注證與其他各證型間均有明顯差異，這與隨著病程延長及年齡增長，臟腑功能下降，正氣漸衰，經脈瘀滯明顯相關。嶺南地區人們長期生活節奏快、生活工作壓力大、長期熬夜、生活習慣不良、喜好喝茶、生食等多方面的因素綜合影響損傷人體陰陽之氣。故陰陽兩虛是根本，陽氣虛損，人體動力不足，氣機不暢，運化不及，隨之而來的是痰濕內滯、瘀血內阻等，進而損傷脾胃，使脾胃運化功能進一步失調，提示泌尿系結石患者證型以腎虛證（陰虛、陽虛）為主，兼有痰、癖等實邪。

本研究結果顯示，各中醫證型RI 腎陽虛證>RI肝腎陰虛證>RI 氣滯血瘀證>RI 濕熱下注證，充分表明隨著結石梗阻時間延長及梗阻程度加重，腎功能損害的加重，中醫證型隨之相應轉化，腎皮質逐漸變薄，腎臟各級動脈血流灌注量亦逐漸下降；4 組中醫證型之間Vs、Vd、RI 組間比較，均具有統計學差異（P＜0.05），腎內段間動脈、葉間動脈、弓形動脈Vs、Vd、RI 各血流參數的變化，充分表明隨著結石梗阻腎臟病情的加重，中醫證型亦相應轉化，腎臟各級動脈血流阻力逐漸加大，血流速度逐漸減慢，血流灌注量逐漸下降。

綜上所述，成人上尿路結石患者主要表現以陰陽兩虛為根本。隨著成人上尿路結石病情的發展，機體陽氣漸衰，且陰陽互損，最終可致陰陽俱虛，而標實證則表現為血瘀證的比例隨時間發展逐漸增加。不同中醫證型患者彩色多普勒超聲聲像中腎實質厚度、腎內段動脈（SRA）、葉間動脈（IRA）、弓形動脈（ARA）的最高流速（Vs）、舒張期最低流速（Vd）、阻力指數（RI）等參數有一定分布變化特點，為臨床上準確辨證分型提供一定的參考。如能對不同證型的患者通過彩色多普勒超聲聲像信息結合正確的臨床辨證分型，濕熱下注證采用清熱利濕，通淋排石，有學者根據結石大小、形狀、數量及中醫辨證多為濕熱夾瘀之證，應用三金通淋排石湯聯合坦索羅辛（哈樂）治療輸尿管下段結石；取得良好療效[9]；氣滯血瘀證采用行氣化瘀，通淋排石，肝腎陰虛證采用養陰滋腎，通淋排石，腎陽虛證采用溫補脾腎，利水排石取得良好效果，大部分病例可減慢腎功能損傷進展速度，減少泌尿系結石復發等并發癥有一定作用，對監測病情變化有一定參考價值。

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