糖尿病與非糖尿病血液透析患者中醫證型的臨床研究*

李娟娟，張史昭，陳紅波

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江杭州310053；2.浙江省中醫院，浙江杭州310006）

慢性腎功能衰竭發展到終末期需行腎臟替代治療，血液透析是尿毒癥患者進行腎臟替代治療的主要方式之一。糖尿病腎病是糖尿病微血管并發癥之一，隨著糖尿病患者人數的快速增長，在我國糖尿病腎病已成為引起終末期腎臟病的第二常見病因[1]。糖尿病腎病發展較快，并發癥較多，糖尿病腎病終末期患者開始透析時間應超前于非糖尿病腎病患者[2]。本文擬通過研究80 例維持性血液透析患者中醫證型分布情況及相關實驗室指標，為血液透析患者進一步的中醫治療提供理論基礎。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集浙江省中醫院血液凈化中心2012 年9 月至2014 年9 月血液透析患者80 例，按照原發病分為非糖尿病組與糖尿病組。其中，男性44 例，女性36例。平均年齡（59.58±17.32）歲，糖尿病組平均年齡（68.91±13.75）歲，非糖尿病組平均年齡（52.31±16.42）歲。非糖尿病組45 例（原發病：慢性腎炎、高血壓、多發性骨髓瘤、腎結石、多囊腎、系統性紅斑狼瘡、血管炎），糖尿病組35 例。透析通路：動靜脈內瘺62 例，頸內靜脈置管18 例（其中糖尿病組11 例）。

1.2 納入及排除標準

①所有患者均符合慢性腎功能衰竭診斷標準及血液透析指征[3]；②血液透析時間≥3 月；③排除急性腎功能衰竭；④觀察過程中出現急性嚴重并發癥；⑤依從性差、精神病患者無法配合調查者。

2 研究方法

2.1 中醫診斷及辨證標準

慢性腎功能衰竭分型標準參照中華中醫藥腎病分會制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》，本證分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，兼證分為濕濁證、濕熱證、水濕證、瘀血證、風動證[4]。只要滿足2 條主要癥狀和1 條次要癥狀即可診斷。

2.2 監測指標

80 例患者在透析3 月進行中醫辨證分型的同時行透析前、后腎功能檢查，并計算出透析充分性（Kt/V）值，監測血紅蛋白、血清白蛋白、干體重，統計透析通路。

2.3 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，所有數據均用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 中醫辨證分型

尿毒癥患者透析3 月中醫證型分布：本證：脾腎氣虛22 例（27.50%）、脾腎陽虛19 例（23.75%）、氣陰兩虛18 例（22.50%）、肝腎陰虛12 例（15.00%），陰陽兩虛9 例（11.25%）。表1 示糖尿病組以氣陰兩虛為主（40.00%），其次為脾腎氣虛（20.00%），脾腎陽虛、肝腎陰虛則相對少見。非糖尿病組以脾腎氣虛為主（33.33%），其次依次為脾腎陽虛（31.11%）、肝腎陰虛，氣陰兩虛和陰陽兩虛相對少見。尿毒癥患者透析3 月中醫證型分布2 組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。兼證：糖尿病組按頻率依次為瘀血、濕濁、濕熱、水濕和風動；非糖尿病組按頻率依次為濕濁、瘀血、濕熱、風動、水濕。2 組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組患者中醫證型分布情況 n（%）

3.2 實驗室指標

血液透析充分性（Kt/V）反映了透析效率并影響患者生活質量，一般要求大于1.30[5]。表2 示所有患者Kt/V 均大于1.30。糖尿病組血透患者血紅蛋白、血清白蛋白、Kt/V、干體重均低于非糖尿病組。血紅蛋白、血清白蛋白、Kt/V 2 組間差異有統計學意義（P＜0.05），干體重2 組間差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 2 組患者血紅蛋白、血清白蛋白、Kt/V、干體重比較

4 討論

糖尿病中醫學病名可歸屬為“消渴”。消渴之名首見于《素問·奇病論》，其病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標。中醫認為，糖尿病腎病是在消渴病氣陰虧虛的基礎上發展而來。中醫學雖無糖尿病腎病的病名，但宋代《圣濟總錄》就提出“消腎”之病名，指出：“消渴病久不愈，能為水腫癰疽之病。”并進一步解釋發病機理為：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內而成水腫。”或“土氣弱則不能制水，消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢于皮膚肌肉之間，聚為腹中脹滿而成水也。”糖尿病腎病在不同發展階段病機特點不盡相同，當發展至終末期，陰損及陽，陰陽兩虛，脾腎虧虛，無力運化水濕，水濕內蘊成濁毒。糖尿病腎病是以氣陰虧虛為發病基礎，其終末期證候分布較其他腎臟病有明顯不同。劉旭生等認為，脾腎陽虛是慢性腎功能衰竭最常見的正虛證型[6]。慢性腎功能衰竭患者進入血液透析治療后，體內過多的水、毒素、代謝產物等得以清除，臨床癥狀隨之改變。本研究表明，在進入血液透析治療后，糖尿病組本證以氣陰兩虛為主，非糖尿病組以脾腎氣虛為主，脾腎陽虛次之。兼證糖尿病組以瘀血證為主，非糖尿病組以濕濁證為主。糖尿病組血紅蛋白、血清白蛋白、Kt/V 值均低于非糖尿病組（P＜0.05）。動靜脈內瘺是血液透析的主要血液凈化通路，它是一種安全，且能長期使用的永久性血管通路。對于長期血液透析患者，動靜脈內瘺是長期血管通路的首選[7]。有研究表明，糖尿病患者較非糖尿病患者內瘺血栓發生率高，可能與其血糖水平控制差相關[8]。糖尿病腎病發展至終末期，血管條件較非糖尿病腎病腎病患者差，多數患者無法建立動靜脈內瘺，大大影響患者的生活質量。本研究透析通路統計顯示糖尿病組35 例患者頸內靜脈置管有11 例，占31.42%.

隨著血液透析技術的不斷進步，血透患者的生存期也在逐漸延長。在新的醫療模式下，人們除了關注理化指標以外，也開始對心理狀態、社會功能等方面提出了更高的要求。有研究表明，維持性血液透析患者和營養狀態和并發癥已成為影響生活質量的主要因素，影響著醫療效果的評估[9]。糖尿病腎病患者透析常見并發癥有：低血壓、高血壓、低血糖、貧血、心律失常、感染等[10]。張利等研究表明，糖尿病患者透析死亡率明顯高于其他疾病患者[11]。中藥治療可以緩解臨床癥狀、改善營養狀況、保護殘余腎功能。中醫藥通過綜合治療（調情志、護血管、防降壓、節飲食、止皮癢），提高糖尿病腎病透析患者生活質量[12]。陳雙華[13]以益氣活血、利濕化濁中藥組成的益腎解毒方用于28 例尿毒癥血液透析患者，治療組平均時間尿素氮濃度（TAC urea）、蛋白質分解率（PCR）、Kt/V 值均優于對照組，表明益腎解毒方配合血透能提高透析充分性及患者生活質量。牛彥紅等[14]認為，大黃、煅牡蠣、紫丹參、蒲公英組成的灌腸方有益腎解毒之效，配合血液透析能改善腎功能、減少透析次數并且可減少血液透析帶來的副作用。但是，大多數尿毒癥患者進入血液透析治療后，由于經濟或控制進水量等原因放棄中藥治療[15]，而單憑血液透析是無法解決血液透析帶來的并發癥和副作用。

綜上所述，糖尿病腎病患者應盡早開始透析治療，對于已經進入血液透析治療的患者，可以根據糖尿病腎病的證候特點，以固本培元、護衛陰液為根，輔以活血化瘀、利水化濕、通腑泄濁，從而提高患者生活質量。

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