自然周期與促排卵周期宮腔內人工授精助孕臨床結局分析

尹敏娜，劉春林，劉俊，梁佩玲，周恒曦，孫玲

（廣州市婦女兒童醫療中心生殖醫學中心，廣州 510623）

宮腔內人工授精（IUI）是將經過處理的精液用人工授精管注入女性子宮腔內而使其獲得妊娠的一種助孕方法。根據是否使用促排卵藥物分為自然周期和促排卵周期。促排卵治療是否可以提高IUI臨床妊娠率目前結論不一［1-2］。在IUI治療中，很大部分為多囊卵巢綜合征患者，其不孕原因多為排卵障礙，促排卵治療后可獲得較高的臨床妊娠率［3］。既往的研究在評價促排卵IUI治療有效性時可能出現研究對象的選擇偏倚，而無排卵障礙患者行IUI治療時，是否應該行促排卵治療目前尚無定論。本文回顧性分析600 個無排卵障礙患者的IUI臨床資料，比較無排卵障礙的不孕癥患者采用自然周期與促排卵周期的IUI臨床結局，評價促排卵IUI治療的有效性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2012年1月至2014年4月在本中心行IUI治療的600 個周期。其中自然周期355例，促排卵周期245例。

納入標準：（1）不孕原因包括輕度少弱精子癥、精液液化異常、非嚴重畸形精子癥、性交障礙、宮頸因素、免疫性不育、不明原因不育；（2）月經周期規則（28～30d），基礎卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）水平均正常；（3）既往B 超監測提示卵泡發育并排卵；（4）子宮輸卵管碘油造影或腹腔鏡檢查證實至少有一側輸卵管通暢。

排除標準：（1）多囊卵巢綜合征：診斷標準采用2003年鹿特丹標準，以下3 項中存在2 項：稀發排卵或無排卵；高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現（如多毛、痤瘡等）；超聲檢查在月經周期或黃體酮撤退后出血的3～5d進行，顯示雙側卵巢均有≥12個且直徑2～9mm 的小卵泡，即卵巢多囊樣改變。排除導致高雄激素血癥的其它原因；（2）高泌乳素血癥；（3）子宮內膜異位癥（B 超提示單側或者雙側卵巢巧克力囊腫或者腹腔鏡診斷子宮內膜異位癥）。

二、治療方法回顧

1.治療方案的選擇：（1）自然周期：無排卵障礙患者第1周期IUI常規行自然周期治療。（2）促排卵周期：自然周期IUI治療1～2周期未妊娠，行促排卵周期IUI；既往門診行自然周期監測排卵指導同房3～6個周期未孕，患者知情同意后選擇直接促排卵IUI治療。

2.促排卵和卵泡監測：（1）自然周期：在月經第8～12天超聲監測排卵，主導卵泡直徑≥14mm 時開始測定尿LH，出現尿LH 峰24h行IUI；（2）促排卵周期：在月經周期第2～5天予促排卵治療，采用用氯米芬（CC，高特制藥，塞浦路斯）、來曲唑（LE，江蘇恒瑞醫藥）、人絕經期尿促性腺激素（HMG，珠海麗珠制藥）促排卵，以上藥物單獨使用或者聯合使用。優勢卵泡≤3個者繼續治療，＞3個者則取消周期。通過陰道超聲監測排卵及子宮內膜情況，優勢卵泡直徑≥18 mm，子宮內膜厚度≥8mm，則使用人絨毛膜促性腺激素（HCG，珠海麗珠制藥）10 000U 誘導排卵，34～36h后行IUI治療。術后第1天行陰道B 超觀察卵泡是否已排，如卵泡未排則行第2次IUI治療。

3.精液收集和處理：男方禁欲3～7d，手淫取精置室溫下液化，以SpermGrad（Vitrolife，瑞典）為分離試劑采用非連續密度梯度離心法分離精子，最終分離的精子團重新懸浮于0.5 ml GIVF 培養液（Vitrolife，瑞典）中。

4.IUI方法：患者排空膀胱后取截石位，直視下將0.5ml處理后精液用1ml注射器連接的無損傷性人工授精管（Cook，美國）通過宮頸管緩緩注入宮腔。患者術后臥床休息30min。

5.黃體支持：所有患者均接受黃體支持。排卵后當日開始每天口服達芙通（蘇威制藥，荷蘭）20mg／d或者肌注黃體酮（廣州白云山明興制藥）40mg／d，共14d，確定生化妊娠后繼續維持原黃體支持方案至孕10周。

6.妊娠診斷：IUI后14d抽血作HCG 測定，陽性定為生化妊娠；IUI后5周陰道B 超發現宮內孕囊和原始心管搏動，確診為臨床妊娠。

三、分析指標

患者年齡、不孕年限、原發不孕及繼發不孕的所占比例（IUI周期中原發或者繼發不孕例數／IUI周期數）；基礎FSH、LH 水平；臨床妊娠率（臨床妊娠例數／IUI周期例數）、流產率（流產例數／臨床妊娠例數）、異位妊娠率（異位妊娠例數／臨床妊娠例數）、雙胎妊娠率（雙胎妊娠例數／臨床妊娠例數）、OHSS發生率（OHSS 發生例數／IUI周期例數）及活產率（分娩胎兒數／IUI周期數）。

另按年齡分層，分析年齡≤35歲與＞35歲兩組患者自然周期與促排卵周期IUI的臨床妊娠率、流產率的差異。

四、統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計分析。兩樣本均數采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、自然周期與促排卵周期患者臨床特征比較

自然周期355例，促排卵周期245例。兩組患者年齡、不孕年限、原發不孕及繼發不孕所占比例、基礎FSH、基礎LH 水平等均無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

二、自然周期與促排卵周期IUI臨床結局比較

自然周期與促排卵周期的臨床妊娠率分別為8.45%、14.69%，促排卵周期顯著高于自然周期（P＜0.05）；促排卵周期的流產率（27.78%）高于自然周 期（10.00%），但 差 異 無 統 計 學 意 義（P ＞0.05）；促排卵周期異位妊娠率為2.78%，雙胎妊娠率為5.56%，而自然周期異位妊娠和雙胎妊娠均為0，故未納入統計分析（表2）。

兩組患者均無3胎及以上妊娠病例。兩組患者均無OHSS病例發生。

自然周期共分娩胎兒27 例，均為單胎，活產率為7.60%；促排卵周期共分娩胎兒27 例（含2例雙胎），活產率為11.02%。促排卵周期活產率略高于自然周期組，但無統計學差異（P＜0.05）。兩組患者分娩胎兒均為正常新生兒，無出生缺陷病例。

表1 自然周期與促排卵周期患者臨床特征比較（±s）

表1 自然周期與促排卵周期患者臨床特征比較（±s）

組 別 周期數 年齡（歲）不孕年限（年）原發不孕（%）繼發不孕（%）基礎FSH（U／L）基礎LH（U／L）自然周期 355 32.22±3.58 3.55±2.38 70.14（249／355） 29.86（106／355）5.50±1.19 2.98±0.94促排卵周期 245 31.87±3.80 3.77±2.18 61.22（150／245） 38.78（95／245）5.46±1.09 3.00±0.99

表2 自然周期和促排卵周期IUI臨床結局比較（%）

三、促排卵周期IUI中不同排卵個數的臨床結局

促排卵周期中排卵數目為1個組，臨床妊娠率為12.88%；排卵數目為2 個組，臨床妊娠率為16.13%；排卵數目為3 個組，臨床妊娠率為20.00%。隨著排卵數目的增加，臨床妊娠率呈現增高趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

排卵2個組與自然周期IUI比較，臨床妊娠率顯著增高（16.13%vs.8.54%），差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各組間臨床妊娠率無統計學差異（P＞0.05）。

排卵數目為1個組，發生1例異位妊娠，其余各組未發生異位妊娠，故未納入統計。

四、按患者不同年齡分組自然周期和促排卵周期IUI臨床結局比較

年齡≤35歲患者：自然周期和促排卵周期IUI臨床妊娠率分別為9.09%、15.94%，促排卵周期顯著高于自然周期患者（P＜0.05）；促排卵周期流產率（27.27%）高于自然周期（11.53%），但差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

年齡＞35歲患者：自然周期和促排卵周期臨床妊娠率分別為5.79%、7.89%，差異無統計學意義（P＞0.05）；促排卵周期流產1例，自然周期流產率為0，未納入統計分析（表5）。

表3 促排卵周期IUI中不同排卵數目的臨床結局（%）

表4 年齡≤35歲患者自然周期和促排卵周期IUI臨床結局（%）

表5 年齡＞35歲患者自然周期和促排卵周期IUI臨床結局（%）

討 論

一、自然周期與促排卵周期IUI臨床妊娠率分析

隨著IUI技術在輔助生殖領域的廣泛應用，隨之而來的自然周期與促排卵周期IUI臨床妊娠率、安全性等方面的比較越來越多。對于排卵障礙患者，促排卵IUI治療能顯著提高臨床妊娠率已經得到證實［3］。無排卵障礙患者是否應該行促排卵治療，目前尚無定論。有研究者認為，無排卵障礙患者自然周期和促排卵周期IUI臨床妊娠率相似［4-5］。持這一觀點的學者認為，目前采用的促排卵方案，能夠控制優勢卵泡數目，故促排卵周期臨床妊娠率與自然周期無顯著性差異［4］。本研究發現無排卵障礙患者促排卵周期IUI臨床妊娠率顯著高于自然周期，且兩組患者年齡、不孕年限、原發不孕及繼發不孕所占比例、基礎FSH、LH 均無顯著性差異。Groneveld等［6］研究也得出了相同的結論。

目前，促排卵治療改善妊娠率的機制仍不明確。有學者認為促排卵治療增加卵泡數量，排卵數目增加，增加了精卵結合機會，從而提高臨床妊娠率［7］。Merviel等［8］對1 038個促排卵IUI周期研究發現，≥16mm 卵泡2 個且HCG 日E2＞1 835pmol／L是獲得妊娠的有利因素，但其與多胎妊娠發生有關。國內有研究者發現，排卵正常的患者進行促排卵IUI治療，增加排卵數目可顯著提高妊娠率，但是對排卵1個的患者，其妊娠率與自然周期相似［9］。本研究也發現排卵數目為2個者，臨床妊娠率顯著高于自然周期組，與上述結論一致；而排卵3個者臨床妊娠率高于其他各組，但無統計學意義，可能與樣本量較小有關。因此，促排卵IUI治療中排卵的個數與臨床妊娠率的關系需要擴大樣本量進一步研究證實。

2006年美國生殖醫學會建議對不明原因不孕患者首選促排卵聯合IUI治療［10］，認為促排卵周期較自然周期能顯著提高IUI臨床妊娠率。Verhulst等［11］薈萃分析研究同樣支持這一觀點，其認為促排卵周期IUI臨床妊娠率較自然周期高與以下因素有關：一是促排卵治療增加了成熟卵泡數目，增加精卵結合機會；二是采用HCG 觸發排卵，能準確掌握排卵時機進行IUI治療，增加了妊娠機會；三是促排卵治療可能糾正了卵泡成熟及受精過程中的其他不利因素，改善了子宮內膜質量，導致妊娠率的增加。本研究中促排卵周期IUI患者均采用HCG 進行觸發排卵，在36h左右行IUI治療，獲得了較高臨床妊娠率。因此，推測促排卵周期臨床妊娠率的增加可能是使用HCG 觸發排卵，從而掌握排卵時機，使得IUI的時間更接近排卵，從而提高臨床妊娠率。

促排卵治療導致的卵巢過度刺激綜合征（OHSS）及多胎妊娠仍然是臨床醫生關注的重點。多數的研究者認為目前的促排卵周期與自然周期比較并不增加OHSS的發生率，僅多胎妊娠率有所增加［1，4］。本研究中促排卵周期無OHSS 病例發生，且雙胎妊娠發生率僅為5.56%，因此提示，對于無排卵障礙患者行促排卵IUI治療，并不增加OHSS發生率。兩組患者活產率雖無統計學差異，但促排卵周期略高于自然周期組，可能與其有2例雙胎妊娠有關。兩組患者分娩的新生兒中均無出生缺陷發生。因此促排卵IUI能獲得較好臨床妊娠率、活產率，且并不增加出生缺陷的發生風險。

二、自然周期與促排卵周期IUI流產率分析

促排卵治療是否會導致流產率的增加，目前觀點不一。Papageorgiou等［12］研究顯示，促排卵周期與自然周期IUI流產率無統計學差異。國內有研究者認為在無排卵障礙IUI患者中，自然周期與促排卵周期流產率無顯著性差異（4.42%vs 7.60%）［1］，從不孕的原因來分析，不明原因不孕患者促排卵周期IUI流產率顯著高于自然周期，而其他原因不孕患者自然周期與促排卵周期流產率無顯著性差異。李冬蘭等［13］通過對1 100例供精人工授精病例分析發現，促排卵周期流產率顯著高于自然周期組。Steures等［14］研究發現不明原因不孕患者的促排卵周期流產率顯著高于自然周期。上述兩項研究［13-14］在排除了男方因素導致的流產后，仍然提示促排卵周期流產率高于自然周期。

本研究發現無排卵障礙患者促排卵周期流產率高于自然周期，在年齡≤35歲組的患者中，也出現類似情況，雖然無統計學差異，但促排卵導致的高流產率仍然值得關注。有研究者認為促排卵導致的高流產率可能與以下4個方面有關［1］：（1）排卵障礙等內分泌因素；（2）外源性藥物刺激對卵母細胞發育的潛在影響；（3）染色體的異常；（4）黃體支持時間太短。本研究排除了排卵障礙患者，且對所有患者在術后均進行了黃體支持，且在妊娠后繼續維持黃體支持。因此，推測染色體異常可能是IUI妊娠后自然流產的原因之一。有研究發現IUI妊娠后自然流產胚胎染色體異常發生率達85.7%［15］，認為是促排卵藥物導致了不同于自然周期中生理狀態下的卵泡生長發育，可能出現卵母細胞的異常，是引起促排卵周期流產率高的原因。也有研究者認為是HCG 誘導排卵時機選擇問題［13］，卵泡未發育成熟時使用HCG 誘導排卵，可致卵細胞提前進入減數分裂，卵泡發育過熟時使用HCG 誘導排卵則導致卵泡黃素化，均會影響胚胎發育潛能或導致胚胎染色體異常使胚胎停育流產。因此，促排卵治療導致流產率增高的機制仍需要進一步的研究證實。

三、自然周期與促排卵周期對不同年齡階段IUI患者臨床妊娠率的影響

國外研究者發現隨著患者年齡增加，IUI臨床妊娠率隨之下降［16］。國內同濟醫院生殖醫學中心的統計結果也顯示了IUI的臨床妊娠率隨年齡下降的趨勢，36～40歲年齡段的患者妊娠率開始緩慢下降，40歲以后明顯降低［17］。付志紅等［18］研究發現，年齡＞37歲促排周期與自然周期臨床妊娠率無顯著差異，因此，認為年齡＞37歲患者行IUI治療時，應謹慎采用促排卵治療。有研究者對促排卵周期IUI進行多因素分析認為，促排卵IUI治療對于年齡較輕、不孕持續時間短的患者能獲得較高的臨床妊娠率［19］。本研究發現，年齡≤35歲組患者中，促排卵周期較自然周期能獲得較好的臨床妊娠率，與上述研究結果相似；而在＞35歲患者中，自然周期與促排周期臨床妊娠率無顯著差異。分析其原因可能是隨著女性年齡的增大，卵母細胞的質量下降，異常卵母細胞增多，黃體功能下降以及子宮內膜的容受性降低等。盡管進行促排卵治療，但是由于卵巢功能的不可逆轉性，仍無法獲得優質卵母細胞及改善子宮內膜容受性，導致臨床妊娠率降低。因此，對于年齡＞35歲患者行IUI治療時應謹慎采用促排卵治療。

綜上所述，促排卵治療能有效提高無排卵障礙患者IUI臨床妊娠率。臨床醫生在追求高臨床妊娠率的同時應考慮促排卵治療的安全性，采用溫和的促排卵方案，控制優勢卵泡數目以減少OHSS及多胎妊娠的發生，當有3～4個大卵泡發育時，建議放棄本周期，應通過進一步研究降低促排卵周期的流產率。對于年齡較大患者行IUI治療時不應盲目采用促排卵方案。

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