機械刺激內(nèi)膜應用于胚胎移植失敗患者對妊娠結局影響的Meta分析

項燕，明蕾，李春燕，龔夢

（武漢大學人民醫(yī)院生殖中心，武漢 430060）

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術的不斷提高，給許多不孕不育家庭帶來了希望。胚胎在著床時經(jīng)歷了定位、粘附、侵入等一系列復雜的步驟。妊娠成功兩大關鍵因素即是子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量。為了提高輔助生殖的成功率研究者提出了許多提高胚胎質(zhì)量的辦法，如嘗試不同的刺激方案、優(yōu)化培養(yǎng)液、改善培養(yǎng)室環(huán)境等，而改善子宮內(nèi)膜容受性的研究相對較少。最早在動物試驗中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷可以提高著床率，并提高妊娠率［1］，而后在臨床試驗中也獲得類似的結果［2-4］。然而近年來有學者提出有爭議的看法，Karimzade 等［5］認為在首次IVF患者中行內(nèi)膜機械性刺激不能提高妊娠結局反而降低了著床率、臨床妊娠率。Yeung等［6］在體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF／ICSI）所有患者行子宮內(nèi)膜機械性刺激，對照組未行內(nèi)膜刺激，研究結果表明無選擇性的行內(nèi)膜機械性刺激并不能提高著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率。該作者對這部分IVF／ICSI患者按IVF失敗次數(shù)進行分類，發(fā)現(xiàn)首次IVF移植的患者行內(nèi)膜機械損傷刺激并不能提高妊娠結局，而在有IVF失敗史的患者中行內(nèi)膜損傷刺激反而降低了繼續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率。至今對于機械損傷刺激子宮內(nèi)膜是否有助于改善妊娠結局以及內(nèi)膜機械刺激是否適合所有IVF患者均存在爭議，所以有必要對此進行薈萃分析以指導臨床治療。

資料與方法

一、納入與排除標準

1.納入標準：（1）所有比較子宮內(nèi)膜機械損傷刺激與未刺激的IVF失敗史患者臨床試驗，不論是否采用盲法，語種限于中文、英文；（2）常規(guī)控制性超排卵（COH）后行IVF／ICSI鮮胚或凍胚移植未孕次數(shù)≥1次；（3）年齡18～41歲；（4）身體無重大疾病。

2.排除標準：（1）原始文獻不能提供原始數(shù)據(jù)進行比較分析者；（2）前次促排反應差［7］：①使用常規(guī)卵巢刺激方案，人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射當日陰道超聲下成熟卵泡數(shù)（直徑≥16mm）＜3～5個或采卵日獲得成熟卵數(shù)（處于第2次減數(shù)分裂中期的卵細胞）＜3～5個，伴排卵前血雌激素峰值＜1 101～1 835pmol／L。②每日平均卵泡刺激素（FSH）用量＞300U 或標準劑量的FSH 使用時程≥12d。③有標準的卵巢刺激方案失敗史或卵巢刺激周期取消史；（3）患有子宮畸形，輸卵管積水，子宮內(nèi)膜性疾病如子宮內(nèi)膜癌、子宮腺肌癥、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜結核等。

二、實驗篩選

釆用中文關鍵詞：體外受精-胚胎移植、移植失敗、內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜搔刮、隨機對照試驗；英文關鍵詞：in vitro fertilization-embryo transfer、fail transfer、endometrial injury、endometrial scratch、randomized controlled trial。輸入關鍵詞，采用計算機檢索中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫（CMCC）、中國醫(yī)學學術會議論文數(shù)據(jù)庫（CMAC）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫以及Cochrane Library、PUBMED、ProQuest Medical Library、Medline 等外文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫。并手工檢索《中華婦產(chǎn)科雜志》《中國實用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志》《實用婦產(chǎn)科雜志》等相關雜志。檢索起止時間為2000年元月至2015年2月，查找比較子宮內(nèi)膜機械損傷刺激在IVF-ET 治療失敗患者中應用的臨床試驗。由2名評價員獨立選擇研究，若意見不一致則由雙方討論解決或交由第三方判斷，資料缺乏的盡量與作者聯(lián)系予以補充。

三、方法學質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook 質(zhì)量評價標準對6篇入選的文獻進行質(zhì)量評價并分級，主要評價標準為：（1）是否隨機；（2）是否采用分配隱匿；（3）是否采用盲法；（4）失訪及退出；（5）基線是否相似；（6）是否是意向性分析（ITT）。按滿足的質(zhì)量評價標準，評分為A 級、B級、C級。

四、統(tǒng)計學處理

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2 統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）作為分析效應量，并計算其95% 可信區(qū)間（95%CI）（檢驗水平α＝0.05），即P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。采用χ2檢驗各研究間的異質(zhì)性，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P≤0.05，I2＞50%），則采用隨機效應模型。當納入研究足夠數(shù)量時，分析漏斗圖對稱性觀察是否存在發(fā)表偏倚。

結 果

一、檢索結果及納入研究基本特征

初檢獲得764篇相關文獻，剔除重復發(fā)表和交叉的文獻、明顯不符合納入標準的文獻，最終獲得符合納入標準的中文文獻0篇，英文文獻6篇［2-4，8-10］。6篇文獻共計946例IVF失敗后再次行助孕治療的患者，其中451例接受過內(nèi)膜機械損傷刺激治療（試驗組），495 例未接受過機械損傷刺激治療（對照組）。6篇納入文獻基本特征及內(nèi)膜機械損傷刺激情況如表1、表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 內(nèi)膜損傷刺激情況

表3 納入研究的Cochrane質(zhì)量評價

二、Meta分析的結果

1.試驗組與對照組臨床妊娠率比較：6 個研究［2-4，8-10］報道了臨床妊娠率，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.009，I2＝67%），故采用隨機效應模型合并效應量，異質(zhì)性主要來源可能是內(nèi)膜機械刺激的時間、頻率、部位、力度不同。Meta分析結果顯示，試驗組與對照組差異有統(tǒng)計學意義［RR＝1.74，95%CI（1.16-2.60），P＝0.007］（圖1）。偏倚分析漏斗圖顯示不對稱，可能與納入樣本少，且存在發(fā)表偏倚有關（圖2）。

圖1 試驗組與對照組臨床妊娠率森林圖比較

圖2 試驗組與對照組臨床妊娠率漏斗圖分析

2.試驗組與對照組活產(chǎn)率比較：5個研究［2，4，8-10］報道了活產(chǎn)率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.06，I2＝56%），故采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示，試驗組與對照組差異有統(tǒng)計學意義［RR＝1.44，95%CI（1.19-1.75），P＝0.0002］（圖3）。偏倚分析漏斗圖不對稱，可能與納入文章質(zhì)量較差有關（圖4）。

3.試驗組與對照組流產(chǎn)率比較：5 個研究［2，4，8-10］報道了流產(chǎn)率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.49，I2＝0%），故采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示，試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學 意 義［RR ＝0.82，95%CI（0.47-1.42），P ＝0.47］（圖5）。偏倚分析漏斗圖基本對稱，偏倚的可能性較小（圖6）。

圖3 試驗組與對照組活產(chǎn)率森林圖比較

4.敏感性統(tǒng)計：將納入的文獻逐個去除后再行Meta分析，并與未排除前對比，探討合并效應量的影響程度及結果穩(wěn)健性。若將納入的文獻逐個去除后Meta分析結果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結果較為穩(wěn)健可信；若排除后Meta分析結果差別較大，說明敏感性較高，結果的穩(wěn)健性較低，提示存在與干預措施效果相關的、重要的潛在偏倚因素，需進一步明確偏倚因素的來源。本研究中分別重新運用固定或隨機效應模型計算合并效應量，所得分析結果無明顯改變，表明敏感性低，研究結果較為穩(wěn)健可信。

圖4 實驗組與對照組活產(chǎn)率漏斗圖分析

討 論

圖5 試驗組與對照組流產(chǎn)率森林圖比較

圖6 試驗組與對照組流產(chǎn)率漏斗圖分析

子宮內(nèi)膜容受性在胚胎著床及胚胎后續(xù)發(fā)育過程中起著關鍵的作用，COH 過程將對胚胎著床產(chǎn)生不利的影響，黃體早期升高的孕激素，子宮內(nèi)膜提前 進入分泌期，移植窗的提前導致胚胎與內(nèi)膜發(fā)育不一致，都會影響最終的妊娠結局［11］。不良的內(nèi)膜形態(tài)可能存在功能或組織學異常，均可影響胚胎種植。胚胎移植失敗患者，尤其是反復IVF 失敗的患者可能存在這種內(nèi)膜微缺陷。機械損傷刺激子宮內(nèi)膜，可以人為清除部分不規(guī)則的子宮內(nèi)膜或局部病變的內(nèi)膜，促進子宮內(nèi)膜螺旋動脈生成和子宮內(nèi)膜血管生成從而提高內(nèi)膜容受性，有助于胚胎著床。同時局部的損傷刺激可以加速內(nèi)膜蛻膜化，使內(nèi)膜與胚胎發(fā)育保持一致，進而改善妊娠結局［12］。子宮內(nèi)膜局部的損傷刺激導致一些與著床相關的生長因子、細胞因子的分泌如白細胞介素11、肝素結合型表皮生長因子樣生長因子、腫瘤壞死因子等［13-14］，激活了子宮內(nèi)膜的修復功能，從而改善了妊娠結局。有學者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜的機械刺激可以調(diào)控一些基因表達，如尿路斑塊蛋白（UP1b）、粘蛋白跨膜蛋白（MUC1）等［15］，而這些基因都參與調(diào)控胚胎的著床。馮云等［16］研究結果顯示，子宮內(nèi)膜搔刮刺激后63.64%轉(zhuǎn)為A 型內(nèi)膜，并且與內(nèi)膜形態(tài)好且未搔刮組具有相似的臨床妊娠率（51.35%），認為助孕周期前行內(nèi)膜搔刮有利于改善內(nèi)膜形態(tài)并獲得良好妊娠結局。本研究結果也顯示，子宮內(nèi)膜機械刺激組與未刺激組臨床妊娠率及活產(chǎn)率有顯著性差異，內(nèi)膜機械刺激組臨床妊娠率及活產(chǎn)率高于未刺激組［臨床妊娠率：RR＝1.74，95%CI（1.16-2.60），P＝0.007；活 產(chǎn) 率：RR ＝1.44，95%CI（1.19-1.75），P＝0.0002］。李蓉等［17］在胚胎移植前1～2周機械刺激子宮內(nèi)膜，結果顯示可以顯著提高胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率。本研究結果與其一致。Kara等［18］回顧性分析展示，對有IVF失敗史患者子宮內(nèi)膜行機械刺激可以提高著床率及妊娠率。本研究結果與其也一致。然而，Baum 等［8］研究結果顯示，內(nèi)膜機械刺激不僅沒有提高反復著床失敗患者的妊娠結局反而降低了著床率、臨床妊娠率。究其原因可能因納入的患者年齡較大及IVF失敗次數(shù)較多，導致低妊娠率，并推測機械刺激內(nèi)膜治療可能更適合年輕的、卵巢反應好的不孕患者。內(nèi)膜機械刺激是否會增加流產(chǎn)率中文文獻介紹尚較少。Nastri等［19］研究顯示，內(nèi)膜搔刮與未搔刮組間流產(chǎn)率差異無顯著性。提示內(nèi)膜搔刮并不增加流產(chǎn)率，本研究結果也顯示內(nèi)膜機械刺激并不增加流產(chǎn)率［RR＝0.82，95%CI（0.47-1.42），P＝0.47］，可能因為行內(nèi)膜機械刺激時一般操作者動作較輕柔，操作時間短，對內(nèi)膜只是輕微的創(chuàng)傷并沒有傷及基底層，故不會增加流產(chǎn)率。2012年關于內(nèi)膜損傷刺激是否可以提高IVF 妊娠結局的Meta分析有3 篇英文文獻［20-22］，但存在納入標準不一、樣本數(shù)少、納入了多篇非隨機對照，仍感缺憾。本研究補充了上述Meta分析的不足，并納入了2015 年最新的隨機對照研究，但因無著床率相關可利用數(shù)據(jù)，故不能對其進行Meta分析。本研究仍存在納入樣本數(shù)較少的問題，且各文獻中內(nèi)膜刺激時間、頻率、部位、力度等不一致都可能影響最終的Meta分析結果。

本研究顯示，內(nèi)膜機械刺激可以改善有IVF失敗史患者的妊娠結局，并不增加流產(chǎn)率，為臨床上人為調(diào)控子宮內(nèi)膜容受性提供了理論依據(jù)。但內(nèi)膜機械刺激的時間、頻率、部位、力度等尚無統(tǒng)一的意見，內(nèi)膜刺激是否適合所有IVF患者也需要謹慎探索。

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