別忽視傷病險(xiǎn)理賠中的醫(yī)院等級(jí)因素

文/段偉平

理賠成了一條難走的“取經(jīng)路”。其實(shí)，這里邊除了個(gè)別保險(xiǎn)代理人的因素外，投保人是否也應(yīng)該從自身找找原因呢？

時(shí)下，保險(xiǎn)已經(jīng)成為人們生活的一部分，可以說，對(duì)于保險(xiǎn)人們已經(jīng)從陌生到熟悉，從一味抵觸到慢慢接受，不再像過去那樣 “談險(xiǎn)色變”。在平時(shí)人們談起保險(xiǎn)來，也能說上個(gè)一二三四。但是到了真遇到險(xiǎn)事需要理賠的時(shí)候，卻又不是那么順風(fēng)順?biāo)锹闊┒喽唷Ｒ驗(yàn)槔碣r而鬧糾紛的事件也不時(shí)見諸于媒體，保險(xiǎn)公司提出的理由要么是不合規(guī)定，要么是什么地方違反了條規(guī)。總之，理賠成了一條難走的 “取經(jīng)路”。其實(shí)，這里面除了個(gè)別保險(xiǎn)代理人的因素外，投保人是否也應(yīng)該從自身找找原因呢？如果是因?yàn)橥侗Ｈ俗陨淼脑颍雎粤艘恍┍仨殰?zhǔn)備的事項(xiàng)，最后導(dǎo)致不能理賠，那就實(shí)在太冤枉了。下面這則案例，相信會(huì)對(duì)你謹(jǐn)慎投保順利理賠有所幫助。

[案例回放]

李曉虹10歲的兒子發(fā)生意外，左腳骨折，李曉虹夫妻倆急忙把兒子送往某市二級(jí)甲等醫(yī)院，在經(jīng)過及時(shí)手術(shù)治療后，兒子的骨折得到了醫(yī)治，沒有留下不良的后遺癥。可這個(gè)醫(yī)院治療人員比較多，在住院3天后，醫(yī)生建議孩子轉(zhuǎn)到了這家醫(yī)院聯(lián)合設(shè)置的一所地區(qū)性醫(yī)院就醫(yī)。

李曉虹想：這家醫(yī)院要治療的病人這么多，如果在這里繼續(xù)治療，可能也得不到醫(yī)生全心的治療，在傷情穩(wěn)定的情況下，轉(zhuǎn)入這家醫(yī)院的下屬醫(yī)院也算穩(wěn)妥。于是，按醫(yī)生的建議，孩子轉(zhuǎn)到了地區(qū)性醫(yī)院。

經(jīng)過一個(gè)多星期的治療，孩子的傷好了，醫(yī)療費(fèi)共花去3000多元，這時(shí)李曉虹想起為兒子買了醫(yī)療險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)，就去保險(xiǎn)公司索賠。可李曉虹萬萬沒想到，保險(xiǎn)公司告之她只能理賠二級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用，而在那家下屬地區(qū)醫(yī)院的費(fèi)用卻不能理賠。

李曉虹聽到這個(gè)消息，傻眼了。當(dāng)時(shí)自己是送孩子到二級(jí)醫(yī)院的，可是由于醫(yī)院人滿為患才轉(zhuǎn)向地區(qū)醫(yī)院，患者在無奈的情況下，卻要自己蒙受醫(yī)療費(fèi)用損失，李曉虹心里實(shí)在不服氣，但保險(xiǎn)公司拿出保險(xiǎn)合同規(guī)定理賠的醫(yī)院要求：二級(jí)以上的醫(yī)院級(jí)別。李曉虹面對(duì)合同也無話可說，自己的苦水自己咽，后悔自己當(dāng)初沒把合同的細(xì)節(jié)看清楚。

[原因剖析]

時(shí)下各大城市的一些大醫(yī)院往往人滿為患，無法滿足病員的需求，大醫(yī)院便與地段醫(yī)院嘗試合辦的模式。尤其是聯(lián)合病房，一些大的醫(yī)院在病房供不應(yīng)求時(shí)，往往會(huì)與地區(qū)醫(yī)院合辦聯(lián)合病房，但是聯(lián)合病房定性還不明確，尚未納入社保醫(yī)療、住院基金以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷的范疇，所以目前聯(lián)合病房還不屬于承保范圍內(nèi)的醫(yī)院，投保人在治療時(shí)要加以注意，分清醫(yī)院的級(jí)別，不要以為與大醫(yī)院聯(lián)合的地段醫(yī)院同樣是享受一樣的醫(yī)院級(jí)別。

[專家建議]

因此，投保人在投保時(shí)就應(yīng)主動(dòng)了解清楚哪些醫(yī)院才能獲得理賠，以避免出險(xiǎn)后不必要的麻煩。

要認(rèn)清醫(yī)院的級(jí)別。醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級(jí)：一級(jí)醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級(jí)醫(yī)院：是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院：是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)區(qū)域性以上的醫(yī)院。各級(jí)醫(yī)院經(jīng)過評(píng)審，按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)確定為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等，共三級(jí)十等。

因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同中規(guī)定的醫(yī)院，一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術(shù)設(shè)備的，經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)或二級(jí)以上綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院，但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復(fù)病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng) （鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。

不可否認(rèn)，在生活中不可預(yù)料的事情太多，假如李曉虹的兒子的情況萬分危急，不能趕往遠(yuǎn)處的二級(jí)以上醫(yī)院，為了生命和安危，只好送往最近的地段醫(yī)院治療搶救。等到日后理賠，若理賠級(jí)別不夠保險(xiǎn)公司的規(guī)定，就得不到理賠。但是在情況緊急的情況下，家長心急如焚，也不會(huì)去理會(huì)那家醫(yī)院是三級(jí)還是一級(jí)。

目前國外的醫(yī)院理賠制度已經(jīng)比較完善。國外只要是具有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生診斷治療的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司都予以理賠，不存在聯(lián)合病房的醫(yī)療發(fā)票不能報(bào)銷的問題。但由于我國醫(yī)師考核體系還不完善，目前推行這樣的制度還為時(shí)尚早。據(jù)了解，保險(xiǎn)公司之所以規(guī)定醫(yī)院的級(jí)別，是因?yàn)椴患酉拗疲筒荒芸刂漆t(yī)療救治費(fèi)用，而一定級(jí)別的醫(yī)院具有相應(yīng)的信譽(yù)保證，能減少道德風(fēng)險(xiǎn)。但目前也有一些保險(xiǎn)公司在意外險(xiǎn)這樣的險(xiǎn)種中，明確提出理賠不需要考慮醫(yī)院級(jí)別，體現(xiàn)“人性化”的理賠制度。

當(dāng)然，有時(shí)住院即使治療的是二級(jí)醫(yī)院，你在理賠上也會(huì)遇到困難。提醒投保者：投了醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，客戶在出險(xiǎn)時(shí)就要注意治療的醫(yī)院是否符合保險(xiǎn)合同規(guī)定的條件。因?yàn)椋行┍ｋU(xiǎn)公司在合同中注明了具體的理賠醫(yī)院，客戶出險(xiǎn)時(shí)只有選擇了保險(xiǎn)公司規(guī)定的醫(yī)院治療才可以順利得到理賠。因此，目前不少理賠糾紛都是因?yàn)槲吹奖ｋU(xiǎn)公司的指定醫(yī)院去治療而引起的。一般保險(xiǎn)公司都要求客戶到指定的醫(yī)院就醫(yī)，以便理賠。

有些保險(xiǎn)公司沒有寫明醫(yī)院的級(jí)別要求，而是在全國范圍內(nèi)指定可以理賠的醫(yī)院，客戶可以通過客戶服務(wù)電話來了解情況，避免因?yàn)獒t(yī)院不符合規(guī)定而得不到理賠。遇到特殊情況，采取就近原則，比如發(fā)生外傷、有生命危險(xiǎn)等，無法去符合條件的醫(yī)院時(shí)，一定要讓醫(yī)院方出具相關(guān)證明，可先在就近醫(yī)院，與保險(xiǎn)公司聯(lián)系后，并在情況緩解時(shí)盡快轉(zhuǎn)到符合條件的醫(yī)院。