基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與財(cái)政投入現(xiàn)狀分析

文/李萍

隨著新一輪醫(yī)改的全面推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為密切關(guān)系群眾基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)被推到了改革的最前沿，既面臨全新的發(fā)展環(huán)境和機(jī)遇，同時(shí)也必須承受前所未有的困難和挑戰(zhàn)。本文通過(guò)對(duì)我區(qū)醫(yī)改以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與財(cái)政投入情況的簡(jiǎn)要分析，在“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”等方面談一些粗淺的認(rèn)識(shí)。

一、基層醫(yī)改與財(cái)政投入現(xiàn)狀和取得的成效

根據(jù)國(guó)家醫(yī)改精神，我區(qū)至2010年9月底，將全區(qū)28家衛(wèi)生院整合為20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)了每個(gè)建制鎮(zhèn)街有一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的目標(biāo)。在“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的前提下，我區(qū)通過(guò)轉(zhuǎn)變體制機(jī)制，不斷加大財(cái)政投入，完善相關(guān)政策，優(yōu)化調(diào)整布局，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在改革中不斷發(fā)展，較好地發(fā)揮了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的成效初步顯現(xiàn)。

(一)建立健全收支兩條線(xiàn)的預(yù)算管理體制

按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的要求，從2014年起,我區(qū)實(shí)施新的預(yù)算管理新模式，進(jìn)一步理順了鎮(zhèn)街與區(qū)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的管理職責(zé)。一是預(yù)算管理權(quán)限下放。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“收支兩條線(xiàn)”的預(yù)算管理權(quán)限下放至鎮(zhèn)街管理，由鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)籌核定中心年度收支預(yù)算。二是區(qū)財(cái)政對(duì)中心運(yùn)作經(jīng)費(fèi)實(shí)行“定項(xiàng)補(bǔ)助”模式。定項(xiàng)補(bǔ)助內(nèi)容包括：人頭經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。三是區(qū)財(cái)政對(duì)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科建設(shè)、房屋修繕等實(shí)行“專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助”。

(二)服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)涵實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新和深化

一是全面實(shí)現(xiàn)基本藥物制度改革。全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行基本藥物零差價(jià)，基本藥物制度實(shí)施后，門(mén)急診均次費(fèi)用從實(shí)施前的103.53元下降至72.26元，下降幅度達(dá)43.27%。二是以區(qū)屬醫(yī)院為龍頭，成立醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)屬醫(yī)院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、緊急會(huì)診，區(qū)屬醫(yī)院還派出專(zhuān)家組在醫(yī)聯(lián)體各單位實(shí)行巡回診療，同時(shí)中心還積極尋求與上級(jí)醫(yī)院的合作。通過(guò)創(chuàng)新服務(wù)模式,進(jìn)一步豐富了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵。

(三)基層醫(yī)務(wù)人員績(jī)效待遇有效提升

進(jìn)一步完善績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)和績(jī)效分配方式。2014年區(qū)政府出臺(tái)新舉措，一是完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。在原績(jī)效工資的基礎(chǔ)上，建立區(qū)級(jí)績(jī)效考核獎(jiǎng)，以體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。二是加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效分配激勵(lì)機(jī)制。對(duì)超額完成年初核定醫(yī)療收入任務(wù)的，按收支結(jié)余的70%計(jì)提獎(jiǎng)勵(lì)基金，作為增量績(jī)效，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

(四)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備投入加大力度

一是有序推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新改擴(kuò)建項(xiàng)目。全區(qū)已有12個(gè)新建中心投入使用，目前在建5個(gè)。二是不斷加大財(cái)政投入對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備補(bǔ)助力度。提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備“七大件”的配置標(biāo)準(zhǔn)，2010年以來(lái)政府投入6000余萬(wàn)元，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)備新增及更新。

二、當(dāng)前基層醫(yī)改與財(cái)政投入存在問(wèn)題及原因分析

(一)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位有待進(jìn)一步明確

目前我區(qū)“健康進(jìn)家庭、小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局還未形成。究其原因主要有以下方面：一是技術(shù)骨干力量薄弱，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)較低，社區(qū)居民難以享受需要的個(gè)性化服務(wù)，現(xiàn)有設(shè)施設(shè)備尚不能滿(mǎn)足醫(yī)療需求；二是宣傳不到位，信息不暢通，老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能不了解；三是群眾就醫(yī)觀(guān)念依舊，患者有病往大醫(yī)院跑的現(xiàn)象依然存在，“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)習(xí)慣和流程尚未形成。此外，衛(wèi)計(jì)部門(mén)、財(cái)政部門(mén)與所在鎮(zhèn)街在業(yè)務(wù)、預(yù)算及屬地管理方面的體制不暢和職能不清，衛(wèi)計(jì)部門(mén)管不過(guò)來(lái)，財(cái)政部門(mén)無(wú)法管深，所在鎮(zhèn)街不愿多管，也是影響“六位一體”功能定位的重要原因。

(二)人才隊(duì)伍建設(shè)成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的瓶頸

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度有待進(jìn)一步深化。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招人難，留人難，特別是西部山區(qū)各鎮(zhèn)，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)的開(kāi)展。二是績(jī)效考核、激勵(lì)機(jī)制作用得不到充分發(fā)揮。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核管理粗放，流于形式。三是績(jī)效工資在實(shí)際執(zhí)行中彈性不足，收入差距不大，醫(yī)務(wù)人員尤其是技術(shù)水平高、能力強(qiáng)的業(yè)務(wù)骨干積極性得不到充分調(diào)動(dòng)，工作主動(dòng)性不強(qiáng)。

(三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心布局和資源配置有待進(jìn)一步優(yōu)化

一是“一鎮(zhèn)街一中心”的布局不盡合理。如我區(qū)西部共有瓶窯、徑山、黃湖、鸕鳥(niǎo)、百丈等五個(gè)鎮(zhèn)，盡管區(qū)域面積較大，但戶(hù)籍和流動(dòng)人口均較少。與外來(lái)人口相對(duì)較多的良渚街道相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占地面積、建筑面積、醫(yī)療用房面積均比良渚街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多，而門(mén)急診人次卻比良渚中心少24.54%。二是部分醫(yī)療設(shè)備利用率不高。醫(yī)改以來(lái)我區(qū)對(duì)中心設(shè)備配置進(jìn)行了明確，即對(duì)每個(gè)中心均配置農(nóng)民健康體檢“七大件”設(shè)備。然而，區(qū)內(nèi)各鎮(zhèn)街的基礎(chǔ)條件和人口基數(shù)不同，設(shè)備配置參差不齊，人口基數(shù)差距較大，最大差距達(dá)10倍以上，從而造成部分人口偏少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)備資源浪費(fèi)，利用率不高。

三、推進(jìn)基層醫(yī)改與提升財(cái)政資金效益的對(duì)策建議

(一)進(jìn)一步明確功能定位

一是必須以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合醫(yī)療保障水平為突破口，提高基層醫(yī)療隊(duì)伍的整體技術(shù)水平。明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)屬醫(yī)院的分工，建立區(qū)級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，開(kāi)展分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率。二是必須以加強(qiáng)宣傳和政策引導(dǎo)為著力點(diǎn)，改變基層醫(yī)療服務(wù)需求導(dǎo)向。通過(guò)加強(qiáng)宣傳，暢通信息渠道，實(shí)施差別化的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法等手段，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的促進(jìn)作用。逐步提高參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例，進(jìn)一步引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)。真正形成“健康進(jìn)家庭、小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局。三是必須以理順管理體制職責(zé)為切入點(diǎn)。要以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)群眾滿(mǎn)意度為目標(biāo)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作納入鎮(zhèn)街的年度目標(biāo)考核。完善以區(qū)財(cái)政投入為主、鎮(zhèn)街合理分擔(dān)，社會(huì)共同參與的與現(xiàn)行財(cái)政體制相適應(yīng)的體制。針對(duì)目前我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際，健全政府建設(shè)、鎮(zhèn)街管理、三級(jí)考核、社會(huì)評(píng)價(jià)的管理體系，強(qiáng)化鎮(zhèn)街管理職能。

(二)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)技人才隊(duì)伍的財(cái)政投入

人才薄弱是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的瓶頸之一。究其原因主要是原有基礎(chǔ)差、培養(yǎng)和引人力度小等因素的制約。針對(duì)人員緊缺、待遇偏低、培養(yǎng)力度不強(qiáng)等問(wèn)題，一是針對(duì)現(xiàn)階段人員不足，可通過(guò)定向委培、鼓勵(lì)醫(yī)科院校畢業(yè)生到基層工作等措施，改變基層衛(wèi)技人員不足由鄉(xiāng)村醫(yī)生代替的現(xiàn)狀，并逐步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制，同時(shí)積極鼓勵(lì)廣大退休醫(yī)生到社區(qū)、到基層服務(wù)，通過(guò)傳、幫、帶作用，幫助基層提高服務(wù)水平；二是進(jìn)一步完善績(jī)效工資分配辦法，拉大不同職級(jí)和類(lèi)別人員的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資差距。綜合考慮服務(wù)人口、地域面積、門(mén)診量等諸多因素，設(shè)定考核系數(shù)，杜絕吃“大鍋飯”現(xiàn)象。三是加大對(duì)衛(wèi)技人員的培訓(xùn)投入。實(shí)施好“萬(wàn)名醫(yī)師”培訓(xùn)計(jì)劃等基層衛(wèi)技人員培訓(xùn)項(xiàng)目，為基層衛(wèi)技人員提供更多的培養(yǎng)培訓(xùn)途徑，對(duì)長(zhǎng)期在基層工作的衛(wèi)技人員在職稱(chēng)評(píng)審、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜，及時(shí)幫助解決實(shí)際困難。

(三)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)站點(diǎn)的布局和資源配置

一是優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)站點(diǎn)的布局。目前，我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)站點(diǎn)的設(shè)立，基本以鎮(zhèn)街為單位進(jìn)行配置，但由于服務(wù)人口空間分布不均衡，導(dǎo)致各站點(diǎn)之間業(yè)務(wù)量極其不平衡。建議對(duì)服務(wù)人員集中地區(qū)，可打破以鎮(zhèn)街為單位進(jìn)行配置的模式，適當(dāng)新增服務(wù)站點(diǎn)，對(duì)業(yè)務(wù)用房面積未達(dá)標(biāo)的站點(diǎn)，由衛(wèi)生部門(mén)按輕重緩急排列改建計(jì)劃。二是進(jìn)一步完善、調(diào)整中心診療設(shè)備、輔助設(shè)備、預(yù)防保健設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)，提升設(shè)備使用率。建議衛(wèi)計(jì)部門(mén)制訂中長(zhǎng)期規(guī)劃，根據(jù)各中心與服務(wù)人口總量、就診量掛鉤,統(tǒng)籌安排，逐步增加設(shè)備投入。在設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)上，同步考慮信息化建設(shè)功能擴(kuò)展需要，進(jìn)一步提升現(xiàn)有設(shè)備的使用效率。

[1]東升，吳天，王騫，等.某省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行發(fā)展現(xiàn)狀及問(wèn)題研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2015(5):21-27.