論安徽省農(nóng)民工基本醫(yī)療保障權(quán)的完善

張 健

(安徽大學江淮學院，合肥230031)

現(xiàn)行的城鄉(xiāng)二元體制，使農(nóng)民工①農(nóng)民工是指具有農(nóng)業(yè)戶口，現(xiàn)居住地與戶籍所在地不再同一個地方的農(nóng)民。但工作領(lǐng)域在安徽省區(qū)域內(nèi)，在省外就業(yè)的農(nóng)民工不在該文探討之列。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在制度上的障礙。作為強制實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由于農(nóng)民工大多從事不穩(wěn)定的行業(yè)、時間相對較短、企業(yè)用工成本增加等，大量農(nóng)民工也被拒之門外［1］。因此，在現(xiàn)行經(jīng)濟體制下，綜合考量安徽省經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保險訴求增加等［2］，完善安徽省區(qū)域內(nèi)實施的農(nóng)民工基本醫(yī)療保險是十分必要的。

1 安徽省農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的現(xiàn)實考察

1.1 立法現(xiàn)狀考察及評析

2006年8月30日，安徽省頒布了《安徽省關(guān)于農(nóng)民工參加醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，這是目前安徽省關(guān)于農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的專門性文件。

該規(guī)定頒布之際，對解決農(nóng)民工醫(yī)療保險問題起到了一定作用。但筆者認為，該規(guī)定存在諸多不完善的地方，具體體現(xiàn)在以下方面:

一是不論統(tǒng)籌基金還是大病醫(yī)療救助基金，主要保障的是農(nóng)民工住院醫(yī)療，并沒有涉及到農(nóng)民工的門診醫(yī)療。隨著廣大農(nóng)民工健康意識的增強，經(jīng)?？撮T診的居多數(shù)，門診費用支出占比較大，不建立個人賬戶，也不方便農(nóng)民工日常買藥、看病等。

二是實行用人單位繳費為主，農(nóng)民工不繳費。一方面，加重了企業(yè)用工成本，從長期來看不利于企業(yè)的發(fā)展，最終也會影響農(nóng)民工的權(quán)益;另一方面實行一方繳費，無形之中降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，并不能更好地保障農(nóng)民工的醫(yī)療保險。

1.2 農(nóng)民工醫(yī)療保險訴求

截至2014年，安徽省農(nóng)民工數(shù)量達到500萬人②來源安徽省2013年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報。，主要分布在餐飲、加工制造業(yè)、家政、環(huán)衛(wèi)、建筑業(yè)、采掘業(yè)等，部分行業(yè)人數(shù)占到一半以上［3－4］。

筆者認為，農(nóng)民工醫(yī)療保險訴求突出地表現(xiàn)在以下方面:一是要同時保障門診和住院醫(yī)療保險，提高現(xiàn)有的住院醫(yī)療保障水平。二是要建立個人賬戶，以方便農(nóng)民工門急診就醫(yī)和藥房購藥，同時提高用工單位繳費比例。三是大多數(shù)農(nóng)民工已經(jīng)失去了傳統(tǒng)意義上的農(nóng)民身份，不再從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，到退休之后如果無法保障他們的醫(yī)療保險待遇，勢必會加重他們的生存負擔［5］。

2 安徽省實施農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的必要性

2.1 國內(nèi)外有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及啟示

2.1.1 國內(nèi)其他省市的做法及評析

通過比較國內(nèi)發(fā)達城市關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保險的做法，汲取有益之處，為該省提供借鑒，同時也要吸取教訓，不能重蹈覆轍。

2.1.1.1 北京和深圳關(guān)于農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的專項制度

北京關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法規(guī)定，農(nóng)民工只享受住院醫(yī)療保險待遇，不建立個人賬戶，不計繳費年限。個人不繳納保險費，用工單位按照2%的比例繳納，同時，對用工單位不為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險費，農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費用由用工單位按照該規(guī)定支付［6］。

深圳農(nóng)民工醫(yī)療保險費按每人每月12元的標準繳交，其中用人單位繳8元，個人繳4元。農(nóng)民工可享受門診和住院醫(yī)療保險待遇。

上述規(guī)定可以看出，兩地針對農(nóng)民工實行的專門醫(yī)療保險制度存在差異，深圳試圖建立覆蓋全市所有農(nóng)民工的醫(yī)療保險制度，但是繳費標準偏低，遠遠不能夠保障農(nóng)民工的醫(yī)療保險，而且在具體內(nèi)容設(shè)計上過于簡單，同時，沒有考慮到經(jīng)濟的發(fā)展、物價上漲等因素。

2.1.1.2 上海和成都規(guī)定農(nóng)民工應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險［7］

上海規(guī)定農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，建立個人賬戶，從繳費的次月起，農(nóng)民工可享受住院醫(yī)療，個人賬戶的錢可以用來藥房購藥和門急診就醫(yī)。同時規(guī)定了農(nóng)民工也可以與其他城鎮(zhèn)職工一樣參加上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

成都規(guī)定農(nóng)民工可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但只能享受住院保險待遇。在繳費基數(shù)、繳費比例、繳費主體上均不同于其他城鎮(zhèn)職工。比如，繳費主體上農(nóng)民工不繳費，繳費基數(shù)以農(nóng)民工這一群體的工資總額為基數(shù)，用工單位只要按2.5%的比例繳納。

上海和成都在制度設(shè)計上有了進步，將農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但是在具體設(shè)計上，兩地做法相差很大，其中成都做法明顯不能保障農(nóng)民工的醫(yī)療保險待遇，雖然規(guī)定農(nóng)民工可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，實質(zhì)上依然是獨立于其他城鎮(zhèn)職工的專門適用于農(nóng)民工這一群體的特殊醫(yī)療保險制度。上海提供了較為全面的農(nóng)民工醫(yī)療保險法律保障。

2.1.1.3 天津市實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險

天津市根據(jù)農(nóng)民工工作年限，實行不同的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度，對于有穩(wěn)定工作關(guān)系的農(nóng)民工與其他城鎮(zhèn)職工一樣參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險;對于與用工單位建立一年以下用工期限的農(nóng)民工，實行專門的農(nóng)民工醫(yī)療保險。

筆者認為，從上述三種不同農(nóng)民工醫(yī)療保險模式來看，在繳費主體、基數(shù)、比例，是否建立個人賬戶和是否享受門診醫(yī)療待遇，農(nóng)民工繳費年限和退休醫(yī)療待遇以及與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，均有所不同。但是在保當期、保大病、用工單位繳費等存在共同之處。

首先，在繳費主體、基數(shù)和比例方面，北京、成都和天津規(guī)定農(nóng)民工不繳費，以用工單位繳費為主，北京和天津均以上一年度職工月平均工資的60%為基數(shù)，成都以農(nóng)民工這一群體的工資總額為基數(shù)，繳費比例普遍偏低。上海實行農(nóng)民工與用工單位共同分擔的原則，以上一年度職工月平均工資的60%為基數(shù)。深圳實行每月固定繳費方式，不存在繳費基數(shù)和比例，由用工單位和農(nóng)民工分擔，但是所繳費用普遍偏低。

其次，是否建立個人賬戶和享受門診醫(yī)療待遇方面，除了上海建立農(nóng)民工個人賬戶，其他四市均不建立個人賬戶。門診醫(yī)療報銷方面只有天津和深圳有規(guī)定，其他三市沒有提及。

再次，農(nóng)民工繳費年限和退休醫(yī)療待遇方面，只有上海規(guī)定可以累計繳費年限，繳費年限達到一定年限可以享受退休醫(yī)療保險待遇。天津通過規(guī)定農(nóng)民工可以參加或者符合條件的可以轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，進而能夠享受到退休后醫(yī)療保險待遇。

最后，在轉(zhuǎn)移接續(xù)問題上，上海和天津作出相應(yīng)規(guī)定，其他三市沒有進行規(guī)定。

2.1.2 國外其他國家的立法規(guī)定及借鑒意義

(1)德國于1883年頒布《疾病保險法》，保險費用的征收是按收入的一定比例，但是保險待遇的再分配與所繳納費用無關(guān)，即無論收入多少都能享受，很好地保障了收入偏低的農(nóng)村勞動力，同時規(guī)定，只要農(nóng)民工一人參保，其配偶和子女均可享受醫(yī)療保險待遇。

(2)印度政府主要是通過立法來解決農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險問題。1979年印度政府通過了《邦之間流動工農(nóng)民工法案》，這一法律規(guī)定比較全面地保護農(nóng)民工基本醫(yī)療保險。其中有關(guān)農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的條款:雇主必須采取保護性的措施，確保農(nóng)民工不受到疫情影響，根據(jù)醫(yī)生所開的醫(yī)藥費發(fā)票，在農(nóng)民工提供賬單后一定時期內(nèi)，雇主應(yīng)該予以報銷醫(yī)療費。

國際經(jīng)驗表明，要更新關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保險的理念，要通過立法的方式保障包括農(nóng)民工在內(nèi)的所有就業(yè)者享受醫(yī)療保險待遇，不實行差別化對待。要消除城鄉(xiāng)二元體制在醫(yī)療保險領(lǐng)域所造成的不公正結(jié)果，尤其改革發(fā)展的今天，要人人平等地享受改革發(fā)展帶來的福利。同時，也要認識到，一國或一個省份所推行的農(nóng)民工醫(yī)療保險法律規(guī)定，一定要與該國或該省的經(jīng)濟社會發(fā)展相匹配，不能一味地照搬照抄，要考慮具體國情或省情的基礎(chǔ)上，吸收他國的有益嘗試，對完善現(xiàn)有的法律規(guī)定是大有裨益的。

2.2 農(nóng)民工醫(yī)療保險的有益探索

目前，安徽省考慮到該省農(nóng)民工的實際醫(yī)療需求，進行了相應(yīng)的調(diào)整。具體采取的方法主要由兩種:第一種，對已與用工單位建立工作年限較長、比較穩(wěn)定的農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。第二種，對于在家鄉(xiāng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民工，采取異地報銷政策，來緩解農(nóng)民工因誤工成本、交通成本帶來的壓力。

筆者考察了兩種方法的實際運用效果，認為，第一種方法保障了農(nóng)民工與其他勞動者一樣享受同樣的醫(yī)療保險待遇。但是，由于農(nóng)民工來自農(nóng)村，從工資收入、個人儲蓄、生活消費等方面，遠遠低于來自城鎮(zhèn)的其他就業(yè)者。因此，農(nóng)民工可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但是具體在繳費基數(shù)、繳費比例上，應(yīng)當要低于其他城鎮(zhèn)勞動者的繳費基數(shù)和比例。第二種，異地報銷政策解決了困擾農(nóng)民工回家鄉(xiāng)報銷的難題，但考慮新農(nóng)合畢竟是一種不同于城鎮(zhèn)醫(yī)保的醫(yī)療保險政策，只是一種權(quán)宜之計。

3 安徽省農(nóng)民工基本醫(yī)療保險主要模式

3.1 農(nóng)民工醫(yī)療保險

無論是北京、深圳的農(nóng)民工醫(yī)療保險，還是安徽省的農(nóng)民工醫(yī)療保險，其主要宗旨是:保大病、保當期、費率低、以用工單位繳費為主。隨著農(nóng)民工醫(yī)療保險意識的不斷增強，在當時的經(jīng)濟條件下適用的農(nóng)民工專門保險顯然已經(jīng)不能適應(yīng)當前的現(xiàn)狀。當下，安徽省農(nóng)民工不僅希望提高原有的住院保障水平，還希望建立個人賬戶、享受門診醫(yī)療待遇，以及退休后繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇等等。

3.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險

新農(nóng)合制度的實施是為了解決廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療保險問題，并且取得了很好的效果。筆者認為，對于農(nóng)民工這一特殊群體，仍然適用新農(nóng)合制度存在很大的局限。第一，農(nóng)民工在城鎮(zhèn)工作，將來很有可能生活在城鎮(zhèn)，不再返回家鄉(xiāng)，如果在城鎮(zhèn)生活卻享受新農(nóng)合，自相矛盾。第二，新農(nóng)合主要解決在當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)的農(nóng)民醫(yī)療保險問題，無疑給離開家鄉(xiāng)的農(nóng)民工增加了額外的負擔。

3.3 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是一種比較完備的醫(yī)療法律規(guī)定，但是在實踐中，部分農(nóng)民工出于拿到現(xiàn)錢的意識，愿意與用工單位協(xié)商不去繳納該筆費用，要求單位直接返還給農(nóng)民工。用工單位考慮到繳納費用的繁瑣，以及按照規(guī)定繳納費用會增加用工成本，傾向于以較低的金錢支付給農(nóng)民工，規(guī)避了該筆費用的繳納。一旦農(nóng)民工生病就醫(yī)產(chǎn)生的巨大醫(yī)療費用，將可能使大量農(nóng)民工傾家蕩產(chǎn)。因此，單獨依靠城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險來保障農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇，存在無法適用的可能。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是為了解決在城鎮(zhèn)居住卻沒有就業(yè)的居民醫(yī)療保險問題，實踐中以縣或區(qū)為統(tǒng)籌單位，其與新農(nóng)合制度在籌資主體、保障水平等較為相似，也適用自愿原則。但是政府為了鼓勵城鎮(zhèn)居民參保，給予一定的財政補助。

4 安徽省農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的完善

4.1 主要原則

4.1.1 住院醫(yī)療與門診醫(yī)療同時保障

農(nóng)民工與其他勞動者一樣，不僅在大病住院時才能獲得幫助，在門診就醫(yī)，也能享受醫(yī)療保險待遇。具體可以規(guī)定，在一些特殊門診疾病才能提供醫(yī)療保障。

4.1.2 建立個人賬戶

農(nóng)民工應(yīng)當建立個人賬戶，在籌資機制上，應(yīng)當實行用工單位和農(nóng)民工共同分擔的原則，農(nóng)民工自己繳納的部分全部納入到其個人賬戶，用工單位繳納的按一定比例劃入到個人賬戶。個人賬戶的錢可以轉(zhuǎn)移接續(xù)，方便農(nóng)民工日常門急診就醫(yī)和藥房購藥。

4.1.3 繳費年限累計原則

實行繳費年限累計，有利于解決廣大農(nóng)民工退休后的醫(yī)療后顧之憂，隨著農(nóng)民工工作技能的提升，很多農(nóng)民工在城鎮(zhèn)購房并將長期在城鎮(zhèn)工作，如果繳費年限不予累計，將會增加他們年老的負擔。具體可以參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費年限，對于繳費比例偏低可以進行折合計算，只要達到最低年限農(nóng)民工退休就可以繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

4.1.4 強制繳納原則

只要在城鎮(zhèn)就業(yè)的農(nóng)民工，用工單位必須要為與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險，不允許用工單位與農(nóng)民工協(xié)商排除適用。用工單位根據(jù)行業(yè)特點辦理適合于本單位農(nóng)民工的醫(yī)療保險，如果沒有購買，參照有關(guān)規(guī)定的待遇支付給農(nóng)民工。

4.2 路徑選擇

建立適合安徽省農(nóng)民工醫(yī)療保險的路徑主要有兩種選擇，第一種選擇不同于其他勞動者的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，第二種，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險。

4.2.1 差別化的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

前文述及，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是比較完善的醫(yī)療保險政策，符合條件的農(nóng)民工應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。能否參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的因素有:工作是否穩(wěn)定、期限長短、農(nóng)民工的意愿等，一般情況下，農(nóng)民工只要具有長期穩(wěn)定的工作關(guān)系，應(yīng)當將其納入到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

對于收入偏低的農(nóng)民工來說，實行差別化的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。即適用比較低的繳費比例，起付標準也應(yīng)降低，共付部分適當降低農(nóng)民工的自付部分，其他方面不變。但繳費年限累計上，繳費比例的年限進行折合后累計，符合公平原則。隨著這部分農(nóng)民工群體收入的提高，可以逐漸過渡到統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

4.2.2 實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險

對于短期流動的農(nóng)民工，即工作不夠穩(wěn)定或者工作年限偏短，應(yīng)當實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險。

城鄉(xiāng)統(tǒng)一醫(yī)療保險是將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進行整合。兩者在籌資機制、保障水平、財政補助、自愿原則等方面存在共同點，從長遠來看，要把農(nóng)民工納入到國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系中來，是終極目的。但是，由于各省之間、東西部區(qū)域之間經(jīng)濟發(fā)展差異較大，目前不太適合實行國家統(tǒng)一，結(jié)合某省情況，實行省內(nèi)統(tǒng)一是可行的。上文提到，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行異地報銷政策，解決了農(nóng)民工返鄉(xiāng)報銷的難題。但其與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在保障水平上、個人繳費金額上存在不同，且兩者的統(tǒng)籌基金獨立運行。兩種制度的存在難免造成居民報銷的不便。

因此，對于短期流動的農(nóng)民工，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度，符合地方經(jīng)濟發(fā)展，也有利于保障農(nóng)民工享受醫(yī)療保險待遇。具體內(nèi)容方面:第一，實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，將兩種統(tǒng)籌基金進行合并，并提高統(tǒng)籌層次，解決農(nóng)民工無論在城市工作還是回農(nóng)村務(wù)農(nóng)的醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。第二，政府職能的轉(zhuǎn)變。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居保都是通過財政補助的方式，鼓勵居民參加保險，在財政補助的同時，政府可以通過提供醫(yī)療服務(wù)，加強村衛(wèi)生室和社區(qū)診所建設(shè)，更好地保障居民的醫(yī)療需求。第三，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，可以逐漸推廣建立個人賬戶，方便居民就醫(yī)和購藥。同時，逐步推廣保障居民退休以后享受醫(yī)療保險待遇。

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