醫保總額預付之總額確定及分配

陳旦群

(漳州市醫療保險管理中心 福建·漳州 363000)

一、醫保總額預付制度下總額確定及分配的制度設計

（一）根據上級確定的總額而確定具體總額

因為現在社會保險基金均施行市級統籌，縣區層級的相關權限較少，往往采取根據上層級安排的數值而定，或者說是以上級醫保中心下達的數據為準或者基數。對此，重慶大足在職工醫療保險總額確定方面是沿著這個路徑進行的。

（二）籠統強調總量控制

對總額的確定及分配，沒有明確的說明，或者說只是比較籠統地強調總量控制，五指山市等地的相關實施方案之撥付方式的規定就類似于這種情況。

（三）沒有明確具體的總額確定要素及說明，而是強化確定程序

上海市設計了“三輪協商”程序及機制，分別在不同等級的醫院、組別及具體醫院預算指標額度的確定。華安縣的制度設計也主張協商談判，不過具體流程比上海市簡略。

（四）在過往若干年度相關情況基礎上確定

在這方面，各地主要形成了兩個思路，一個是在原則上強調過往若干年度的參考價值，并在理論上重視其他相關因素及變數，也就是說強調在以最近幾年相關情況為主要因素的綜合考量。對于具體年數，短則一年，長則三年，比如寧夏，“綜合分析當地各協議醫療機構前三年參保人員的住院人次、次均費用、轉院率、非醫保費用占醫療總費用比例、醫保政策范圍內報銷比例等數據并剔除過度醫療等不合理費用”。漢川市也有類似情況，不過其參考基礎是過往一個年度的情況。

另外一個思路就是，在強調過往年度情況參考價值的基礎上，形成了以此為基礎的總額測定的計算公式，比如湘潭市，在確定總額控制指標的時候，強調“近三年統籌基金發生數”的基礎地位，并且在此基礎上形成了兩個換算公式，具體公式如下。

“某定點醫療機構年度預算額=市內定點醫療機構控制總額×0.95×某定點醫療機構年度預算比例

某定點醫療機構年度預算比例=近三年某定點醫療機構統籌基金實際發生額÷近三年度市內統籌基金實際發生總額”

相對而言，第二種方式比價普及，除了湘潭外，仙游縣、儋州市、重慶市大足區等也分別設計了類似的公式。

（五）在確定具體總額額度的時候強化參考人頭分配及數量等數據

最近幾年，隨著總額預付制實踐的深入，部分地方在確定總額的時候，逐步意識到或者開始兼顧人頭也就是服務對象具體需求的情況。對此，重慶市大足區在居民醫療保險總額預付總額確定的時候，提及“大額每人25元”。在仙游縣新型農村合作醫療門診統籌總額結算方法公式中也有一個要素是“20 元/人/年”。

在具體支付和分配方面，絕大多數地方均是先按照總額的一定比例按照年或者月支付給目標醫療機構，這部分資金的占比一般是總額的90%或者以上，比如寧夏、儋州市等均地均設定為90%，而五指山市等地則設定為95%，剩余的5%或10%則在特定時段終了時作為獎勵及修正等途徑用。

二、醫?？傤~預付制度下總額確定及分配的困境及問題

（一）總額確定的思路普遍由上而下，有違醫療保險服務的原本邏輯

在如上系列制度設計的系列內容，基本上都采取了由上而下的路徑，這在上海市的協調流程設計中的表現最為明顯，這實際是根據各種情況在系列醫療機構之間分割上層級或者特定地區醫保總盤子既定總量的過程。雖然，部分地區強調了人頭及其他方面的變動因素，不過卻沒有基礎調研等方面的規定，在筆者查閱的十個地方的系列制度規范文件中，只有重慶市大足區的實施方案提及總額預付數據采集問題。這樣，勢必導致出現遠離實際情況單純分蛋糕的傾向，在實質上與醫療保險服務的原本邏輯相違背。

（二）以過往年度情況為基礎確定總額數值，可能導致結果數據有較大偏差

在各地系列制度設計思路中，大部分均強調以過去兩三個年度甚至單個年度的相關情況為基礎，確定來年的總額。在這種思維中，存在一個致命問題，就是把過往年度的實際發生等相關情況看成了合理化的存在，只有這種過往存在具備充分合理的情況下這種思維支撐下的總額確定才具有合理性。實際上，在實務層面，過往年度均存在或這或那或輕或重的系列問題，并不是合理化的存在。依照這種數據得出的總額數值，往往會和實際情況產生較大偏差。

（三）總額確定過程中的主觀因素過多，影響了所確定額度的準確度

較多的主觀因素中，最為關鍵的一個表現就是，往往存在一個變動數值，儋州市用了一個特定術語就是增長系數。儋州市在闡釋規范該系數測定的時候，提及““物價增長、補償政策變動、醫療機構發展”等多方決定因素，這些因素本身不是直接量化的數據，如果轉化為量化數據勢必存在系列主觀因素的涉入。而這系列的主觀因素，會反向影響確定額度的準確度。

（四）總額調整的彈性設置適當，影響了總額預付制度的作用限度

雖然，各地均對總額的調整或者修正進行了不同程度的設計，修正用資金額度一般都是在測算總額之內，也就是說從測算確定的總額數值中拿出部分以作儲備資金而應對修正和調整。這種思路，雖然利于資金的控制，不過其本身卻是對總額確定合理性的否定，實際上是人為地消減了各醫療機構的可用資金，是對醫保服務的一種損害或者傷害。另外，具體修正幅度及額度的確定也值得商榷。

三、推動醫?？傤~預付制度下總額確定及分配的可行思路

（一）確定過程基礎化

在確定醫?？傤~預付之總額的時候，應該意識到這里所言及的總額是針對實際醫保費用發生需求而言的，而不是針對既定總盤子的規模而言的，兩者之間實際需求是根本依據，而不能顛倒了二者之間的關系。明晰這個邏輯后，應該修正過去總額測定過程中從上而下的邏輯，應該把這個邏輯改為由下而上，無論是協商談判還是系列公式的運用，都應遵循這個邏輯思路。

（二）確定內容的精細化

因為總額確定本身是一種對未來時段醫保費用發生的預估或者說測定，涉及的內容和事項較多，尤其是沿著自下而上邏輯思考確定的過程中，需要考慮的微觀因素尤其是變量因素更多。在這種情況下，確保所確定總額合理而精確的主要途徑就是推動確定或測算過程的精細化轉型，避免粗枝大葉的籠統推進。具體而言，可以考慮借鑒目前企業管理精細化轉型的經驗，在確?？紤]事項全覆蓋的基礎上，細分思考或者事項單元，厘定制度，完善內控機制，并確保執行落地。

（三）確定周期短期化

從邏輯上說，總額預付之總額確定的難度和總額涉及時間段或者說周期的長短成正比，周期越長難度越大，結果數據存在的問題尤其是偏差越大。所以，應該適當推動總額確定周期的短期化，也就是說縮短這個周期的長度。

（四）確定修正的靈活化

從邏輯上說，前期的預測和未來的實際發生會永久性地存在程度不一的偏差，所以在確定預算總額的同時應該強化落實修正的必要性，而不是僅僅把修正當成擠壓總額份額及控制費用發生的工具。另外，因為總額確定過程中系列問題的存在，及實務發生過程中可能出現的較大異動，會出現較大幅度的偏差。對此，應該揚棄對修正幅度限制的思維，以便能更靈活地應對現實需求。

（五）確定定位配角化

對于醫保費用控制來說，總額預付的確是一個形式上比較好的方式。不過，從醫療保險服務落實角度來看，其具體效果需要精細化支撐，而精細化需要充分考慮人頭和病種等系列因素，這些因素實際上才是醫保服務的核心所在。所以，在確定醫保總額的時候，應該把其定位置放于以服務配合為主要職責及角色的形式化手段方面，形象的說就是要清楚這在醫保服務中只是一個配角，內質里需要充實人頭和病種等因素。