新型農村合作醫療制度體制的建立與思考

王曉霞

（句容市衛生與計劃生育委員會 江蘇·句容 212400）

一、新農合制度建設的具體做法及探索

（一）健全機構，奠定新農合制度基礎

2003 年，句容市被省政府確定為10 個新型農村合作醫療試點市（縣）之一。市委、市政府高度重視，把實施新農合工作作為民生工程重要工作內容，市、鎮兩級政府分別成立農村合作醫療管理委員會，下設農村合作醫療管理委員會辦公室，設在市衛生局。2009 年省內率先實現新農合與居民醫保“兩險合一、并軌運行”，全民基本醫療保障體系全面形成。

（二）強化籌資，規范新農合制度管理

加強組織，強化宣傳。建立了個人繳費、集體扶持和政府補助的良性籌資機制。近年來，全面落實政府組織領導，衛生強化宣傳，鎮村兩級籌資的工作機制，市鎮村三級聯動，部門協調配合，加強新農合制度的深入推進，連續三年實現城鄉居民應保盡保。同時規范管理，保障安全，管好用好新農合基金，充分發揮基金的效益。

（三）建立機制，穩步推進新農合制度

結合我市實際，制定了我市新型農村合作醫療管理制度，建立了大病統籌為主，分類就醫，及時結算的醫療費用補償機制；建立了行政監督、審計監督和社會監督相結合，公開、透明的監督管理機制；新農合制度已成為農村社會保障體系不可或缺的重要組成部分。

（四）創新機制，探索新農合制度改革

近年來，隨著新農合（居民醫保）籌資標準逐年增長，保障水平逐年提高，廣大參保人群受益程度明顯提升。與此同時，城鄉居民醫療保障需求逐年提高，醫療消費增長明顯高于基金增長，基金安全面臨越來越高的風險，我市重點開展了兩項制度的探索和研究。

一是探索支付方式改革。以“以收定支，收支平衡，略有結余；總額預算，分期支付，績效考核”為基本原則。實施門診按人頭總額預付和住院按病種、按床日付費及總量控制結算等多種方式。按病種付費病種數30 個，市內定點醫療機構住院全面實施按病種按床日付費。

二是實施等級評定制度。對定點醫療機構實行四級別信用評定考核，對榮獲AA 級及以上的定點醫療機構授予證書，并每年及時公告各定點醫療機構信用等級的情況，對限期整頓和被取消定點醫療機構的單位一律予以公開曝光。信用等級評定作為醫療機構定點以及評先的依據，作為參保居民選擇就醫的參考。

三是探索兩險合作模式。發揮商業保險的專業優勢，參與新農合服務模式，滿足人民群眾差異化的醫療保障需求，提高新農合（居民醫保）保障水平和服務質量。當年保費標準10 元/人，由新型農村合作醫療（居民醫保）基金結余部分和市財政專項補助資金向商業保險公司投保，個人不繳費。意外傷害最高賠付金額為10000 元。

二、新農合制度建設取得的成效

（一）提高了籌資水平

句容市地處蘇南，東連鎮江，西接南京。市轄9 個鎮，3 個管委會，全市總面積1385 平方公里，總人口60萬，其中農業人口44 萬。2013 年籌資標準440 元/人，高于我市農村居民入均純收入3%且高于國家最低籌資標準。新農合各級財政補助340 元/人，高于省定補助標準280 元/人。2013 年籌集基金1.87 億元，2014 年籌集基金2.32 億元。

（二）提高了保障水平

2014 年1-12 月全市報銷256.25 萬人次（其中門診252.64 萬人次，住院地 3.61 萬人次），報銷補償23161.0638 萬元（其中門診7720.4509 萬元，住院地15440.6129 萬元）。報銷補償5000 元以上、1 萬元以上的分別為7635 人次，2719 人次。

（三）彰顯了大病醫療保障特色

一是實施大病二次補償。實施不特定病種、人群二次補償。為從制度上緩解未列入現行重大疾病醫療保障病種、治療費用高昂病例的家庭經濟負擔，更好地完善新農合（居民醫保）制度，緩解大病人群家庭負擔，體現新農合（居民醫保）政策對大病群體的相對公平覆蓋，構建社會和諧，提高政策民心。我市出臺新農合（居民醫保>大病二次補償辦法，開展不特定病種、不特定人群的大病二次補償。2014 年大病二次補償1659 萬元。

二是醫療救助與保障體系有效銜接。對城鄉低保、五保、重點優撫對象、傷殘軍人等特殊困難群體，制定財政幫扶參保，取消住院起付線等優惠政策，幫助解決該類群體的實際困難。

三是醫療保障病種進一步擴展。將無第三者責任意外傷害納入報銷范圍，2014 年，我市無第三者責任意外傷害報銷補償1200 萬元，有效緩解意外傷害重大傷殘事件給個人和家庭帶來的經濟負擔，進一步完善政府社會責任，構建社會和諧穩定。

三、對新農合制度建設的建議

（一）加強基層服務能力建設

一是加強衛生院服務能力建設。逐步實現“小病不出鎮村、大病不出市”工作目標。以此，降低醫療費用增長幅度，提高參保人員受益水平，緩解“看病貴”現象。

二是加強診療科室特色科室建設。衛生院進一步完善臨床科室、醫技科室建設。以基層醫療機構特色科室為切入口，培育和扶植一批適合基層開展的特色服務項目，進一步完善服務功能，形成與上級互補、差別化發展的醫療格局，緩解“看病難”現象。

（二）提升經辦機構服務能力

一是加強信息化建設。結合支付方式改革工作推進，改造升級新農合（居民醫保）管理信息系統。大力推進新農合信息化網絡建設，完成市、鎮、村三級定點醫療機構聯網即時結報，推進市級和省級定點醫療機構定點聯網即時結報工作，將預約轉診工作列入市級醫院考核指標，加以督促推進。

二是加強經辦機構能力建設。市合管辦組織指導鎮級合管辦及定點醫療機構經辦人員，開展相互間的交流學習與檢查，提高鎮級經辦人員管理水平與初審質量把關。開展預警監測管理，將事后審核監管關口前移，提升初審效能。

三是加強定點醫療機構專項檢查。定期、不定期組織市、鎮合管辦相互間的新農合管理專項檢查，將各項制度執行、監管措施落實、次均費用控制、藥品及診療目錄執行，住院指征掌握、醫療機構服務行為（合理檢查、合理用藥、合理治療）、票據管理、一般診療費執行等列入檢查考核內容，作為信用等級評定指標，進行考核排名，通報日常管理中存在的問題，提高管理質量。

（三）強化監管，控制費用

一是推行報銷補償三級審核制度。參合人員補償材料交由鎮級合管辦負責初審；初審后的材料以鎮為單位，統一裝訂交市合管辦復審；實現合管辦管賬不管錢、用錢不見錢，銀行管錢不管賬，財政部門審核監督，收支分離、管用分開、封閉運行。

二是實行補償費用逐月公示制度。各級定點醫療機構每月將在本單位公示新農合基金籌集以及當月新農舍報銷補償情況。各鎮合管辦按月在各鎮、村公示轄區內報銷補償人員的詳細信息。設立舉報電話，做到公開透明，接受群眾監督，讓城鄉居民感受到新農合制度的優越性和公平性。

三是嚴格控制醫療費用增長。綜合運用行政和經濟手段，探索支付方式改革，加強對定點醫療機構服務行為和服務價格的監管，建立完善管理考核辦法，遏制醫藥費用的不合理增長。進一步明確各定點醫療機構是控制費用的第一責任主體，本著“為群眾服務，減輕群眾負擔”的宗旨，認真落實新農合政策規定，嚴格遵守定點醫療機構管理辦法，同時要切實加強內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥的規范制度和自律機制，做到合理施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，提高滿意率，促進新農合制度和醫療衛生事業的共同發展。

[1]徐運梅.關于新型農村合作醫療定點醫療機構監管實踐的思考[J].中國集體經濟，2014，（15）.

[2]馬桂峰,盛紅旗,馬安寧.新農合實施前后鄉鎮衛生院效率變化的研究[J].中國衛生經濟,2012,（6）.