新農(nóng)合基金監(jiān)管中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

陳偉中

（巍山縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室 云南·巍山 672400）

為了彰顯我國(guó)衛(wèi)生保障的公益性，解決農(nóng)民看病難，看病貴問(wèn)題，我國(guó)推行了新農(nóng)合醫(yī)療制度。在政策執(zhí)行過(guò)程中，基金的管理效果是決定制度實(shí)行是否能夠取得成功的關(guān)鍵。2015年全縣10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民共285545人，參合率為98.68%，較2014年的98.64%提高0.04個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到歷年最高，參合人數(shù)的增多，增加了基金的數(shù)量，這也對(duì)基金監(jiān)管提出了更高的要求。

一、巍山縣資金籌集情況及支出情況

（一）巍山縣資金（2015年新農(nóng)合基金）的籌集

2015年全縣按人均470元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資，籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金13420.62萬(wàn)元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助資金7652.61萬(wàn)元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金3198.1萬(wàn)元，參合農(nóng)民個(gè)人繳納2569.91萬(wàn)元。2015年1-6月新農(nóng)合基金收入13010.87萬(wàn)元，其中農(nóng)戶自籌2569.91萬(wàn)元，中央和省財(cái)政補(bǔ)助資金10394萬(wàn)元，利息收入46.96萬(wàn)元，到位資金占應(yīng)籌資總額13420.61萬(wàn)元的96.60%。2015年度，國(guó)家應(yīng)補(bǔ)助資金10850.71萬(wàn)元，現(xiàn)到位10394.00萬(wàn)元，國(guó)家補(bǔ)助資金到位率為95.79%。

（二）巍山縣資金（2015年新農(nóng)合基金）的支出情況

（2015上半年）全縣新農(nóng)合基金共支出6433.07萬(wàn)元，其中上繳大病保險(xiǎn)基金705.96萬(wàn)元，當(dāng)年資金使用率為47.93%。截止6月30日，2015年全縣已有579299人次享受到新農(nóng)合的補(bǔ)償政策，共兌現(xiàn)補(bǔ)償資金5727.12萬(wàn)元，從巍山縣資金（新農(nóng)合基金）的籌集和支出可以看出資金數(shù)目的巨大，因此加強(qiáng)基金監(jiān)管是必要的。

二、新農(nóng)合基金監(jiān)管存在的主要問(wèn)題

(一)安全風(fēng)險(xiǎn)大

雖然采取門診總額預(yù)付、單病種限價(jià)、次均住院費(fèi)用5%控制線等一系列費(fèi)用控制措施，并加大了基金監(jiān)管力度，但基金使用風(fēng)險(xiǎn)依然存在。從基金支出情況分析看，一、二季度（上半年）全縣新農(nóng)合基金使用平均每月達(dá)960萬(wàn)元，新農(nóng)合基金使用仍然存在崩盤風(fēng)險(xiǎn)，需要引起高度重視,因此需要依據(jù)實(shí)際情況加強(qiáng)突擊檢查和日常監(jiān)管工作。

（二）監(jiān)管不到位

監(jiān)管不到位主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是村衛(wèi)生室仍然存在分解處方，超目錄用藥情況。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)掛床住院，門診轉(zhuǎn)住院，過(guò)度檢查，過(guò)度治療導(dǎo)致門診及住院費(fèi)用上漲過(guò)快。（2）部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利思想嚴(yán)重，超規(guī)定診療、超規(guī)定收費(fèi)的問(wèn)題仍然突出。（3）個(gè)別村衛(wèi)生室套騙新農(nóng)合基金行為更加隱蔽，給監(jiān)管工作帶來(lái)不小難度，要引起高度重視，并加以嚴(yán)格監(jiān)管。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能弱化

新農(nóng)合資金、住院病人流向縣外比例過(guò)高，32.12%的縣外住院病人占了近48.3%新農(nóng)合住院基金。近年來(lái)，隨著基本藥物制度的全面實(shí)施和績(jī)效工資改革的不斷推進(jìn)，困擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展的一些體制性的問(wèn)題逐步暴露，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事醫(yī)療工作的積極性下降，住院病人量下降明顯，變相加重了群眾看病難、看病貴。個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年無(wú)一個(gè)住院病人，醫(yī)院變成了名符其實(shí)的“門診部”。如果不強(qiáng)加重視程度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能將會(huì)進(jìn)一步弱化，群眾對(duì)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度大打折扣，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)群眾就近就便就醫(yī)將會(huì)更加任重而道遠(yuǎn)。

（四）信息裝備技術(shù)落后

雖然信息技術(shù)近幾年得到了快速發(fā)展，但是我國(guó)的新農(nóng)合信息技術(shù)卻十分落后，這對(duì)基金的安全運(yùn)作造成了不良影響。因?yàn)椋畬?duì)新農(nóng)合的投入有限，缺少資金投資信息系統(tǒng)領(lǐng)域，這也造成了信息系統(tǒng)領(lǐng)域的嚴(yán)重滯后。信息系統(tǒng)領(lǐng)域的落后造成最直接的后果就是各地新農(nóng)財(cái)務(wù)金監(jiān)管信息“相互獨(dú)立”，各地的監(jiān)管工作如同“孤島”，缺少一個(gè)共用平臺(tái)，（如：村衛(wèi)生所的門診補(bǔ)償信息至今未上新農(nóng)合信息系統(tǒng)，全縣的新農(nóng)合補(bǔ)償至今未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通），無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息的相互連同，這不僅增加了農(nóng)民跨地區(qū)就醫(yī)的難度，而且也會(huì)對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作造成不良影響。少數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)院在辦理新農(nóng)合補(bǔ)償過(guò)程中不按規(guī)定進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)，增加了農(nóng)民看病就醫(yī)所需要墊付的資金，當(dāng)有問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，各個(gè)部門相互推托責(zé)任。

三、解決新農(nóng)合基金監(jiān)管問(wèn)題的措施

（一）建立可靠的籌資機(jī)制

全面落實(shí)新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)助、繳費(fèi)政策，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長(zhǎng)的籌資機(jī)制，逐步提高新農(nóng)合保障水平。規(guī)范和完善新農(nóng)合《實(shí)施方案》，提高新農(nóng)合參合率和參合農(nóng)民受益水平。提高參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比，擴(kuò)大參合農(nóng)民總體受益面。制定科學(xué)合理的補(bǔ)償方案，形成科學(xué)規(guī)范長(zhǎng)期穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制。

（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管力度

在基金監(jiān)管過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、國(guó)庫(kù)支付制度和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度》，不斷完善基金監(jiān)管措施，保障基金安全運(yùn)行。將基金的收支補(bǔ)償情況定期在縣鄉(xiāng)村公示，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。完善群眾舉報(bào)、投訴、咨詢等業(yè)務(wù)辦理制度，確保新農(nóng)合基金全部用在農(nóng)民身上。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)（機(jī)）構(gòu)的監(jiān)督與服務(wù)能力的建設(shè)

1.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

建立和完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。簽訂服務(wù)協(xié)議，明確新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)與權(quán)利。嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品和大型設(shè)備檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、用藥等行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。積極探索各種負(fù)（付）費(fèi)制度，完善補(bǔ)償報(bào)銷公示制度，建立長(zhǎng)期有效的監(jiān)管機(jī)制。

2.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)

定期不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行督查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，加大辦對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦的業(yè)務(wù)管理能力，更好地為農(nóng)民群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有力地保障我縣新農(nóng)合的順利開展。

（四）加強(qiáng)對(duì)信息化技術(shù)的應(yīng)用

加大對(duì)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)的硬件投入，在基金監(jiān)管過(guò)程中，為了使網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的發(fā)展能夠與監(jiān)管技術(shù)的進(jìn)步相適應(yīng)，政府應(yīng)當(dāng)投入一定財(cái)力建設(shè)網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院中病人的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的合理監(jiān)控。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)住院患者信息的監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通，從而提升監(jiān)管效率。

四、結(jié)語(yǔ)

近幾年，我國(guó)新農(nóng)合作制度取得了一定的發(fā)展，但要想本質(zhì)上使“看病貴，看病難”問(wèn)題得到解決，還需要工作人員的不斷努力。新農(nóng)合基金在運(yùn)行過(guò)程中必然會(huì)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，這將會(huì)對(duì)制度的實(shí)施效果造成一定程度的影響，因此需要對(duì)法律制度進(jìn)行不斷完善，相信通過(guò)全社會(huì)的共同的努力，一定會(huì)使新農(nóng)合基金（制度）的作用得到發(fā)揮。

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