大內科臨床思維在消化疾病診治中的應用

晏子蘭

（銅仁市江口縣人民醫院 貴州 江口 554400）

近年來，隨著人們生活環境以及生活條件的變化，消化內科疾病的發病率日趨上升，成為威脅人們身心健康的重要因素。加強消化內科疾病的診治成為臨床內科醫學工作者探討的重要課題。在長期的臨床實踐中，雖隨著醫學輔助診治工具發展進程的不斷推進，極大的促進了消化學科的進步，但臨床思維的科學性仍是臨床醫師的基本素質和疾病診治的核心內容［1］。所謂臨床思維，即臨床醫師在對疾病進行診治過程中，對疾病現象所產生的分析、判斷、調查、推理及綜合等一系列的思維活動［2］。消化內科疾病是內科疾病的一個較大的分支，其臨床診治中同樣需要臨床醫師運用大內科臨床思維來完善診治程序和方案，以提高疾病診治效果。

本文筆者結合工作實踐，在分析大內科臨床思維的特點的基礎上，探討了大內科臨床思維在消化疾病診治中的應用。

1 大內科臨床思維的特點

大內科臨床思維屬方法學范疇，是內科學與思維學的有機結合，同時也是醫學理論與實踐的結合，因此，其不同于內科疾病診斷學或系統內科學，主要具有以下特點：

1.1 時間性：即疾病的發生、發展時間，及臨床癥狀及體征的時間性表現。

1.2 個體性：同一疾病基礎上，不同患者個體的臨床表現、特點及治療反應具有差異性。

1.3 動態性：反復觀察、反復判斷、分析、思考、推理、驗證。

1.4 模糊性：臨床診斷的初步印象，或可能性很大，或待查，實驗性診斷或治療。

1.5 獨立性：避免臨床疾病診治的經驗學主義，不人云亦云，盲目隨從，要有自己獨立的見解和判斷方法。

1.6 系統性：對患者病史、臨床癥狀、體征、理化檢查等進行綜合性、系統性的分析，以得出更有效的診治結論。

2 大內科臨床思維在消化疾病診治中的應用

臨床醫師在消化疾病診治中對大內科臨床思維的應用必須具備兩個基本條件，一是扎實的醫學知識。隨著現代醫學模式的轉變，扎實的醫學知識，包括內科基礎醫學知識和臨床醫學知識，是疾病診治進行邏輯推理和綜合分析判斷的基礎，二是豐富的臨床實踐經驗。臨床醫師要真正做到疾病診治過程中有良好的分析判斷能力、邏輯推理能及靈活的應付能力，必須具有豐富的臨床實踐經驗。在具備基礎知識和實踐經驗的前提下，合理運用大內科臨床思維進行消化疾病的診治。它主要包括診察、分析判斷—初步診斷—鑒別診斷—選擇可能性最大的診治假說—驗證健碩—最后診斷等基本環節。具體分析如下：

2.1 臨床資料的深入分析：臨床資料是疾病診治線索的主要來源，主要包括患者的主觀感受和臨床客觀指標檢查所見。這就要求臨床醫師在疾病診治過程中應加強與患者的接觸、溝通和交流，采用病史詢問、體格檢查、實驗室及輔助檢查等方法對患者的臨床資料進行充分收集后，通過發現、動態比較、客觀分析等過程有目的的篩選最具診斷價值的信息，再根據循證醫學的原則進行深入分析和客觀評價，作出合理的判斷、解釋。

2.2 從紛繁復雜的臨床表現中抓住重點表現進行初步診治：消化內科疾病的診斷是一門復雜的科學，臨床實踐中遇到的消化內科病種角度，且患者病情變化多端，同一種疾病可以有多種不同表現。如何在紛繁復雜的表現中抓住重點表現，即表現明顯的、持續存在的、客觀的、有規律變化的、可復查得到的表現作出合理的臨床診斷是大內科臨床思維應用的關鍵點。因此，這就要求臨床醫師應加深對消化內科各病種的概念的認識，提高對病例臨床表現的的綜合分析能力，從紛繁復雜的臨床表現中抓住重點表現進行初步診治，為疾病的診治提供更重要的依據［3］。

2.3 從紛繁復雜的臨床表現中抓住重點表現進行鑒別診治：消化內科疾病的部分病種存在相似的臨床表現，臨床診治過程中需臨床醫師從相類似的臨床表現中，分析產生這些癥狀的病理生理基礎，同時根據自己的知識和臨床經驗，把得到的資料同已知有關疾病表現進行對比分析，通過對疾病不同病因病機的分析，提出可能的幾種假說，進一步對患者發病詳情和相關因素進行綜合分析，獲取盡可能多的資料，通過整理綜合，分清主次，探求疾病的本質，深入理解其發病機制和內在聯系，抓住重點表現進行鑒別診治［4］。

2.4 綜合分析，選擇可能性最大的診治假說：通過鑒別診斷排除存在相似臨床表現的疾病后，臨床醫師需在剩余的目標范圍內，綜合分析，選擇可能性最大的診治假說。這就要求臨床醫師通過正確的臨床思維，對患者各方面情況和鑒別診斷情況進行綜合考慮和動態觀察后，做出最終的診治判斷假說［5］。

2.5 驗證假說，明確診斷：在得出最終的診治判斷假說后，臨床醫師需對取得的患者臨床重點表現、體征、實驗結果的資料進行深入分析、綜合評比。并采用復查等方法進行最終診治判斷假說的驗證，從邏輯思維的角度對診斷假說的形成進行檢驗，從而明確診斷，減少誤診。

3 總結

臨床醫學，首重診斷，而診斷是思維的產物。相關研究報道數據統計，因臨床思維錯誤所導致誤診誤治的糾紛則占58.8%，誤診與不正確思維有關的占40%，有70%以上的誤診病例主要是臨床醫生思維方法不當造成的［5］。因此，臨床思維是決定臨床診斷效率的關鍵。在消化疾病的診治中，通過大內科思維特點的分析，重視診察、分析判斷—初步診斷—鑒別診斷—選擇可能性最大的診治假說—驗證健碩—最后診斷等基本環節每一臨床思維的合理運用，能有效提高消化內科疾病的診斷效率，減少誤診率，提高疾病臨床治療效果。

［1］ 許銀.大內科臨床思維在消化疾病診治中的應用［J］.求醫問藥（下半月），2013，8（02）：55－56

［2］ 鄭重踐，眭玉霞，黃旭慧，孫紅，莊捷.臨床思維對臨床藥師開展臨床實踐的指導作用［J］.藥學實踐雜志，2013，8（02）：221－223

［3］ 高占成.臨床醫生如何培養合理的臨床思維［J］.中國臨床醫生，2013，12（09）：77－79

［4］ 陳新莉.臨床藥師的臨床思維培養［J］.中國當代醫藥，2013，15（20）：117－119

［5］ 徐珉，老膺榮，范宇鵬，等.方證相應理論及其臨床思維模式探討［J］.新中醫，2013，7（05）：332－334