重視骨科基本功訓(xùn)練—規(guī)范臨床物理檢查

趙 亮，景宗森，陳國(guó)奮，史占軍

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病外科，廣東 廣州 510515

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活的發(fā)展，骨科疾病發(fā)病率逐年上升，據(jù)保守估計(jì)，美國(guó)每年大約有700萬(wàn)人次因骨科疾病就診，醫(yī)療消耗約2150億美元［1-2］。我國(guó)每年因多種病因誘發(fā)的骨關(guān)節(jié)病也為數(shù)眾多，消耗巨大。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，骨科領(lǐng)域新理論和新技術(shù)迅速發(fā)展，這對(duì)骨科醫(yī)師的綜合素質(zhì)及實(shí)踐能力提出了更高、更嚴(yán)的要求。在各種臨床診療新技術(shù)影響下，傳統(tǒng)物理檢查手段應(yīng)用有逐漸淡化的趨勢(shì)，尤其是年輕醫(yī)生床旁診療技能在漸漸丟失。因此，規(guī)范并加強(qiáng)骨科臨床教學(xué)中物理檢查技能訓(xùn)練，提高臨床物理檢查結(jié)果準(zhǔn)確性，對(duì)于在新形勢(shì)下骨科教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力和臨床操作技能訓(xùn)練，未來(lái)骨科人才培養(yǎng)均具有重要的科學(xué)意義。

1 物理檢查在骨科臨床教學(xué)和骨科醫(yī)師培訓(xùn)中的重要性

物理檢查在骨科疾病的診斷過(guò)程中地位舉足輕重，骨科疾病診斷有其特殊性，較容易通過(guò)物理檢查獲得有意義的診斷信息。因此，物理檢查一直都是骨科教學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容。骨科醫(yī)生培訓(xùn)中更應(yīng)接受系統(tǒng)的物理檢查訓(xùn)練，在診療工作中對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的物理檢查為診斷獲得重要信息［3］。

2 骨科臨床物理檢查教學(xué)的現(xiàn)狀

在西方醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家骨科醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中，對(duì)醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)全面的物理檢查訓(xùn)練一直都是重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容。在進(jìn)行骨科物理檢查教學(xué)時(shí)，注重醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成物理檢查的規(guī)范化、程序化，檢查中進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比的檢查模式。教學(xué)方式和方法多樣，大量使用視聽(tīng)教材促使醫(yī)學(xué)生增加感性認(rèn)識(shí)，熟悉正確檢查操作。模擬各種疾病病例，反復(fù)示教正確的檢查手法，學(xué)生相互模擬，熟練運(yùn)用各種正確檢查手法。準(zhǔn)備豐富的相關(guān)病例，床邊示教分析每種物理檢查的臨床意義。通過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練，幫助學(xué)生高質(zhì)量的養(yǎng)成骨科物理檢查經(jīng)典與標(biāo)準(zhǔn)的檢查操作習(xí)慣。此外，盡管現(xiàn)代診療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但國(guó)外關(guān)于骨科物理檢查的研究報(bào)道從未間斷，國(guó)際著名醫(yī)學(xué)雜都從未停止發(fā)表有關(guān)臨床物理檢查，尤其骨科物理檢查的研究報(bào)告［4-7］。

在國(guó)內(nèi)有目的、有計(jì)劃的訓(xùn)練學(xué)生掌握手術(shù)基本操作技能，進(jìn)行扎實(shí)的基本功訓(xùn)練，并熟悉檢查操作過(guò)程也一直是骨科臨床教學(xué)中重要的內(nèi)容之一。早在新中國(guó)成立之初，胡清潭教授就著手系統(tǒng)編寫(xiě)了骨與關(guān)節(jié)的基本物理檢查法［8］。此后，歷版外科學(xué)和骨科學(xué)巨著均有重要篇幅詳細(xì)描述骨科物理檢查，為培養(yǎng)骨科人才起到重要作用［9,10］。骨科學(xué)界眾多學(xué)者在不同時(shí)期和階段都對(duì)青年骨科醫(yī)師提出了應(yīng)該重視物理檢查的期望［11］。在各種臨床診療新技術(shù)影響下，傳統(tǒng)物理檢查手段應(yīng)用有逐漸淡化的趨勢(shì)，尤其是年輕醫(yī)生床旁診療技能在漸漸丟失。與國(guó)外醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家比較，我國(guó)的骨科教學(xué)方式和方法已出現(xiàn)相對(duì)滯后的局面。

3 骨科臨床物理檢查教學(xué)特點(diǎn)

骨科學(xué)涉及臨床內(nèi)容非常廣泛，包括：創(chuàng)傷、骨與關(guān)節(jié)疾病、骨與軟組織腫瘤和骨科矯形等，和醫(yī)用生物力學(xué)、材料力學(xué)、臨床解剖學(xué)，局部解剖學(xué)等學(xué)科密切相關(guān)。此外，骨科疾病種類多，物理檢查項(xiàng)目多，治療及操作方法多。骨臨床物理檢查教學(xué)是骨科學(xué)教學(xué)的重要組成部分，醫(yī)學(xué)生初次接觸骨科專科檢查時(shí)，多數(shù)只有理性認(rèn)識(shí)而欠缺感性認(rèn)識(shí)。現(xiàn)在由于教學(xué)內(nèi)容多，但課時(shí)相對(duì)少，學(xué)生學(xué)習(xí)有困難，在這么少的教學(xué)時(shí)間中掌握這么多內(nèi)容不容易。在骨科臨床物理檢查教學(xué)中需要充分認(rèn)識(shí)其教學(xué)特點(diǎn)，合理調(diào)配教學(xué)安排和教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生能系統(tǒng)全面的領(lǐng)會(huì)骨科臨床物理檢查的基本內(nèi)容和操作方法，正確樹(shù)立重視骨科臨床物理檢查的理念，具有骨科常見(jiàn)疾病的臨床檢查技能。

4 提高骨科物理檢查教學(xué)質(zhì)量的具體措施

4.1 授課講師要重視骨科物理檢查教學(xué)

骨科物理檢查訓(xùn)練是骨科教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，骨科物理檢查在骨科疾病的診斷中發(fā)揮重要作用，很多骨科疾病通過(guò)物理檢查就有可能得出初步診斷。醫(yī)學(xué)生初次接觸骨科專科檢查時(shí)，多數(shù)只有理性認(rèn)識(shí)。基于這樣的情況，需要授課講師非常重視骨科物理檢查教學(xué)，合理調(diào)配教學(xué)安排和教學(xué)內(nèi)容，理論學(xué)習(xí)和臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)都要有意識(shí)，有針對(duì)性的對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行物理檢查訓(xùn)練，幫助學(xué)生系統(tǒng)全面的領(lǐng)會(huì)骨科臨床物理檢查的基本內(nèi)容和操作方法。

4.2 規(guī)范臨床物理檢查，重視基本功訓(xùn)練

如果一名骨科醫(yī)生在實(shí)際臨床工作中不熟悉Lasegue征、Lachman征、“4”試驗(yàn)、Mc-Murray征和Thomas征等檢查方法和其臨床意義，估計(jì)會(huì)給臨床工作到來(lái)很多困難。因此，在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)訓(xùn)練階段就非常有必要進(jìn)行專門(mén)規(guī)范的強(qiáng)化基本功訓(xùn)練。

首先注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在骨科物理檢查中的整體意識(shí)，如腰椎間盤(pán)突出癥的診斷主要依據(jù)病史、臨床癥狀、體征和體格檢查結(jié)果，在檢查中要有整體性，需進(jìn)行全面的體格檢查，不能認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出患者癥狀、體征僅局限于被檢查部位。由于骨骼解剖多為對(duì)稱性結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，骨科物理檢查教學(xué)中，需要有意識(shí)的培養(yǎng)學(xué)生掌握物理檢查的規(guī)范化過(guò)程，同時(shí)訓(xùn)練養(yǎng)成進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比檢查的操作習(xí)慣。在具體教學(xué)過(guò)程中可先讓學(xué)生觀看相關(guān)影像資料，形成初步印象，再示教正確的檢查方法。之后可通過(guò)模擬病例，按照視、觸、動(dòng)、量、反射、特殊試驗(yàn)的順序進(jìn)行檢查操作演示。接著可讓學(xué)生進(jìn)行相互模擬檢查，親自練習(xí)各項(xiàng)檢查的正確操作手法，教師應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的糾正學(xué)生錯(cuò)誤。最后可在醫(yī)院見(jiàn)習(xí)時(shí)選擇相關(guān)病例床邊示教，并分析其臨床意義。

在骨科物理檢查教學(xué)中，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生建立骨科物理檢查經(jīng)典化、標(biāo)準(zhǔn)化的意識(shí)和正確操作手法。對(duì)有些特定的骨科物理檢查項(xiàng)目需要講解其緣由、機(jī)理幫助學(xué)生準(zhǔn)確理解，加深記憶和正確應(yīng)用。比如對(duì)膝關(guān)節(jié)前叉韌帶損傷病人進(jìn)行物理檢查時(shí)經(jīng)常采用兩個(gè)檢查，前抽屜試驗(yàn)和Lachman征，雖然兩者均是檢查前叉韌帶損傷的體征,但兩者檢查方法卻有所相同。

4.3 強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查相結(jié)合的臨床思維

強(qiáng)調(diào)物理檢查的重要性,但不能忽視具體病例的臨床癥狀、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，也不能忽視現(xiàn)代化診療技術(shù)的使用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助先進(jìn)的檢查儀器和方法,對(duì)明確診斷具有重要價(jià)值。譬如：現(xiàn)代化的圖書(shū)館，各種醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)多媒體、資源庫(kù)的龐大圖片資源已非常豐富，學(xué)生需要學(xué)會(huì)并善于使用這些資源促進(jìn)物理檢查學(xué)習(xí)效果提升。現(xiàn)在規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院均有PACS（Picture archiving and communication systems）系統(tǒng)，存儲(chǔ)有海量的臨床信息和影像資源，醫(yī)學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)可根據(jù)需要爭(zhēng)得教員同意后調(diào)取各種影像資料以供學(xué)習(xí)使用，并且可以設(shè)置各種形式的測(cè)試項(xiàng)目，對(duì)提高教學(xué)效果有很大幫助。

善于利用現(xiàn)代化診療技術(shù)儀器的同時(shí)不能因此而忽視經(jīng)典傳統(tǒng)的通過(guò)問(wèn)診得來(lái)的病史、癥狀，通過(guò)全面系統(tǒng)物理檢查得到的體征。比如骨科疾病診斷時(shí)都要有影像學(xué)檢查結(jié)果，至少有X線檢查，甚至CT和或MRI，即使有影像學(xué)檢查結(jié)果，在臨床實(shí)際工作中也必須結(jié)合病人的病史、癥狀、體征來(lái)明確診斷。因此，在骨科教學(xué)中要強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查相結(jié)合的臨床思維。

綜上所述，骨科臨床物理檢查在技術(shù)層面不算先進(jìn)，但一般都能迅速評(píng)價(jià)患者的病情，為進(jìn)一步診治提供有效依據(jù)，是每一名優(yōu)秀骨科醫(yī)生必須掌握的基本功之一。因此，在骨科臨床理論教學(xué)中，在臨床實(shí)踐中，都應(yīng)充分重視物理檢查,規(guī)范并加強(qiáng)骨科物理檢查技能訓(xùn)練，提高物理檢查結(jié)果準(zhǔn)確性。

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