三叉神經巖骨嵴壓跡的研究及臨床應用

郭化東，張本華南方醫科大學附屬江門醫院放療中心，廣東 江門 59000；泰山醫學院附屬醫院放療中心，山東 泰安7000

三叉神經痛是一種很劇烈的疼痛，有天下第一痛之說，往往久治不愈，嚴重地影響患者進食及生活。為臨床常見病、多發病，最近報道其發病率約8/100 000，50～60歲為高發年齡。目前放射治療是比較好的治療方式，治療風險小，療效高，遠優于其他的治療方式。但是由于常規放療需要高磁場磁共振成像，限制了放射治療三叉神經痛的發展，本研究為單純應用CT定位就可以找到理想的靶點提供理論根據。

1 對象與方法

1.1 對象

我們自2004年7月～2013年7月應用X-刀治療原發性三叉神經痛95例原發性三叉神經痛患者，男32例，女51例。年齡43～81歲，平均57.4歲。病程8～30年，平均16.4年。左側33例，右側59例，雙側3例；Ⅰ支2例，II支31例，III支54例，II支合并III支者8例。神經影像檢查無陽性發現，均有長期服用卡馬西平史，或者合并服用苯妥英鈉史。56例有射頻治療和其它封閉治療，外周支損毀術等。

1.2 方法

1.2.1 CT及MRI圖像融合研究 面模固定下,病人取仰臥位，軀干用真空定位待固定，頭部下頦翹起，眼外眥與外耳孔連線垂直地面，用TN-M-UB/Q粘結式面膜罩具用熱水加溫變成可塑性面膜固定，緊密固定頭顱。定位面罩與頭顱的皮膚定位：取3～4個固定點，分別在額正中、下頦兩側眉工，保持面罩與頭顱的固定。95例原發三叉神經痛患者行普通CT掃描，應用骨窗位，從中顱凹底始，到顳骨巖嵴段，連續作1.25 mm或者0.625 mm厚薄層掃描，巖骨嵴三叉神經壓跡這一骨性標志尋找三叉神經位置，設置靶點；應用10～13 mm限光筒，中心劑量17 Gy推量至29 Gy，單次照射。治療系統為TOPSLANE治療專家系統，此系統具有圖象融合功能。參考劑量線為100%劑量曲線。靶點均采用共面照射。

我們對50例原發性三叉神經痛患者的并進行薄層CT研究，掃描層厚從1.25～0.625 mm進行研究，同時應用1.5T磁共振做顱腦層厚為1.25 mm的軸位掃瞄,掃描擺位同CT定位。對50例病人行CT及MRI圖像融合研究。

1.2.2 三叉神經的解剖學觀察 應用泰山醫學院解剖學教研室尸體解剖觀察三叉神經的走形及三叉神經穿越巖骨嵴處。

1.2.3 療效標準 治療1個月后評價，按照Lunsford等［1］在1998年報道的治療標準。疼痛完全消失為治愈，疼痛緩解90%以上為明顯改善（包括服用少量止痛藥物疼痛完全消失），疼痛緩解50%以上為有效，總有效數包括治愈、明顯改善及有效，疼痛緩解50%以下為無效。疼痛按照十分法的標準，X刀治療前為10。疼痛評分標準采用中華醫學會疼痛學會監制的VAS卡。在卡中心刻有數字的10 cm長線上有可滑動的游標，兩端分別表示“無痛”（0）和“最劇烈的疼痛”（10）。患者面對無刻度的一面，本人將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位；醫生面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度。劃線記錄法（visual analogue scale，VAS法）即視覺模擬測定VAS法將疼痛用一線段表示，該線段分為10段，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。在線上標出能代表疼痛強度的點，測量0到標出點的距離即為疼痛強度評分值。

2 結果

2.1 壓跡研究

從CT片上，在巖骨嵴上，可以看到明顯的三叉神經壓跡（圖1）。此靶點相當于三叉神經根和三叉神經半月節之間跨越巖骨嵴的位置上。巖骨嵴三叉神經壓跡的位置：在三叉神經半月節壓跡正上方或者略偏內側，此壓跡目前沒有解剖學的命名（圖2）。在1.25 mm層厚層厚CT壓跡發現率94%，0.625 mm壓跡發現率100%，并進行CT和MRI圖象融合研究，并于MRI圖象顯示的三叉神經穿越巖骨嵴形成的凹陷完全一致，準確率100%，基本上左右對稱，2例三叉神經痛的同側有鈣化明顯現象。

2.2 治療療效

全部病例均隨訪1～5年以上，患者在放療后短期內均需服用止痛藥物，劑量較低著者中例癥狀均在1～5個月緩解或消失，隨著放療劑量的加大，起效時間縮短，疼痛緩解效果較好；治愈37例，明顯改善26例，有效18例，無效14例，總有效率85.26%，5例病人在1個月內疼痛癥狀加重現象；22 Gy以上者第2天疼痛均明顯改善，隨時間推移，疼痛越來越輕；全部病例均無面麻或者眼干等并發癥。2例分別于8，10個月后疼痛復發，經再次治療后疼痛癥狀消失。

圖1 1.25 mmCT-MRI融合圖像研究

圖2 解剖學觀察

3 討論

目前治療原發性三叉神經痛的方法很多,但是每種方法在適應證選擇上尚無統一的標準，各種方法的臨床療效、并發癥、復發率也存在較大差異。藥物治療，局部藥物注射封閉治療，半月神經節射頻熱凝術，電刺激三叉神經帶治療三叉神經痛等可暫時緩解癥狀，復發率高，遠期療效差，并發癥多。放射治療和外科手術微血管減壓術的療效高且最為肯定，兩者療效差不多，長期有效率都約90%左右，但是放療為無創治療，無外科的手術死亡風險，基本上沒有并發癥或者很輕微，是外科手術所不能比擬的，也是病人較為喜歡的一種治療方式，是目前放射治療良性疾病中療效最肯定的一種。

1953年Leksell［2］首先采用立體定向放射外科技術，使用經過限光筒的高能X線將X線束交叉照射三叉神經節及其鄰近神經纖維上，治療2例原發性三叉神經痛患者，照射劑量分別為16.5 Gy和22 Gy，分別于治療后1個月和5個月疼痛消失，取得了疼痛消失且無并發癥的療效至治療后18年。

1991年Lindquist等［3］曾試圖以50 Gy以下的放射劑量對三叉神經半月節進行照射，單因劑量較低，故療效欠佳。1997年Rand等報道選擇半月節作靶點，采用CT或MR定位，使用4 mm或8 mm準直器照射，劑量57～75 Gy，用γ刀治療12例患者中有8例癥狀緩解（66.6%），未發生并發癥。1998年Kondziolka等［4］用γ刀治療106例患者，選擇三叉神經根進入橋腦區作為照射靶點，劑量70～90 Gy，隨訪6～48月，其中64例（60.3%）疼痛完全消失，18例（16.9%）明顯改善，9例輕微改善（8.4%），早期治療的64例中有6例復發（9.3%）。很顯然,在半月節處作靶點療效欠滿意，與劑量偏小有關。再者,運動神經纖維對射線的耐受性要比感覺神經纖維高，故取半月節為靶點在治療劑量范圍內。1999年Regis等［5］報道取三叉神經半月節作靶點用γ刀治療，應用4 mm準直器，中心劑量為35～45 Gy，50%的劑量曲線覆蓋靶區，總有效率為65.5%。近些年隨著高分辨率MRI的輔助，從事放射外科的專家們大多傾向使用γ刀，在神經后根近腦橋處設計靶點治療三叉神經痛，一是認為這段神經根周圍僅有少突膠質細胞包裹，對射線敏感；二是認為該段神經根與運動纖維間有段距離，可以防止損傷運動根。在劑量的選擇上，多數學者主張中心劑量應在70～90 Gy，也有達到100 Gy者［5］，總的來說，劑量越高，療效越好，但并發癥也越多。

放射治療原發性三叉神經痛不能普及的原因很簡單，CT看不見三叉神經。目前放射治療三叉神經痛均需要高磁場磁共振成像，而且精確放射治療軟件需支持磁共振成像，我國雖然我放射治療大國，但是目前能夠滿足上述兩個條件的醫院較少，立體定向放射外科治療三叉神經痛,使用1.5T MRI,在影像片上能看到神經根和橋池段，CT掃描無法識別三叉神經,但巖骨嵴三叉神經壓跡這一骨性標志卻清楚可見。半月節壓跡與巖骨嵴交界點［6］必是后根經過處,即有理論根據,又便于操作，且無橋池段三叉神經后根因血管移位擠壓而變位之慮。我們選擇的靶點照射野多數位于骨組織上，相當于三叉神經門進入區和三叉神經半月節相接點的位置，腦組織受量少，也遠離腦干，治療點安全。本研究是在不需要高磁場磁共振的情況下，單純依靠CT可以找到理想的靶點，能夠在放射治療領域迅速推廣。

［1］ Lunsford LD,Kondziolka D,Flickinger JC.Gamma knife brain surgery;gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia［J］.Prog Neoro Surg.Base,Karger,1998(2):220.

［2］ Leksell L.Stereotaxtic radiosurgery in trigeminal neuralgia［J］.Acta Chir Scand,1971,137(6):311-4.

［3］ Lindquist C,Kihlstr?m L,Hellstrand E.Functional neurosurgery--a future for the gamma knife［J］.Stereotact Funct Neurosurg,1991,57(1/2):72-81.

［4］ Park KJ,Kondziolka D,Berkowitz O,et al.Repeat gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia［J］.Neurosurgery,2012,70(2):295-305.

［5］Regis L,Bartolomel F,Metellus P,et al.Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy［J］.Neurosurg Clin N Am,1999,10(2):359-77.

［6］張偉國,張紹祥,巫北海,等.三叉神經腦池段MRI與塑化薄層切片對照研究［J］.第三軍醫大學學報,2002,24(6):636-9.