經口內鏡下肌切開術術中血壓高心率快的原因淺析*

劉勝群，李站穩，張景亮，胡振華，劉喆，趙素貞，陳傳亮，李軼

經口內鏡下肌切開術術中血壓高心率快的原因淺析*

劉勝群，李站穩，張景亮，胡振華，劉喆，趙素貞，陳傳亮，李軼

（河南省人民醫院暨鄭州大學人民醫院 內鏡中心，河南 鄭州 450003）

目的探討經口內鏡下肌切開術（POEM）對患者血流動力學的影響。方法擇期擬行POEM手術患者42例，年齡19～72歲，體重46～76 kg，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，根據術中是否應用降壓藥和（或）降心率藥將42位患者分為S組27例（心率血壓穩定組即未應用降壓藥和/或艾司洛爾）和NS組15例（心率血壓不穩定組，應用降壓藥和/或艾司洛爾）。均采用靜脈全身麻醉，常規麻醉誘導。記錄患者T1（術前）、T2（誘導后）、T3（建隧道）、T4（止血關閉隧道）、T5（術畢）的平均血壓（MBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）；記錄血管活性藥物使用情況；記錄手術時間及用藥時間、蘇醒時間；記錄麻醉藥用量、液體量；記錄并發癥發生情況（惡心嘔吐、肌陣攣、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸和陰囊氣腫等）。結果NS組血壓于T3、T4和T5明顯高于S組（P＜0.05），NS組心率于T3和T4明顯高于S組（P＜0.05），NS組血壓、心率于T3和T4明顯高于術前T1（P＜0.05），PETCO2于T3、T4和T5明顯高于手術開始前T2（P＜0.05）。腎上腺素生理鹽水用量：S組（160.00±56.00）ml，NS組（223.00±24.00）ml，P＜0.05。CO2異常積聚總發生率19%：S組7%，NS 40%，P＜0.05。結論術中二氧化碳CO2氣體異常積聚和應用腎上腺素可能是POEM術中血壓高心率快的原因。

賁門失弛緩癥；經口內鏡肌切開術；高血壓；心率；腎上腺素

經口內鏡下肌切開術（peroalendoscopic myotomy，POEM）是一種治療賁門失弛緩癥（esophageal achalasia，EA）的新技術，2010年，日本學者INOUE首次將POEM技術正式引入臨床。POEM指通過經口的內鏡，在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，通過該隧道對食管下括約肌進行切開以治療EA的手術［1］。本院2013年開始實施該手術，臨床常出現患者術中出現血壓升高和心率增快。本研究擬初步分析患者出現血流動力學不穩定的原因，為進一步安全開展該類手術提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對象

2013年2月-2014年6月，經本院消化內科明確診斷為EA施行POEM手術患者42例，年齡19～72歲，ASA分級I、Ⅱ級；無高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖吞悄虿〉燃膊?。

1.2方法

1.2.1設計分組本研究設計為回顧性臨床研究。根據術中是否應用降壓藥和（或）降心率藥將42位患者分為S組27例（心率血壓穩定組即未使用降壓藥和/或艾司洛爾）和NS組15例（心率血壓不穩定組，使用降壓藥和/或艾司洛爾）。

1.2.2麻醉方法患者入室開放上肢靜脈通路，持續監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。面罩加壓給氧5 min后經口氣管插管，行機械通氣控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。維持：兩組均持續泵注瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）和丙泊酚4～12 mg/（kg·h），術中間斷追加肌松藥首劑量的1/3。手術結束前10 min停止泵入靜脈全身麻醉藥。術中血壓升高幅度超過基礎值30%或絕對值高于150/90 mmHg時，靜脈注射佩爾地平0.5 mg/次；心率超過基礎心率30%或心率＞120次/min時，靜脈注射艾司洛爾10～20 mg/次。術畢患者清醒后拔管，觀察到患者生命體征平穩后送回病房。

1.3手術方法

1.3.1術前準備術前1天將胃管置入食管中下段（建議置入30.0～35.0 cm處），用10%氯化鈉溶液30～50 ml沖洗食管6～8次，每次間隔2～4 h，手術前1 h將胃管送入胃腔內，再次沖洗并引流。術前配制生理鹽水250 ml加入鹽酸腎上腺素2.5 mg和亞甲藍0.3～0.5 ml，術中間斷注射以分離黏膜層和肌層。

1.3.2手術步驟①建立隧道入口：選擇胃-食管交界處上方8.0～10.0 cm處右后壁作為隧道入口，黏膜下注射后用三角刀縱形切開黏膜層約1.5～2.0 cm；②建立黏膜下隧道：沿隧道入口分離黏膜下層至賁門下2.0 cm，注射與分離交替進行；③環行肌切開：自隧道入口約2.0 cm至賁門下方2.0 cm用三角刀自上而下切開環行肌，保留縱形肌束；④關閉隧道入口：在徹底隧道內止血后，用鈦夾嚴密縫合隧道入口。

1.4監測記錄指標

術中持續監測ECG、NIBP、HR、SpO2和PETCO2。記錄患者T1（術前）、T2（麻醉誘導后）、T3（建隧道）、T4（止血關閉隧道）和T5（術畢）的MBP、HR、SpO2和PETCO2；記錄血管活性藥物使用情況；記錄手術時間、用藥時間及蘇醒時間；記錄麻醉藥用量和液體量；記錄并發癥發生情況（惡心嘔吐、肌陣攣、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸和陰囊氣腫等）。

1.5統計學分析

所有數據統計工作由第三方完成。統計軟件采用SPSS 17.0數據統計包。計量資料行正態性檢驗和方差齊性檢驗，以均數±標準差（）表示，計數資料以例數（百分比）表示。組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。多因素方差分析采用Logistic逐步回歸進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本研究共入選42例患者，S組27例，NS組15例。兩組間年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

各生命體征的比較：組間比較：NS組血壓T3和T4和T5明顯高于S組（P＜0.05）；NS組心率于T3和T4明顯高于S組（P＜0.05）。組內比較：NS組血壓、心率于T3和T4明顯高于術前T1（P＜0.05）；PETCO2于T3、T4和T5明顯高于手術開始前T2（P＜0.05）。其余各指標組內組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

兩組麻醉藥用量及液體量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

兩組輸液量比較：S組晶體液（760.00±280.00）ml，膠體液（757.00±305.00）ml；NS組晶體液（780.00± 306.00）ml，膠體液（790.00±368.00）ml。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

其他藥物使用情況：S組未使用佩爾地平和艾司洛爾，NS組佩爾地平（1.43±3.25）mg、艾司洛爾（67.40±32.80）mg。腎上腺素生理鹽水S組（160.00 ±56.00）ml；NS組（223.00±24.00）ml，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組手術時間：S組（97.50±28.20）min，NS組（104.50±23.40）min；蘇醒時間：S組（12.20±9.60）min，NS組（16.50±11.40）min。兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

并發癥：兩組均無惡心嘔吐和肌陣攣發生。氣體異常積聚（程度不等的皮下氣腫和陰囊氣腫等）發生率19%（8/42）。其中，S組2例（7%，2/27例）、NS組6例（40%，6/15例）。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

Logistic回歸分析顯示術中出現二氧化碳CO2氣體異常積聚和術中使用腎上腺素與POEM術中出現血壓高心率快呈正相關。

表1　兩組患者一般情況比較 （）

表1　兩組患者一般情況比較 （）

組別　性別（男/女）　年齡/歲　體重/kg　身高/cm　BMI/（kg/m2）S組（n=27）　16/11　41.22±12.80　57.74±10.33　165.26±9.33　21.14±3.46 NS組（n=15）　6/9　45.67±16.29　54.30±9.80　160.50±8.20　20.99±2.90

表2　兩組生命體征比較 （）

表2　兩組生命體征比較 （）

注：1）與S組比較，P＜0.05；2）與T1比較，P＜0.05；3）與T2比較，P＜0.05

組別　例數　T1　T2　T3　T4　T5MBP/mmHg S組　27　98.26±7.39　92.00±8.85　98.04±12.88　98.19±13.07　90.33±6.56 NS組　15　98.47±10.35　98.20±14.36　127.47±9.591）2）　128.93±7.701）2）　101.13±8.791）HR/（次/min）S組　27　83.04±10.19　82.52±11.54　94.37±10.64　96.11±10.64　86.15±7.94 NS組　15　87.40±9.16　89.07±10.14　124.93±9.261）2）　108.07±14.131）2）　85.40±6.44 SpO2/% S組　27　97.10±0.50　98.50±0.50　97.10±0.40　96.50±0.50　98.30±0.40 NS組　15　96.70±0.50　97.30±0.60　98.40±0.50　96.70±0.70　97.60±0.60 PETCO2/mmHg S組　27　-　36.80±7.90　39.50±8.90　41.70±9.20　39.80±7.80 NS組　15　-　37.40±9.60　44.30±8.603）　43.70±9.203）　43.50±7.803）

表3　兩組麻醉藥用量比較 （?）

3　討論

EA每年有2/100 000的發生率［2］。以往主要的治療是通過外科切斷食管下段肌束，降低食管下括約肌壓力來改善癥狀，但創傷大，患者接受度低。POEM是指經口路徑內鏡下在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，通過該隧道對食管下括約肌進行切開以治療EA的手術。POEM手術無皮膚切口，通過內鏡下賁門環形肌層切開，最大限度地恢復食管的生理功能，并減少手術的并發癥，術后早期即可進食，95%的患者術后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發生率低。由于POEM手術時間短、創傷小、恢復特別快且療效可靠，是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇［3］。2010年，日本學者INOUE［4］首次將POEM技術正式引入臨床，治療EA患者。國內周平紅等［5］2011年首次報道，POEM用于治療EA患者。有文獻報道對POEM手術實施各個環節的麻醉管理，但對于術中血壓升高和心率增快僅作對癥處理，而對其產生的原因未進行研究［6］。

本院2013年開始實施POEM，42例患者中15例（36%）術中出現血壓升高和心率增快，血壓升高幅度超過基礎值30%或絕對值高于150/90 mmHg，心率超過基礎心率30%或心率＞120次/min，有誘發各種心律失常、心力衰竭和心跳驟停的可能。所有患者術前并沒有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和糖尿病等病史。初步分析原因，可能與術中出現CO2氣體異常積聚和術中使用腎上腺素有關。

POEM術中持續充入CO2，以撐開腔道，保證手術野清晰。有文獻報道［7］，POEM術的主要并發癥是縱隔、皮下氣腫、氣胸、氣腹以及出血等，皮下和縱隔氣腫發生率23%，氣胸發生率3%，經對癥保守治療均可得到及時有效的控制。本研究發現，氣體異常積聚（程度不等的皮下氣腫、陰囊氣腫等）總的發生率19%。其中，NS組高達40%，同時也發現，NS組患者PETCO2在手術操作過程中明顯高于S組，這可能因為CO2聚積于皮下及各處軟組織，逐漸吸收，導致了高碳酸血癥，從而引起血壓升高和心率增快。食管壁較薄，其肌層分為兩層，內環外縱。在POEM中，切開內層環形肌的過程中一旦用力不當，較易切斷外層縱行肌層，而食管缺乏漿膜層，一旦外層縱行肌束部分切斷，食管內氣體可直接進入縱膈、胸膜腔或腹腔，導致皮下氣腫、縱隔氣腫，甚至陰囊氣腫、氣胸和氣腹等。因此，術中應逐層切開，操作輕柔，盡量避免損傷縱行肌束，手術結束時用金屬夾在直視下閉合創面，確保創面完整縫合。

本組42例患者術前均無高血壓、冠心病。其中，15例發生需要處理的高血壓和心率增快，發生率36%，這可能與術中間斷使用腎上腺素鹽水有關。文獻報道在消化道出血的患者內鏡黏膜下注射腎上腺素可引起血壓升高和心率增快［8］。有研究表明，在動物模型中內鏡下黏膜下注射腎上腺素可引起血流動力學的變化［9］。POEM術中需要使用腎上腺素鹽水（配方為生理鹽水250.00 ml加入鹽酸腎上腺素2.5 mg和亞甲藍0.30～0.50 ml）注射以利于分開黏膜層和肌層，保持清晰手術術野，亞甲藍染色也是為了讓組織染色，使組織層次更清晰，腎上腺素局部給藥，可收縮血管以減少出血，延長脊神經阻滯時間，防止局部麻醉藥過快吸收，減低局部麻醉藥中毒的幾率，增強麻醉效果。但同時，腎上腺素能激動心肌、傳導系統和竇房結的β受體，使心肌收縮力增強，心輸出量增加，傳導加速和心率增快，興奮心臟，增加心肌收縮力及收縮速度。臨床麻醉中常用濃度是1∶200 000，而在POEM術中腎上腺素濃度達到1∶500 000，可能會吸收入血較多而快，更容易引起心率快和血壓高。

綜上所述，術中出現CO2氣體異常積聚和術中使用腎上腺素可能是POEM術中血壓高和心率快的原因。隨著POEM技術的逐漸成熟，減小創傷以及術中減少或者不使用腎上腺素能否使術中患者血流動力學更加穩定仍需更多資料進行進一步研究。

［1］李亮，朱博群，周平紅，等.賁門失弛緩癥的內鏡治療新進展［J］.中華消化內鏡雜志，2011，28（2）:116-118.

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（張立芳編輯）

Analysis on influencing factors of increased blood pressure and heart rate in POEM*

Sheng-qun LIU，Zhan-Wen LI，Jing-liang ZHANG，Zhen-hua HU，Zhe LIU，Su-zhen ZHAO，Chuan-liang CHEN，Yi LI
（Henan Provincial People's Hospital&People's Hospital affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450003，P.R.China）

【Objective】To investigate the hemodynamic change of patients who undergone peroral endoscopic myotomy.【Methods】Forty-two patients were recruited（males and females）who were scheduled for peroral endoscopic myotomy（POEM）.Their age range was 19～72 years，weight 46～76 kg，and American Association of Anesthesiologist（ASA）classificationⅠorⅡ.The patients were divided into two groups：group S（the patients with stable circulation in operation）and group NS（those with ascending BP and HR in operation）.All patients had2and PETCO2were recorded at T1（pre-operation），T2（after introduction），T3（open tunnel），T4（hemostasis，shut tunnel），and T5（end），respectively.Furthermore，the operating time，time of using anaesthetics，reviving time，dosage of drugs and volume of liquid were also recorded.The complications（nausea，vomiting，myoclonus，pneumoderm subcutaneous emphysema，mediastinal emphysema，pneumothorax，and scrotal emphysema）were documented for statistical purpose.【Results】The BP of patients in group NS was significantly higher than that in group S at T3，T4and T5（P＜0.05），and the HR of patients in group NS was higher than that in group S at T3and T4（P＜0.05）.In group NS，BP and HR at T3and T4were higher than those at T1（P＜0.05）；PETCO2at T3，T4and T5was higher than that at T2（P＜0.05）.Moreover，the volume of mixture of adrenaline and normal saline was（160.00±56.00）ml in group S and（223.00±24.00）ml in group NS，respectively （P＜0.05）.Finally，the total incidence rate of abnormal gather of gas was 19%（7%in group S and 40%in groupNS，P＜0.05）.【Conclusions】The potential cause of increased BP and HR in POEM was the abnormal accumulation of gas and using of adrenaline.

intravenous general anesthesia，during which POEM，MBP，HR，SpO

esophageal achalasia；peroral endoscopic myotomy（POEM）；increased blood preesure；heart rate；adrenaline

R573.7

A

1007-1989（2015）10-1009-04

2015-01-17

河南省醫學科技攻關計劃項目（No：201403155）

李軼，E-mail：15939039006@163.com