腹腔鏡術后氧氣置換對于膽總管結石患者術后厭氧菌感染的影響

李連博，尹思能，田剛，肖宏，孫科，謝雨芹

·論著·

腹腔鏡術后氧氣置換對于膽總管結石患者術后厭氧菌感染的影響

李連博1，尹思能2，田剛2，肖宏2，孫科2，謝雨芹1

（1.遵義醫學院 第一臨床學院，貴州 遵義 503003；2.四川省成都市第二人民醫院肝膽胰外科，四川 成都 610017）

目的為了解腹腔鏡術后腹腔內局部高氧環境對于膽總管結石患者術后厭氧菌感染的影響情況，為臨床合理選擇腹腔鏡術后處理方式提供依據。方法選取2014年1月-2014年12月到該院就診的膽囊結石伴膽總管結石并且術中膽汁培養顯示厭氧菌陽性患者共30例隨機分為兩組，對照組采用腹腔鏡膽囊切除術、膽總管探查術、膽總管切開取石術和膽總管I期縫合術，術后不予以氧氣置換出患者腹腔內的二氧化碳。實驗組采用腹腔鏡膽囊切除術、膽總管探查術、膽總管切開取石術和膽總管I期縫合術，術后予以氧氣兩次置換出患者腹腔內的二氧化碳，使患者腹腔內保持高濃度氧氣狀態結束手術。對兩種手術方案的術后白細胞計數、中性粒細胞百分比及降鈣素原（PCT）進行觀察。結果兩種方式相對比下，術后白細胞計數、中性粒細胞百分比及PCT的下降結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組的術后感染指標：中性粒細胞百分比及PCT，均低于對照組。結論腹腔鏡膽囊切除術、膽總管探查術、膽總管切開取石術和膽總管I期縫合術，術后予以氧氣置換出患者腹腔內的二氧化碳，可使術后細菌感染相關的實驗室檢測指標明顯減少，此方法值得臨床推廣。

腹腔鏡；氧氣；厭氧菌；膽總管結石

隨著抗生素藥物的發展，膽囊及膽管炎癥已從最開始的以球菌為主的感染發展為近代以“需氧菌+厭氧菌”雙重感染的模式。近期研究表明，膽道感染患者中，感染的膽汁中培養出的病原菌大都來自腸道［1］。其中，以大腸埃希菌［2］、屎腸球菌和克雷伯菌等革蘭氏陰性的厭氧菌菌屬為主［3］。而膽道感染所引起的癥狀，又以厭氧菌釋放內毒素所致癥狀為主［4］。目前，膽囊結石及膽管結石均可通過腹腔鏡手術治療，其中更以腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）為世界所認識的金標準。腹腔鏡術后予以氧氣置換出患者腹腔內的二氧化碳CO2，以排除患者腹腔內的缺氧環境，提供以高氧環境，從而探討該方法能否抑制厭氧菌的生長。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組病例均為2014年1月-2014年12月本院住院患者，膽囊結石伴總管結石共30例。其中，男14例，女16例，年齡27～89歲，平均61.47歲。將其隨機分為對照組及實驗組，每組均15例。所有患者均在術中證實膽總管結石，膽總管膽汁培養厭氧菌陽性。其中，伴隨黃疸者7例，伴隨肝功能異常者14例。兩組患者均采用相同麻醉方法；腹腔均于網膜孔處留置引流管1根，術后無并發癥并痊愈出院。兩組患者的年齡、性別、體重、身高、麻醉時間、手術時間及膽總管結石例數差異無統計學意義。

1.2方法

1.2.1分組對照組（CO2組）：手術常規操作完畢后，吸引桿吸盡腹腔內氣體，氣腹機器接醫用CO2氣瓶，以12 mmH2O的壓力灌入CO2直至壓力平衡后，保持1 min，吸引桿吸盡腹腔內氣體，如此反復3次，放盡腹腔內氣體后關腹。實驗組（O2置換腹腔內CO2組）：手術常規操作完畢后，吸引桿吸盡腹腔內氣體，氣腹機器接醫用O2瓶，以12 mmH2O的壓力灌入O2直至壓力平衡后，保持1 min，吸引桿吸盡腹腔內氣體，反復3次，放盡腹腔內氣體后關腹［5］。

1.2.2手術方法30例患者均由同一手術組醫生完成，麻醉均采用丙泊酚靜脈麻醉，順式阿曲庫銨作為肌松藥物，舒芬太尼作為止痛藥物。手術中分別于劍突下1 cm、臍下1 cm、右鎖骨中線肋下1 cm、腋前線肋下5 cm打入穿刺鞘。其中，劍突下及臍下為直徑5 cm穿刺鞘，右鎖骨中線及腋前線為直徑2 cm穿刺鞘。用穿刺針穿刺入腹腔后，接醫用瓶裝CO2，氣腹壓力為12 mmH2O。標準術式行LC術，膽囊摘除后裝入無菌手套自制口袋內后，電鉤縱行切開膽總管前壁1cm，行膽道鏡膽總管探查術，術中用結石網套拉出膽總管內結石，探查十二指腸乳頭，要求乳頭可通過半張開套籃，探查及取石術后行膽總管予以I期縫合。手術操作完畢后，于劍突下穿刺鞘切口拉出膽囊。封閉切口后，CO2氣體重新建立氣腹，觀察手術區域無出血。此后再行實驗操作如下。手術平均出血量為10 ml，手術時間為63～97 min，平均81 min。兩組病例手術過程均順利，術后24 h禁食，靜脈補充液體，保持水、電解質平衡和足夠的熱量供應，24 h后恢復飲食。術后選用對于厭氧菌治療效果欠佳的磺芐西林鈉4 g/12 h，共計使用1 d抗感染。兩組患者術后均無切口感染、膽瘺、消化道瘺等并發癥發生。手術后6 d出院。

1.3觀察指標

觀察膽總管結石并行手術治療患者術后的第1 和3天的血常規及降鈣素原（procalcitonin，PCT）的變化情況［6-7］。

1.4統計方法

采用SPSS 18.0統計軟件，對數據進行統計學分析，各組間比較采用兩組獨立樣本比較的秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結果

共計30例患者中，分別于術后1和3天檢測其血常規及PCT。結果顯示，術后第1天，兩組患者白細胞計數實驗組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1天的中性粒細胞百分比實驗組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第1天復查PCT檢測，實驗組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

術后第3天，兩組患者白細胞計數檢測，實驗組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第3天的中性粒細胞百分比實驗組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第3天復查PCT檢測，差異沒有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

實驗證明腹腔鏡下膽囊切除術后予以氧氣置換腹腔內的CO2可改善患者術后厭氧菌的播散感染情況。

表1　手術后1 d的白細胞計數、中性粒細胞百分比和PCT比較 （x±s）

表1　手術后1 d的白細胞計數、中性粒細胞百分比和PCT比較 （x±s）

注：?與對照組比較，P＜0.05

組別PCT/ （ng/ml）白細胞計數/ （×109/L）實驗組　0.07±0.35?對照組　0.19±0.11中性粒細胞百分比/% 8.81±3.00　76.9±8.1?10.94±3.17　82.6±8.7

表2　手術后3 d的白細胞計數、中性粒細胞百分比和PCT比較 （）

表2　手術后3 d的白細胞計數、中性粒細胞百分比和PCT比較 （）

注：?與對照組比較，P＜0.05

組別PCT/ （ng/ml）實驗組　0.02±0.01對照組　0.03±0.01白細胞計數/ （×109/L）　中性粒細胞百分比/% 7.01±1.37?　68.3±6.7?8.85±2.59　74.6±5.7

3　討論

肝膽胰外科手術感染以內源性細菌感染更具有重要意義。在腹部手術，特別是膽道手術后傷口感染的細菌，多為腸道細菌，例如手術中膽道的探查，手術時引流的竇道等均是手術中重要的細菌污染來源。減少手術后感染的重要措施是手術中妥善的保護切口、徹底沖洗手術視野、充分的引流等，均是行之有效的措施。本文中的腹腔鏡手術后予以氧氣置換出腹腔內殘留的CO2，則是在術中抑菌方面的思考后所作出的驗證。

在實驗結果中，患者術后第3天的PCT檢測顯示實驗組與對照組差異沒有統計學意義，其可能存在的原因是PCT的半衰期為20～24 h，并且感染控制后會很快降至正常，而對照組及實驗組患者，術后3 d細菌感染情況均已控制，且PCT的半衰期較短，患者體內已無活動性細菌感染所致。

自1987年MOURET開展了世界上第1例LC以來，LC已成為治療膽囊結石、膽囊息肉等多種膽囊良性疾病的首選外科手術方法與金標準，腹腔鏡手術亦是迅速發展，可以完成多科目、多種類手術。但是對于膽總管結石的患者，其往往合并著厭氧菌的感染，腹腔鏡手術建立氣腹時會導致腹腔內處于高CO2環境，給術中厭氧菌污染所致的感染提供了有益的生存環境。

隨著厭氧菌被發現至今已有150年的歷史了，但關于厭氧菌的研究還在持續著，國外相關文獻報道，厭氧菌的感染率、耐藥性、以及厭氧菌的毒性均在不斷提升?，F今所能改善的，亦只有抗生素的調整，以至于近年來，只有非達霉素這一種抗生素被作為抗厭氧菌代表而推薦使用［8］。用氧氣置換腹腔鏡手術后腹腔內殘留CO2，造成術后腹腔內高氧環境，從而降低厭氧菌術后感染及釋放內毒素對機體造成的損傷。關于特殊氣體治療細菌感染，已有關于臭氧治療陰道炎的經驗，特別是對于難治性細菌感染，已有相關文獻報道氣體灌洗的療效優于傳統抗生素的治療［9］。由此可見，氣體灌洗治療對于細菌感染的治療效果比想象中的要好，而且可行性高。

綜上所述，在膽道系統感染中，厭氧菌的增殖，對術后患者的恢復及預后均有很大的影響。通過腹腔鏡術后氧氣置換，可有效地抑制厭氧菌的生存，從而改善術后恢復及感染情況，進而改善患者住院情況，以及為抗生素的合理使用提供新的思路。

［1］KIESSLICH R，HOLFELDER M，WILL D，et al.Interventional ERCP in patients with cholestasis.Degree of biliary bacterial colonization and antibiotic resistance［J］.Z Gastroenterol，2001，39（12）:985-992.

［2］畢艷菊，孟嫻.膽汁中厭氧菌培養結果分析［J］.現代中西醫結合雜志，2004，18（13）:2467.

［3］姜艷梅，劉新元，王晶，等.5年膽道感染患者膽汁中病原菌的分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（3）:188-190.

［4］吳涌宏，關養時.內毒素血癥在梗阻性黃疸發生發展中作用的研究進展［J］.中國普通外科雜志，2010，19（8）:912-915.

［5］蔡遜，邵俊偉，張智勇，等.腹腔鏡膽囊切除術后腹腔內氧氣置換對胃腸激素變化的研究［J］.中國內鏡雜志，2010，16（5）:455-458.

［6］李惠，高堃，翟仁友，等.血清降鈣素原在膽道感染中的診斷價值［J］.介入放射學雜志，2013，22（3）:202-205.

［7］DANDONA PD，MIX D，WILSON MF，et al.Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects［J］.J Clin Endocrinol Metab，1994，79（6）:1605-1608.

［8］GARCíA-SáNCHEZ JE，GARCíA-SáNCHEZ E，MARTíN-DELREY á，et al.Anaerobic bacteria 150 years after their discovery by pasteur［J］.Enferm Infecc Microbiol Clin，2015，33（2）:119-128.

［9］張敏，張杰，馮駿，等.醫用臭氧對難治性復發性陰道炎及HPV感染患者的療效觀察［J］.中國婦幼保健，2015，30（4）:519-521.

（吳靜編輯）

Effects of postoperative oxygen displacement on postoperative anaerobic bacteria infection after laparoscopic surgery

Lian-bo LI1，Si-neng YIN2，Gang TIAN2，Hong XIAO2，Ke SUN2，Yu-qing XIE1
（1.The First Clinical College，Zunyi Medical University，Zunyi，Guiyang 503003，P.R.China；2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery，the Second People's Hospital，Chengdu，Sichuan 610017，P.R.China）

【Objective】To understand the influence of intraperitoneal local high oxygen environment for anaerobic bacteria infection postoperatively in patients with common bile duct calculi，provide the basis for clinical rational selection of laparoscopic surgery.【Methods】30 anaerobic bacteria infection patients from January 2014 to December 2014 were randomly divided into two groups，control group using laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，without oxygen replacement with carbon dioxide in abdominal cavity，the experimental group using laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，after surgery while with oxygen replacement in patients with intra-abdominal carbon dioxide，keep the abdominal cavity with high concentration of oxygen in the end of operation.And then observe the white blood cell count，neutrophil percentage and calcitonin.【Results】White blood cell count，neutrophil percentage and calcitonin reduced in the original results show that the difference was statistically significant（P＜0.05），postoperative infection of experimental indexes，neutrophil percentage and calci－tonin，are lower than the control group.【Conclusion】Laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，after surgery uesing oxygen replacement out patients with intra-abdominal carbon dioxide can make the laboratory tests of postoperative bacterial infection related index decreased significantly，this method is worthy of clinical promotion.

laparoscope；oxygen；anaerobic bacteria；choledoch

R575.7

A

1007-1989（2015）10-1016-03

2015-04-19

尹思能，E-mail：kira90416@vip.qq.com；Tel：02865108305