經尿道前列腺鈥激光剜除術聯合膀胱小切口與經尿道雙極等離子前列腺剜除術治療高危大體積前列腺增生的比較研究

李樹人，鄭鳴，蔣慶祥，張磊，何堅

·論著·

經尿道前列腺鈥激光剜除術聯合膀胱小切口與經尿道雙極等離子前列腺剜除術治療高危
大體積前列腺增生的比較研究

李樹人，鄭鳴，蔣慶祥，張磊，何堅

（南華大學附屬湘潭醫院 泌尿外科，湖南 湘潭 411101）

目的比較經尿道前列腺鈥激光剜除術（Holep）聯合膀胱小切口與經尿道雙極等離子前列腺剜除術（PKERP）兩種方法治療高危大體積良性前列腺增生（BPH）的安全性及有效性。方法分析Holep聯合膀胱小切口治療高危大體積BPH患者110例與采用PKERP術治療高危大體積BPH患者108例臨床資料，對兩組的手術時間、術中出血量、電切綜合征（TURS）、術后沖洗時間、留置導尿時間、術后國際前列腺癥狀評分（IPSS）和生活質量指數（QOL）評分、最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）、術后尿道狹窄和尿路刺激癥進行比較。結果兩組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），術后IPSS、QOL、Qmax、PVR與術前比較均有統計學意義（P＜0.01），但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術時間及術中出血量Holep組明顯小于PKERP組，術后沖洗時間、留置導尿時間、TURS、尿道狹窄和尿路刺激征兩組比較差異無統計學意義。 結論Holep聯合膀胱小切口與PKERP均是高危大體積良性前列腺增生的有效手術方法，但Holep聯合膀胱小切口術中出血量少，手術時間短，對于高危大體積BPH患者安全性更高。

前列腺增生；前列腺鈥激光剜除；膀胱小切口；前列腺等離子剜除

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）主要為前列腺間質和腺體增生，可導致排尿障礙，嚴重影響老年男性生活質量［1］，既往經尿道前列腺電切術（transurethral resection prostate，TURP）是治療BPH的金標準，但主要適用于前列腺體積＜80 ml的患者［2］，而對于前列腺體積＞80ml的BPH患者TURP存在諸多并發癥，如出血、電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）等。尤其是高危大體積的BPH患者，術中及術后風險更大。收集2009年6月-2013年3月在本科采用經尿道前列腺鈥激光剜除術（holmium laser enuclration of pratate，Holep）聯合膀胱小切口與經尿道雙極等離子前列腺剜除術（transurethral bipolar plasmalcinetic enucleation and resection of prostate，PKERP）治療BPH患者共218例，均取得良好效果。現報道如下：

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標準

納入標準：①2009年6月-2013年3月本院泌尿外科收治并能術后至少隨訪3個月的BPH患者；②經直腸前列腺彩超示前列腺體積＞80 ml者；③術前前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）＜4 ng/ml，或PSA＞4 ng/ml，經術前前列腺穿刺活檢證實為良性前列腺增生者；④存在明顯下尿路梗阻癥狀；⑤存在明顯手術高危因素BPH患者。排除標準：①已診斷為前列腺癌患者；②伴有急性尿路感染患者；③膀胱容量＜50 ml者；④神經源性膀胱患者。

1.2病例分組和臨床資料

按上述納入及排除標準，入選病例共218例。隨機采取Holep聯合膀胱小切口組（A組）和PKERP （B組）。A組共110例，平均年齡（73.9±8.1）歲，前列腺體積（92.6±8.6）ml，合并膀胱結石13例。其中，心功能不全者48例，高血壓病者38例，慢性阻塞性肺氣腫36例，腎功能不全28例，腦血管意外者6例，2型糖尿病22例，29例合并以上兩種或兩種以上疾病。B組共108例，平均年齡（74.1±7.8）歲，前列腺體積（93.8±9.1）ml，合并膀胱結石14例。其中，心功能不全者40例，高血壓病者36例，慢性阻塞性肺氣腫38例，腎功能不全20例，腦血管意外者7例，2型糖尿病19例，30例合并以上兩種或兩種以上疾病。

1.3術前準備

請相關科室會診，完善動態心電圖、肺功能檢測、心臟彩超和糖耐量實驗等，在專科醫師指導下完成：①心功能維持在Ⅱ～Ⅲ級，個別為Ⅳ級；②血壓應控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，有陳舊性腦梗死病史或不能耐受血壓過低而出現不適患者可適當降低標準；③肺功能：治療后患者無發熱，無明顯咳痰，胸悶，氣促等，聽診肺部無啰音，參照《COPD診治指南（2007年修訂版）》，患者肺功能應控制在Ⅱ級以下；④腎功能：解除病因，恢復腎功能，如有必要可行血液透析，待腎功能改善后再行手術；⑤糖尿病患者：空腹血糖應控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L；⑥充分告知手術風險及術后并發癥，取得患者及家屬同意并簽字。

1.4手術方法

1.4.1A組均取連硬外麻，截石位，使用美國科以人Versa Pulse Select鈥激光機，尿道置入F26德國STORZ內窺鏡，鈥激光光纖550μm，外置F5輸尿管導管，以生理鹽水為灌注液，激光輸出能量為1.9 J，頻率為48～53 Hz，近端以輸尿管口為標志，遠端以精阜為標志，自膀胱頸部5點和7點處從頸部向精阜近端切割兩條溝，深達被膜，隨后橫向切割連接兩溝，從外向內沿外科包膜剜除前列腺中葉推入膀胱，隨后在頸部12點處切一條溝至外科被膜，從5點及7點已分離的層面向左和向右旋轉，弧形切割左、右葉，推入膀胱，留置F22三腔導尿管持續沖洗膀胱，隨后改為仰臥位，恥骨上縱切口，長約3～4 cm，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌和錐狀肌，推開腹膜返折，為迅速找到膀胱，推開腹膜返折前適當充盈膀胱，切開膀胱壁，長度約2 cm，吸盡液體，取石鉗取出膀胱結石及被剜除的前列腺組織，2-0可吸收線縫合膀胱壁。

1.4.2B組采用德國Storze雙極等離子電切鏡，鏡鞘F26，連硬外麻，生理鹽水連續沖洗，壓力60～70 mmH2O，電切功率為280 W，電凝功率為80 W。電切環在精阜近端找到外科包膜平面，鏡鞘結合電切環鈍性加銳性逆行將中葉腺體向膀胱頸部方向剝離，同樣方法依次將左、右側葉腺體快速逆行剜除到膀胱頸部，保留5和7兩點附近腺體與膀胱頸口相連，最后于剜除腺體12點方向快速將無血腺體完整切除，保留完整的膀胱頸口及精阜部尿道外括約肌，ELLIK泵抽吸出切除腺體，保留F22三腔導尿管持續沖洗膀胱。

1.5觀察指標

分別記錄兩組手術時間、術中出血量 ［采用Desmonol比色法；術中出血量（L）=沖洗液用量（L）×術后沖洗液總血紅蛋白濃度/術前血紅蛋白濃度］［3］、切除組織重量、術后并發癥、留置導尿管及術后住院時間、術前及術后3個月國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質量指數（quality of life，QOL）評分、膀胱殘余尿量（post void residua，PVR）和最大尿流率（maximun flow rate，Qmax）等指標。

1.6統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料采用率表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術前和術后相關資料比較

兩組患者年齡、體質指數、前列腺體積以及術前QOL評分、IPSS評分、Qmax和PVR均無統計學意義（P＞0.05），術后兩組隨訪的QOL評分、IPSS評分、Qmax和PVR與術前比較均有統計學意義（P＜0.01），兩組間比較均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1和2。

表1　兩組術前一般資料比較 （）

表1　兩組術前一般資料比較 （）

組別　年齡/歲　術前IPSS評分/分　術前QOL評分/分　術前Qmax/（ml/s）　術前PVR/ml A組　73.90±8.10　25.60±1.60　6.10±0.80　5.40±1.00　122.20±45.40 B組　74.10±7.80　25.70±1.50　6.10±0.70　5.50±1.00　128.90±46.20 t值　0.23　-0.58　0.16　-0.89　-1.07 P值　0.819　0.560　0.869　0.347　0.284體質指數/（kg/m2）　前列腺體積/ml 26.20±4.40　92.60±8.60 25.90±5.30　93.80±9.10 0.36　-1.06 0.719　0.290

表2　兩組術前和術后下尿路癥狀改善比較 （）

表2　兩組術前和術后下尿路癥狀改善比較 （）

組別　IPSS/分　PVR/ml　Qmax/（ml/s）　QOL/分A組（n=110）術前　25.60±1.60122.20±45.405.40±1.00　6.10±0.80術后　8.840±1.50 36.50±10.90 17.30±2.60　2.50±0.80 t值　83.62　22.06　-43.57　33.29 P值　0.000　0.000　0.000　0.000 B組（n=108）術前　25.70±1.50128.90±46.205.50±1.00　6.10±0.70術后　9.70±1.50　35.50±10.50 17.30±2.40　2.50±0.70 t值　78.51　21.01　-49.06　36.90 P值　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2兩組術前和術后療效及并發癥比較

手術時間和術中出血量Holep組明顯小于PKERP組（P＜0.05），術后住院時間、術后膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3隨訪情況

本組病例隨訪3個月～3年，平均40個月，Holep組術后繼發出血5例，尿路刺激征3例，尿道狹窄2例，PKERP組術后繼發出血4例，尿路刺激癥3例，尿道狹窄1例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），兩組均未發生TURS。見表4。

表3　兩組術中及術后相關指標的比較 （）

表3　兩組術中及術后相關指標的比較 （）

組別　手術時間/min　術中出血量/ml　術后沖洗時間/d　留置導尿時間/d　平均住院時間/d A組（n=110）　35.77±11.12　29.16±9.83　5.18±1.36　5.83±1.76　7.35±1.70 B組（n=108）　68.69±15.22　51.07±12.66　5.07±1.30　5.81±1.91　7.70±2.08 t值　-18.21　-14.25　0.60　0.09　-1.39 P值　0.000　0.000　0.551　0.931　0.165

表4　兩組術后并發癥發生率的比較　例

3　討論

隨著我國人口老齡化，BPH已成為泌尿外科最常見疾病之一，其發生率隨年齡的增加而增加，50歲人群發生率占50.0%，90歲人群可達90.0%［4］。目前國際上仍以TURP作為治療BPH的金標準。1998年英國Gyrus公司利用等離子體技術（Plasmskinetic技術）生產出雙極氣化電極，將此技術用于前列腺手術，即稱為前列腺等離子雙極氣化術，根據手術技巧不同，又可分為經尿道等離子切割和PKERP［5-6］。隨著激光技術的發展，鈥激光前列腺剜除術（Holep術）也廣泛應用于BPH的手術治療，鈥激光具有氣化切割、凝固止血、碎石和可經石英傳導4大功能，適用于各種內鏡手術。美國泌尿外科協會（American Urological Association，AUA）和歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology，EUA）對Holep均給予較高評價［7］。如何選擇手術方式，尤其是高危大體積前列腺增生患者如何合理選擇手術方式已成為泌尿外科醫生研究的熱題。

一般認為年齡≥70歲或合并一種以上重要臟器、系統嚴重病變及功能障礙的BPH患者，臨床上稱為高危BPH患者［8］，而高危且合并大體積前列腺增生患者，因為手術耐受力差、手術時間長、術中出血量相應增多和術中沖洗液量增加均大大增加患者手術風險，這也是泌尿外科醫生面臨的一大難題。

本研究對傳統Holep手術進行改良，不使用組織粉碎器處理剜除的腺體，而經恥骨上膀胱小切口直接取出腺體。筆者體會：①不管是PKERP還是Holep均能完整切除前列腺增生組織，但Holep出血更少，杜傳軍等［9］報告Holep術中輸血率僅為1.6%，其原因可能是Holep無電場效應，血管殘端創面開放率少，能邊切割邊止血。本研究中Holep組出血量明顯少于PKERP（P＜0.05）；不管是Holep還是PKERP，既往很多學者經過研究已證實其出血量明顯少于金標準TURP術；②對于心臟起搏器植入術后或房室傳導阻滯的高危患者，因Holep不形成電磁場效應，對心臟影響微乎其微，安全性更高［10］。本研究中兩組選擇的病例均為高危大體積前列腺增生患者，更能體現其優勢；③PKERP用等離子環將剜除的前列腺腺體切成小塊組織沖洗出來，這一過程平均需耗時60.0～90.0 min不等，且前列腺體積越大，操作時間越長，而傳統Holep術使用組織粉碎器處理剜除前列腺腺體，需特殊器械，費時，且有意外損傷膀胱風險。劉齊貴等［11］回顧性分析3 162例患者的臨床資料，平均手術時間（61.00±18.00）min。其中，前列腺剜除時間（48.20±13.30）min，組織粉碎時間（12.50±7.60）min，且隨著前列腺體積增大，手術時間將更加延長，增加了高危患者的手術風險。在實際粉碎過程中有少部分組織不能被吸引住而被粉碎，需配合異物鉗或沖洗泵取出碎塊。本研究中實施的110例改良Holep術（Holep聯合膀胱小切口）取出剜除腺體用時18.0～35.0 min，平均28.0 min，大大縮短了手術時間，總手術時間比較A和B組差異有統計學意義；④BPH合并膀胱結石的概率約為10.0%［12］，筆者認為改良Holep較傳統Holep在處理該類情況時更有優勢，傳統Holep術需在手術前先行鈥激光腔內碎石術，手術時間進一步延長，而改良Holep在取出剜除前列腺組織時可一并完整取出膀胱結石，縮短了手術時間，尤其是大體積結石，優勢更為明顯；⑤雖然本研究采用膀胱小切口，看似損傷膀胱，違反微創手術原則，但并非意外損傷，只要縫合精細，操作細致，膀胱功能并不會受到影響。本組研究中通過膀胱小切口取出剜除的腺體，大大縮短了手術時間，對于高危大體積BPH患者，尤其合并嚴重心肺功能障礙時，手術時間的縮短將提高患者的安全性。因此，筆者認為改良Holep術對于患者的心肺功能及內環境更為“微創”。

綜上所述，PKERP與Holep聯合膀胱小切口均能較為完整切除增生前列腺腺體，改善患者排尿癥狀，但改良Holep術具有出血更少，手術時間更短，安全性能更高的優點，對于高危大體積BPH患者不失為一種安全有效的手術方式。

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（吳靜編輯）

Comparative study of Holep combined treatment of bladder small incision and PKERP for high-risk large volume prostate hyperplasia

Shu-ren LI，Ming ZHENG，Qing-xiang JIANG，Lei ZHANG，Jian HE
（Department of Urology，the First Hospital，Xiangtan，Hunan 411101，P.R.China）

【Objective】To assess the clinical efficacy and safety of the treatment about Holep joint bladder small incision and PKERP for large volume of high-risk benign prostatic hyperplasia.【Methods】The surgical procedures of 110 cases with Holep joint bladder small incision and 108 cases with PKERP.The operative time，blood loss，transurethral resection syndrome（TURS），washing time after surgery，catheterization time，international prostate symptom score（IPSS），quality of life（QOL），maximun flow rate（Qmax），post void residua（PVR）and postoperative urethral stricture，urinary tract irritation comparison were compared.【Results】The were no significant differences of preoperative factors between two groups（P＞0.05），the IPSS，QOL，Qmax，PVR before and after surgery were significant differences（P＜0.01），but no significant between the two groups difference（P＞0.05）；operative time and blood loss was significantly less than PKERP，washing time after surgery，catheterization time，TURS，urethral stricture and urinary tract irritation was no significant difference between the two groups.【Conclusions】The twosurgical are effective to the treatment of benign prostatic hyperplasia，but Holep joint bladder small incision is higher security in less blood loss，shorter operative time for large volume of high-risk BPH patients.

prostatic hyperplasia；holmium laser enucleation of the prostate；bladder small incision；plasma prostate enucleation

R697.3

A

1007-1989（2015）10-1028-05

2015-02-02

鄭鳴，E-mail：zhenming2931@126.com