肝靜脈壓力梯度對食管靜脈曲張內鏡下止血患者再出血的預測效果

何祎，姜宏剛，陸薇，童珠紅

·論著·

肝靜脈壓力梯度對食管靜脈曲張內鏡下止血患者再出血的預測效果

何祎，姜宏剛，陸薇，童珠紅

（浙江省寧波市第九醫院 消化內科，浙江 寧波 315020）

目的研究探討肝靜脈壓力梯度（HVPG）預測內鏡下食管靜脈曲張套扎術（EVL）后2周內再出血的預測效果。方法采用前瞻性研究設計，觀察有肝硬化食管靜脈曲張出血史的患者112例，入院48 h內檢測HVPG。采用多元Logistic回歸及受試者工作特征曲線（ROC）法進行分析。結果Logistic回歸結果顯示：HVPG和Child-Pugh分級是EVL術后早期再出血的獨立危險因素；HVPG預測EVL術后早期再出血的ROC曲線下的面積為：0.823（0.745～0.901）（P＜0.05），并且當HVPG=16.46 mmHg時，靈敏度和特異度均最高，分別為：85.45%和69.12%。結論HVPG可以作為預測EVL術后2周內是否發生再出血的獨立危險因素，具有較高的預測價值；當HVPG=16.46 mmHg其預測價值達到高峰，靈敏度為85.45%，特異度為69.12%。

肝靜脈壓力梯度；內鏡下食管靜脈曲張套扎術；再出血；預測效果

急性靜脈曲張出血是肝硬化的主要并發癥之一，盡管在過去的幾十年中，急性出血的預后得到了極大改善，但其病死率仍較高，約為15%～20%［1-2］。以往有研究報道了幾種與急性靜脈曲張出血預后較差有關的危險因素［3］。從理論上講，可以根據此類危險因素將患者發生急性出血的危險分類，從而針對影響治療效果及預后的影響因素進行評估。但在臨床上，上述危險因素常常被忽略，而采取同樣的治療手段。肝硬化患者在入院后的48 h內，若肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）≥20 mmHg，其預后往往較差。近年來也有研究表明：HVPG≥20 mmHg的患者的治療失敗率較高［4-5］。對于急性靜脈曲張出血的治療，目前臨床上推薦使用標準的治療手段：血管活性藥物+內鏡診治+預防性抗生素，治療失敗率大大下降。因此，內鏡下食管靜脈曲張套扎術（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）在臨床得到普遍推廣［6］。有學者提出：EVL術后發生再出血的風險可以通過簡單易測的指標進行預測［2］。本研究采用前瞻性觀察研究設計方案，評估HVPG在預測EVL術后發生早期再出血的風險的臨床價值，旨在為減少EVL術后再出血提供參考依據。

1　資料及方法

1.1一般資料

本研究采用前瞻性觀察研究設計方案，選取2011年1月-2013年1月，在本院采用食管靜脈曲張套扎術治療的肝硬化食管靜脈曲張急性出血、并檢測HVPG的患者112例為研究對象。其中，男79例，女33例，年齡21～82歲，平均（58.63±11.23）歲。

1.2研究方法

1.2.1EVLEVL采用美國COOK公司生產的六環套扎器，以齒狀線附近為起點，按照次序在不同平面進行螺旋狀套扎，每次套扎6～18點（平均9個點），然后生長抑素持續靜脈泵入5～7 d。手術由具有5年以上執業經驗的消化內科醫師完成。

1.2.2HVPG的測定患者入院48 h內經皮穿刺肝靜脈插管法和球囊導管法兩種方法測量肝靜脈壓力，HVPG的計算公式為：HVPG=肝靜脈楔壓（hepatic venous wedge pressure，WHVP）-游離肝靜脈壓（free hepatic venous pressure，FHVP）［7-8］。經皮穿刺肝靜脈插管法和球囊導管法均可，經患者知情同意后，根據患者的意愿選擇。最終，采用經皮穿刺肝靜脈插管法測壓者65例，采用球囊法測壓者47例。每位患者均重復測量3次，最終結果為3次測量的平均值。

1.2.3EVL術后早期再出血的界定自術后24 h起，至術后2周內具有如下癥狀者可診斷為EVL術后早期再出血：①再發嘔血或黑便；②胃管內抽出血性液體，同時血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降；③臨床上有低血容量休克證據；④有急性或慢性出血表現，需輸血者［9］。

1.3觀察指標

1.3.1既往史詳細記錄患者的既往出血史、脾切除或脾栓塞史、EVL史、經皮經肝食管胃底曲張靜脈栓塞史、非選擇性D-受體阻斷劑用藥史記。并詳細記錄患者術前食管靜脈曲張程度，是否具有紅色征和門靜脈高壓性胃病。

1.3.2實驗室檢查指標包括：白細胞計數（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板計數（platelet count，PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、白蛋白（albumin，Alb）和總膽紅素（total bilirubin，TBfl） 等并據此進行肝功能Child-Pugh分級。

1.4術后隨訪

是否有EVL術后早期再出血，是否有術后腹水、腹膜炎和肝性腦病等并發癥。隨訪終點為EVL 后2周。

1.5統計學方法

數據采用SPSS 13.0進行計算，計量資料采用均數±標準差（）的形式表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合參與檢驗的采用t’檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，如有必要采用Fisher確切概率法；采用受試者工作曲線分析HVPG的診斷價值，檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1不同HVPG的患者主要臨床參數比較

以HVPG=20 mmHg為界值，將患者分為兩組，主要臨床參數比較結果見表1。結果顯示：相對于HVPG＜20 mmHg組患者，HVPG≥20 mmHg組患者年齡更低，飲酒率、膽紅素水平、Child-Pugh評分及MELD評分、早期出血率、ICU入住時間、平均住院時間和輸血量等均較高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2有無早期出血患者的主要臨床參數比較

有早期出血組和無早期出血組患者的主要臨床參數比較結果見表2。結果顯示：有早期出血組的患者靜脈曲張出血史比例、膽紅素、Child-Pugh評分、MELD評分、活動性出血率、ICU入住時間、輸血量和HVPG等均高于無早期出血組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3Child-Pugh分級與HVPG的關系分析

圖1顯示：Child-Pugh分級與HVPG具有密切關系，Child-Pugh分級越高，HVPG≥20 mmHg的比例越高，3組間差異有統計學意義（χ2=16.34，P= 0.000）。

表1　不同HVPG的患者的主要臨床參數比較

表2　有無早期出血患者的主要臨床參數比較

圖1　Child-Pugh分級與HVPG的關系分析

2.4EVL術后早期出血的多因素Logistic回歸分析

表3為EVL術后早期出血的多因素Logistic回歸分析結果，HVPG和Child-Pugh分級進入Logistic回歸方程。結果提示：HVPG和Child-Pugh分級為EVL術后早期出血的獨立危險因素。

2.5HVPG預測EVL術后早期出血的受試者工作特征曲線

HVPG預測EVL術后早期出血的受試者工作特征曲線見圖2。當HVPG=16.46 mmHg時，HVPG預測EVL術后早期出血的價值達到高峰，靈敏度為85.45%，特異度為69.12%，曲線下的面積為0.823 （0.745～0.901），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3　EVL術后早期出血的多因素Logistic回歸分析

圖2　HVPG預測EVL術后早期出血的受試者工作特征曲線

3　討論

近年來，EVL憑借其安全、有效、簡單的優勢已成為臨床上用于食管靜脈曲張破裂出血止血和預防出血的代表性治療手段［1，9-10］。據隨機對照臨床試驗結果表明：EVL術后1～4 d內可發生急性炎癥，3～7 d內由壞死轉而發生痂皮脫落，留下淺表潰瘍。病理組織學研究結果顯示：黏膜下炎癥和疤痕已形成，黏膜下曲張靜脈消失。臨床研究同時表明：EVL術后極少發生出血和穿孔等嚴重并發癥［11-12］。近年來，EVL手術有了巨大的進步，但EVL術后的早期再出血仍時有發生，且一旦發生危及患者生命。因此，探尋能夠靈敏預測和評估EVL術后早期再出血的危險生物標志物或客觀指標參數，對減少EVL術后再出血、改善預后、降低病死率和延長生存期具有重要的臨床價值。但遺憾的是，目前國內外對于EVL術后在出血的危險因素及預測指標研究較少，且尚未達成一致意見。

有研究報道認為：患者的曲張靜脈數、血甲胎蛋白、凝血酶原活動度、空腹血糖等指標可能是EVL術后早期再出血的危險因素［2，7，13］。另有研究結果提示：腹水量、門靜脈血栓、血紅蛋白等指標可以作為預測EVL術后早期再出血獨立危險因素［14］。本研究結果提示：根據有無早期再出血進行分組，患者的肝功能Child-Pugh分級、HVPG差異具有統計學意義，出血組明顯高于未出血組。以有無出血作為因變量，以患者的年齡、性別、年齡、飲酒、靜脈曲張出血史、膽紅素、白蛋白、Child-Pugh分級、HVPG、收縮壓和心率等作為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：Child-Pugh分級和HVPG進入方程，兩者均為EVL術后早期再出血的獨立危險因素。

Child-Pugh分級是一種臨床上經常使用的評價肝硬化患者的肝臟儲備功能的分級標準，綜合患者的一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間等綜合評定，分數越高，肝臟儲備功能越差［15-17］。Child-Pugh分級可以獨立的預測EVL術后早期再出血說明：EVL術后早期再出血與患者的肝臟儲備功能具有重要關系，該功能越差，越容易引發EVL術后再出血。HVPG是醫學界普遍認可的用于評估門靜脈高壓患者的病情、治療效果、預后的金標準，一般認為：當HVPG≥12 mmHg時，食管靜脈曲張急性出血的風險增大。國外研究報道：當HVPG≥20 mmHg時，肝硬化靜脈曲張出血的患者手術治療失敗的幾率增大，病死率隨之提高［18］。本研究結果顯示：HVPG與Child-Pugh分級具有良好的相關性，Child-Pugh分級越高，HVPG也越高。同時也有報道與本研究結果基本一致，認為：HVPG可以作為獨立的預測食管靜脈曲張急性出血治療效果的危險因素［19］。上述研究結果提示：HVPG在預測EVL術后食管靜脈曲張出血方面具有預測價值。

HVPG在預測EVL術后食管靜脈曲張出血時，其閾值的確定也是一個非常重要的因素。因此，本研究采用ROC曲線分析HVPG在預測EVL術后食管靜脈曲張出血的閾值。結果發現：當HVPG=16.46 mmHg時，其預測EVL術后有無食管靜脈曲張出血的靈敏度和特異度均達到最大值，ROC曲線下的面積為0.823（0.745～0.901），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究結果表明：HVPG可以作為預測EVL術后2周內是否發生再出血的獨立危險因素，具有較高的預測價值；當HVPG=16.46 mmHg其預測價值達到高峰，靈敏度為85.45%，特異度為69.12%。

［1］QI XS，FAN DM.Hepatic venous pressure gradient measurement before TIPS for acute variceal bleeding［J］.World J Gastroenterol，2014，20（23）:7523-7524.

［2］SILKAUSKAITE V，PRANCULIS A，MITRAITE D，et al.Hepatic venous pressure gradient measurement in patients with livercirrhosis:a correlation with disease severity and variceal bleeding ［J］.Medicina（Kaunas），2009，45（1）:8-13.

［3］GULZAR GM，ZARGAR SA，JALAL S，et al.Correlation of hepatic venous pressure gradient with variceal bleeding，size of esophageal varices，etiology，ascites and degree of liver dysfunction in cirrhosis of liver［J］.Indian J Gastroenterol，2009，28（2）: 59-61.

［4］BURROUGHS AK，THALHEIMER U.Hepatic venous pressure gradient in 2010:optimal measurement is key［J］.Hepatology，2010，51（6）:1894-1896.

［5］VILLANUEVA C，ARACIL C，COLOMO A，et al.Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol+ligation vs.hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy［J］.Aliment Pharmacol Ther，2009，29（4）:397-408.

［6］CHELLIAH ST，KESHAVA SN，MOSES V，et al.Measurement of hepatic venous pressure gradient revisited:Catheter wedge vs balloon wedge techniques［J］.Indian J Radiol Imaging，2011.21 （4）:291-293.

［7］RIPOLL C，GROSZMANN RJ，GARCIA-TSAO G，et al.Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis［J］.J Hepatol，2009，50（5）:923-928.

［8］KIM MY，BAIK SK，YEA CJ，et al.Hepatic venous pressure gradient can predict the development of hepatocellular carcinoma and hyponatremia in decompensated alcoholic cirrhosis［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2009，21（11）:1241-1246.

［9］FERLITSCH A，BOTA S，PATERNOSTRO R，et al.Evaluation of a newballoonocclusioncatheterspecifically designedfor measurement of hepatic venous pressure gradient［J］.Liver Int，2015，35（9）:2115-2120.

［10］QI X，ZHOU F，LYV H，et al.A novel noninvasive assessment of hepatic venous pressure gradient and portal pressure computed from computed tomography angiography［J］.Arch Med Sci，2014，10（5）:1052-1054.

［11］ABRALDES JG，VILLANUEVA C，BANARES R，et al.Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute varicealbleedingtreatedwithpharmacologicandendoscopic therapy［J］.J Hepatol，2008，48（2）:229-236.

［12］SHARMA BC，SARIN SK.Hepatic venous pressure gradient in cirrhosis:role in variceal bleeding，non-bleeding complications and outcome［J］.Asian J Surg，2006，29（3）:113-119.

［13］PARIKH S.Hepatic venous pressure gradient:worth another look［J］.Dig Dis Sci，2009，54（6）:1178-1183.

［14］KUMAR A，SHARMA P，SARIN SK.Hepatic venous pressure gradient measurement:time to learn［J］.Indian J Gastroenterol，2008，27（2）:74-80.

［15］FEDERICO A，ORDITURA M，COTTICELLI G，et al.Safety and efficacy of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma and Child-Pugh A or B cirrhosis［J］.Oncol Lett，2015，9（4）:1628-1632.

［16］PENG Y，QI X，DAI J，et al.Child-Pugh versus MELD score for predicting the in-hospital mortality of acute upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（1）:751-757.

［17］OZTAS E，OZER ETIK D，METIN RO，et al.Comparative assessment of prognostic value for revised-mayo risk model and child-pugh score in patients with primary sclerosing cholangitis ［J］.Turk J Gastroenterol，2015，26（1）:31-35.

［18］YU JI，PARK HC，LIM DO H，et al.Predictive factors for Child-Pugh score elevation in hepatocellular carcinoma patients treated with conformal radiation therapy:dose-volume histogram analysis［J］.Tumori，2013，99（2）:164-171.

［19］MERKEL C，MONTAGNESE S.Hepatic venous pressure gradient measurement in clinical hepatology［J］.Dig Liver Dis，2011，43（10）:762-767.

（曾文軍編輯）

Effect of hepatic venous pressure gradient（HVPG）to predict the esophageal varices rebleeding

Yi HE，Hong-gang JIANG，Wei LU，Zhu-hong TONG
（Department of Gastroenterology，the Ninth Hospital，Ningbo，Zhejiang 315020，P.R.China）

【Objective】To investigate the effect of hepatic venous pressure gradient（HVPG）in predicting rebleeding in two weeks after endoscopic variceal ligation（EVL）.【Methods】A prospective study was designed to observe 112 patients with a history of bleeding from esophageal varices.HVPG was detected within 48h after admission.Logistic regression analysis and the receiver operating characteristic curve（ROC）method were performed to analyze.【Results】Logistic regression results showed that HVPG，Child-Pugh classification were independent risk factors for early rebleeding after EVL.The area under the ROC curve of HVPG forecasting early rebleeding after EVL was 0.823（0.745～0.901）（P＜0.05）.When the HVPG=16.46 mmHg，the sensitivity and specificity were highest with 85.45%and 69.12%，respectively.【Conclusions】HVPG is an independent risk factor to predict the occurrence of bleeding in 2 weeks after EVL.When HVPG=16.46 mmHg，its predictive value reached a peak and the sensitivity was 85.45%and the specificity was 69.12%.

hepatic venous pressure gradient（HVPG）；endoscopic variceal ligation（EVL）；rebleeding；predict effect

R571.3

A

1007-1989（2015）10-1056-05

2015-04-25