昆明市臨終關懷發展現狀分析及研究*

白吉斌， 辛虹麗， 普正武（.昆明仁華醫院臨終關懷內科，云南 昆明 650033，.云南省急救中心，云南 昆明 65006）

昆明市臨終關懷發展現狀分析及研究*

白吉斌1， 辛虹麗1， 普正武2
（1.昆明仁華醫院臨終關懷內科，云南 昆明 650033，2.云南省急救中心，云南 昆明 650106）

1993年4月1日，昆明市首家臨終關懷機構成立，標志著極富挑戰意義的臨終關懷服務工作在昆明市邁出了艱難的一步，截至目前，已先后成立或改制成立具有臨終關懷項目服務的單位上10家，近1 000余張病床。在政府和公眾的參與下，取得了較好的成績。昆明市臨終關懷工作要發展，需要做好如下工作：1）加強社會宣傳；2）政府重視并給予更大投入；3）多渠道籌集資金；4）成立行業協會，規范行業發展。

昆明市；老年人口；醫療福利；臨終關懷

0　引言

人類社會發展的歷史是以數十億人的生老病死相互銜接、繼承、繁衍的歷史。人類社會在創造豐富物質文明同時，創造了豐富的智能文化、精神文化和規范圍成的文化城堡，它標志著人類歷史的發展到了嶄新的階段。每個人都要經歷生老病死，必然要經歷臨終階段，現代科學研究表明人臨終階段具有特殊的發展規律性。因此，臨終關懷學是作為一門以探討臨終病人的病理、生理、心理特征和社會實踐規律為主要研究對象，并且與醫學、護理學、社會學、倫理學、衛生經濟學、政策學和法學多種學科領域的知識與研究方法密切相關的一門新的邊緣學科。其產生和發展反映了人類對自身和社會環境的認識提高，是社會進步和歷史發展的必然，是人類社會物質文明與精神文明的提高而自然提出的需求。臨終關懷學同時作為一門相對獨立的學科，就世界范圍來說才48年時間，在我國臨終關懷學不僅是一個新學科，而且對于廣大的人民群眾來說還是一個新概念，但是中華民族是一個擁有幾千年文明史和燦爛文化的偉大民族，當代的臨終關懷學不僅體現了人道主義精神和人類美好的道德信念，同時使我們傳統優秀文化在此得到追溯，這為我們發展中國特色的臨終關懷事業奠定了基礎。

1　臨終關懷概述及昆明市臨終關懷發展概況

臨終關懷起源于英國。1967年，英國的西希里·桑德斯博士創立了世界上第一家臨終關懷機構（Hospice）。隨后一些發達國家如美國、英國、法國、日本、瑞士等國也相繼成立臨終關懷機構。據有關資料表明目前美國有2 000多家，其他國家有200多家，中國香港、中國臺灣等均有不同性質的臨終關懷機構或臨終關懷醫院建立。

中國內地臨終關懷以1988年天津醫學院崔以泰教授創辦的全國臨終關懷研究中心為標志，并出版了《臨終關懷學》等專著，以后臨終關懷機構在各省會城市逐步成立。

1993年4月1日云南省首家臨終關懷機構“昆明市第二人民醫院昆明虹山分院臨終關懷科”成立，標志著極富挑戰同時具有人道、博愛的臨終關懷服務在云南邁出了艱難的一步。之后昆明市第三人民醫院、昆明市第二人民醫院、云南省工人療養院、云南省交通療養院、昆明重陽老年病醫院、云南省老年病醫院等醫院先后建立臨終關懷病房，見下表。

昆明部分具有臨終關懷服務醫院的地理位置及病床數

這些醫院主要來自幾個方面：

1） 從過去的療養院發展而來。利用其原有的療養、醫療資源提供臨終關懷服務，如云南省工人療養院、云南省交通療養院等；

2） 從綜合性醫院開設相應科室。利用綜合性醫院完備的醫療資源提供相應的臨終關懷服務，如昆明市第三人民醫院、昆明市第二人民醫院、昆明市第二人民醫院昆明虹山分院等；

3） 民營資本直接介入。開設或改制相應的醫院提供相應的臨終關懷服務，如昆明仁華醫院2012年在云南省昆明交通運輸經貿公司職工醫院改制的基礎上成立臨終關懷病房，其他還有如昆明重陽老年病醫院、云南省老年病醫院等。

2 昆明市臨終關懷發展成功的經驗

2.1 政府重視

臨終關懷病人住院費用納入基本醫療保險范疇。根據目前昆明市從事臨終關懷項目醫院及病房，結合昆明市基本生活標準平均每月每位患者平均住院、生活及護工合計成本接近10 000元，每月患者負擔2 500至3 500元，按昆明市職工平均工資水平及平均每個家庭2到3個子女，醫保基金支付大部分、患者及子女承擔一部分能基本滿足住院需求。

2.2 硬件設施逐步完備

目前成立的臨終關懷病房或機構的硬件設施基本依托或在原來職工醫院的基礎上建立的，硬件設施基本能滿足臨終患者的醫療需求，避免了患者在醫療需求時頻繁在各個醫院之間轉診的麻煩。

2.3 合理的利用資源和位置開展服務

醫院，特別是由傳統的療養院、綜合性醫院改制來的相關臨終關懷服務中，是在原有醫療硬件及軟件環境基礎上創建臨終關懷機構及病房的，這樣減少了資金投入、縮短了建設時間，同時將醫院閑置資源充分利用起來，發揮了巨大的經濟及社會效應，做到資源共享，減少浪費，符合經濟學的原則。

同時臨終關懷醫院合理的地理位置分布也是該項服務成功與否的一個關鍵。

從昆明市近幾年的城市布局和發展規劃來看，老年人一般居住于傳統的老小區，而該類小區一般在昆明市中心，一環路附近，但存在的相應問題是在該區域附近的大型三甲醫院一般承擔著繁重的醫療任務無法承受長期的住院病人，同時，相應市中心內的臨終關懷醫院一般受到土地限制，醫院規模一般不大，床位也不多，為此采取了市中心的臨終關懷醫院小規模、服務快捷，對老年人方便。郊區的臨終關懷醫院大規模、條件好等的服務，形成了市內、郊區，大、小結合的發展特色。

2.4醫護人員職業技術技能提高

臨終關懷機構為患者提供的服務為一般性醫院忽略或欠缺的全方位的醫療生活的照顧和關懷，同時將臨終關懷的觀念傳遞給家屬從業人員，高素質、高質量的服務抵消了患者及家屬對死亡過程的恐懼，讓科學的臨終關懷的理念得到普及。

1993年昆明市第二人人民醫院虹山分院開始建立臨終關懷病房時大多數人等會問患者家屬：為什么要將患者送到臨終關懷病房而不是自己在家照顧或送到大醫院？然后通過臨終關懷從業人員22年的努力，目前大多數人會問患者家屬：為什么不將患者送到臨終關懷病房！雖然這句話從字面上看只是一字之差，但是從另一個方面說明了昆明市臨終關懷服務從業人員的努力改變了廣大人民群眾對臨終關懷的態度，臨終關懷的理念已深入人心！

3　制約昆明市臨終關懷發展的因素

3.1城鄉經濟發展不平衡

其主要表現在職工醫保及城鄉居民醫保參保患者繳費水平及享受待遇不一致，使大多數的居民及農民得不到臨終關懷機構救治。根據目前在昆明臨終關懷機構的統計數據分析，目前在臨終關懷機構住院的患者95%為職工醫保患者，城鄉醫保及自費患者病例不到5%，將低保、殘疾人員、孤寡老人等人員排除在臨終關懷的門檻之外。

3.2城市及城鄉差距擴大制約了臨終關懷的發展

該問題導致了目前在昆明市除五華、盤龍、西山、官渡四區以外其他偏遠區縣無臨終關懷機構。使四區以外大多數臨終關懷患者得不得臨終關懷的照顧。

3.3臨終關懷機構籌集資金難、政府在臨終關懷的發展上無長遠的規劃

目前除昆明市第二人民醫院、昆明市第三人民醫院、云南省工人療養院等公立醫院在臨終關懷發展上有政府資金扶持，其余臨終關懷機構均為自籌資金，在發展過程中可能將建設成本轉嫁到患者身上加重患者及家屬的負擔。

3.4床位滿足不了臨終關懷的需求

目前昆明市開放臨終關懷床位數不到1 100張，有近5 000張床位的缺口。隨著我國老年人口的日益增加，相信如不增大投入床位方面的缺口會繼續增加。

3.5現行的醫療、醫保等行政法律、法規與現階段臨終關懷需求不一致

一般性如大型三甲醫院由于受醫療質量考評指標限制和治愈率、好轉率、死亡率、住院天數等影響，他們均不愿開展臨終關懷項目。

3.6其他

臨終關懷無統一的準入制無行業服務標準，導致行業發展良莠不齊。有的民營醫院靠低價、不正當競爭嚴重損害臨終關懷的聲譽。同時，臨終關懷醫院或機構之間缺乏交流，存在閉門造車現象。另外，病房設施較為簡陋，只能基本滿足一般需求。由于目前在建的臨終關懷病房及機構均在原醫院基礎上擴建，多數建筑規劃陳舊、設施不配套，滿足不了現階段臨終關懷需求。

4　昆明市臨終關懷發展需要解決的問題

4.1加強宣傳

讓整個社會了解臨終關懷、認可臨終關懷，在整個社會上形成關愛老人、關愛生命，樹立正確的死亡觀，正確對待死亡。

4.2政府要重視臨終關懷事業同時加大對臨終關懷事業的投入

目前我們國家的衛生資源非常有限，受倫理、道德、法律等因素的制約推行安樂死還為時尚早。另外臨終患者在一般性醫院住院治療和護理也造成了衛生資源的極大浪費。政府在擠出一部分資金投入臨終關懷事業，建立多種形式的臨終關懷機構其產生的社會效益和經濟效益將是巨大的。一方面有利于人們優化優死的意識，改變舊的死亡觀念，解除社會、集體和家屬的心理負擔，緩解社會倫理矛盾沖突，進而促進和諧社會的建立，這是社會效益；另一方面減輕一般性醫院的負擔，集約有限的醫療資源，解除國家、集體和社會的經濟負擔，同時也可以使被臨終患者所束縛的社會勞動力得到解放，使社會生產力得到提高，這是經濟效益。

4.3多渠道籌集資金問題

應多渠道籌集資金，建立多種形式的臨終關懷機構，降低人工成本，使不同的人群、不同社會階層的人得到關懷。在建設過程中應以民營資本為主導，政府在土地使用上提供優惠，在對達到一定規模、服務好、信譽好的醫院提供一定的扶持，制定好監管措施，同時也應鼓勵其他社會力量參與。應繼續尋求社保基金的支持，合理用好社保基金，在醫療過程中要解決好過度醫療及消極醫療的關系。

另外從多渠道籌集資金上，還可建立臨終關懷基金，制定基金管理及救治使用制度，對于低保、低收入、孤寡老人、殘疾人等人群由關懷基金進行補助。根據國外的經驗，還可接受相應的基金會、愛心機構的捐贈。

4.4行業規范化的發展

在云南省及昆明市醫學會下設立臨終關懷學會，學會牽頭負責各臨終關懷機構之間的聯系和學術交流，實現資源共享。同時制定行業標準，加強教育，提高臨終關懷從業人員素質，使之更符合現代臨終關懷的要求，通過高素質、高質量、更加人性化的服務，讓患者及家屬減少對死亡過程的恐懼，使科學的臨終關懷的理念得到普及。

5　小結

臨終關懷學作為一門時代發展且需要加速發展的新興學科，是新時期人們對臨終階段應當建立的科學理念，在大力發展臨終關懷事業過程中我們必須做到理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規范化。大力發展臨終關懷事業是利國利民的好事。展望未來，臨終關懷事業的發展，首先從大城市開始，然后向中、小城市，再向農村擴展，最終使全體人民在他們必然經歷的臨終階段都能得到集醫療、護理、心理咨詢、社會服務等全方位的關懷，舒適、安詳、有尊嚴地度過人生的最后階段。這也是讓社會各階層的人充分享受改革開放成果的一種體現。

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R48

A

1004-1168（2015）04-0057-04

2015-05-19

昆明市科技計劃項目（2013-04-04-A-S-02-3124）

白吉斌（1970-），男，云南楚雄人，昆明仁華醫院臨終關懷科主任，主要從事臨終關懷內科臨床工作。

普正武（1973-），男，云南楚雄人，副主任醫師，云南省急救中心調度科主任，主要從事院前急救工作。