IgG4相關疾病概述及IgG4相關性胰腺炎的常見醫學影像學診斷

王寶華

IgG4相關疾病概述及IgG4相關性胰腺炎的常見醫學影像學診斷

王寶華

［作者單位］266071山東青島，濟南軍區青島第二療養院（王寶華）

IgG4相關疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一組2010年首次命名的系統性炎癥纖維化疾病，已受到國內外學者的廣泛關注，是一組原因不明的慢性進行性自身免疫性疾病。其受累器官廣泛，幾乎可累計全身各個器官，多器官同時或相繼受累，也可只累及某一器官。影像學檢查是IgG4-RD診斷與鑒別診斷的重要手段之一，為使影像醫師掌握該疾病的相關知識和影像學表現，結合國內外有關文獻現對其進行論述。

IgG4相關疾病；胰腺炎；影像學；診斷

IgG4相關疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一組新近認識并于2010命名的系統性炎癥纖維化疾病［1-3］，已受到國內外學者的廣泛關注。影像學檢查是IgG4-RD診斷與鑒別診斷的重要手段之一，影像醫師有必要掌握該疾病的相關知識和影像學表現。

1　IgG4-RD概述

1.1IgG4-RD的概念IgG4-RD是IgG4陽性漿細胞浸潤不同組織或器官，導致該組織或器官腫大的硬化性病變。其主要特征為患者血清IgG4升高和組織器官IgG4陽性漿細胞浸潤及纖維化，從而表現為受累組織器官彌漫性或局限性腫脹、腫塊形成或結節或增厚等不同病變形態，激素治療有良好療效［4］。

1.2IgG4-RD的認知過程在IgG4-RD中，最早被研究的是Ⅰ型自身免疫性胰腺炎，1995年Yoshida等［1］首次提出自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的命名。2003年Kamisawa等［2］報道AIP與Riedel甲狀腺炎、腮腺和淚腺Mikulicz病及頜下腺Küttner瘤均由IgG4陽性漿細胞浸潤造成，由其導致不同器官的硬化性疾病。2010年Takahashi等［3］報道IgG4-RD為一新的綜合征，并得到國際上的認可。2011年10月在美國波士頓舉行的國際IgG4-RD研討會上，確定此類疾病統一命名為IgG4-RD，各器官疾病的命名均以“IgG4相關”開頭（表1）［5］。

1.3IgG4-RD概況IgG4-RD是一組原因不明的慢性進行性自身免疫病變。受累器官廣泛，幾乎可累計全身各個器官［6-8］。可多器官同時或相繼受累，也可只累及某一器官。好發于中老年男性，男性患病率高于女性至少2倍，患者年齡多＞40歲［1］，平均年齡60歲。IgG4-RD無特異性臨床癥狀，根據發病部位不同表現為相應的癥狀。IgG4相關性胰腺炎是最常見的IgG4-RD病變，占慢性胰腺炎的2%～11%，IgG4相關性胰腺炎臨床癥狀常較輕微，表現為部位模糊的上腹部疼痛、波動性梗阻性黃疸、體重減輕和脂肪瀉，43%～68%的患者合并有2型糖尿病。Fujita等［7］報道，3%～9%的IgG4相關性胰腺炎因誤診為胰腺癌而手術。實驗室檢查：球蛋白增高，抗核抗體、類風濕因子等自身免疫抗體陽性，血清IgG4＞1.35 g/L。組織學檢查：病變部位大量淋巴細胞和漿細胞浸潤伴纖維化，其中有大量IgG4陽性的漿細胞。皮質醇類藥物治療IgG4-RD有良好療效［9］。

表1　受損器官IgG4相關疾病的推薦命名

1.4IgG4相關性胰腺炎的診斷標準有2個常用診斷標準，一個是美國Mayo診所標準（即HISORt標準），其中H為組織學，I為影像學，S為血清學（IgG4＞1.4 g/L），O為其他器官受累包括膽管、腮腺和（或）淚腺、縱隔淋巴結、腹膜后和腎等，Rt為對激素治療有良好反應。符合以下3條標準中的1條或以上即可診斷：①組織學檢查符合自身免疫性胰腺炎；②具有特征性的影像學表現伴有IgG4升高；③具有特征性影像學表現并對激素治療有良好反應。另一個是國際胰腺病協會于2010年制定Ⅰ型自身免疫性胰腺炎診斷標準共識［10，11］（表2）。符合下列之一者可確診為Ⅰ型自身免疫性胰腺炎：①組織學診斷1級標準（H1）；②影像學胰腺1級（P1）+任意1項非影像學標準；③影像學胰腺2級（P2）+任意2項以上其他的1級標準（包括胰管2級標準）；④影像學胰腺2級（P2）+血清（S）或其他器官受累（OOI）1級標準+激素治療反應（Rt），或+胰管1級標準（D1）+S或OOI或H2級標準+Rt。以下情況考慮可能為Ⅰ型自身免疫性胰腺炎：影像學胰腺2級（P2）+S或OOI或H2級標準+Rt。

2　常見IgG4-RD的醫學影像診斷

2.1IgG4相關性胰腺炎的影像學表現［12，13］

2.1.1自身免疫性胰腺炎的分型［14，15］分為兩個亞型，分別為淋巴細胞、漿細胞性硬化性胰腺炎（Ⅰ型自身免疫性胰腺炎、IgG4相關性胰腺炎）及特發性導管破壞性胰腺炎（Ⅱ型自身免疫性胰腺炎）。Ⅱ型自身免疫性胰腺炎的病理表現為中性粒細胞浸潤導管上皮及腺泡，造成導管破壞，一般無或有很少（＜10個/高倍視野）IgG4陽性漿細胞，血清IgG4正常，除了約30%患者可伴有炎性腸病（如潰瘍性結腸炎）外，一般不伴有其他器官的病變。Ⅱ型自身免疫性胰腺炎患者年齡較Ⅰ型患者低約10歲，發病率無性別差異。

2.1.2IgG4相關性胰腺炎的影像學表現根據胰腺受累的范圍，IgG4相關性胰腺炎可以分為彌漫型和局限型，以彌漫型多見。影像學表現包括：①胰腺彌漫或節段性腫大。②胰管不規則狹窄，但其后方胰管擴張不明顯。③胰腺病變區CT平掃呈低密度。MR T1WI呈低信號、T2WI呈輕度高信號。④CT和MRI增強掃描，病變區早期強化不明顯，延遲期出現不均勻雪花狀強化，病變漸進性強化，強化程度逐漸均勻，最終與正常胰腺實質強化程度相仿或稍低于正常胰腺實質。⑤胰腺周圍出現包殼狀低密度或暈征，為炎癥所致胰周滲液、蜂窩織炎或纖維化組織，如果是纖維化組織，長時間延遲可有對比劑充盈。增強掃描動脈期包殼樣結構均無強化，門靜脈期、平衡期及延遲期有輕、中度延遲強化。包殼樣結構較厚，范圍較大，與鄰近血管間境界不清，可包繞血管，但受累血管管腔結構清晰，無惡性侵犯征象。低密度包殼或暈征是本病特征性的表現，56%的患者可有此表現［7］。低密度暈征出現在病程某一階段，有些患者第1次檢查可僅見胰腺體尾部局限性腫大。無低密度暈征，且胰腺穿刺活檢無腫瘤證據，而后繼續復查出現典型的低密度暈征。⑥胰頭部病變者，胰頭內膽總管可受累狹窄。⑦胰腺實質內膿腫形成［13］。⑧胰腺假性囊腫形成［13］。

2.1.3IgG4相關性胰腺炎合并胰腺外其他器官IgG4-RD［2-8，16］88%患者合并IgG4相關性膽管炎；33%患者合并IgG4相關性腎硬化性病變；10%～20%患者合并IgG4相關腹膜后纖維化；33%患者合并IgG4相關性硬化性腸系膜炎；6%～17%患者同時出現炎性腸病；31%～54%患者有血管壁受累；IgG4相關性淋巴結腫大，長徑可達2.0 cm，可出現在腹部（后腹膜、胰腺周圍、腸系膜）、縱隔、肺門、頸部淋巴結。

表2　Ⅰ型自身免疫性胰腺炎診斷標準

2.2胰腺外IgG4-RD胰腺外IgG4-RD可單獨存在。頭頸部是IgG4-RD的好發部位［7］，包括：①涎腺。淋巴細胞性淚腺涎腺慢性腫大（Mikuliez病）、慢性硬化性涎腺炎（Küttner瘤）。②眼眶。淋巴細胞性淚腺涎腺慢性腫大（Mikuliez病）、慢性淚腺炎、眼眶炎性假瘤、眼眶淋巴增生和三叉神經炎。③甲狀腺。橋本甲狀腺炎、慢性纖維性甲狀腺炎。④其他部位。包括鼻竇炎、腦垂體炎、咽部黏膜下病變、頭頸部淋巴結腫大等。

綜上所述，IgG4-RD是一種好發于中老年男性、原因不明的自身免疫性疾病。可累及全身多個器官，可單發或同時或相繼發生在同一患者，包括Ⅰ型自身免疫性胰腺炎、IgG4相關硬化性膽管炎、Mikuliez病（淋巴細胞性淚腺、涎腺慢性腫大）、Küttner瘤（慢性硬化性涎腺炎）、眼眶炎性假瘤、慢性硬化性淚腺炎、特發性腹膜后纖維化、慢性硬化性主動脈炎和主動脈周圍炎、板狀甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎、IgG4相關間質性肺炎和肺炎性假瘤、IgG4相關腎小管間質性腎炎等。Ⅰ型自身免疫性胰腺炎是IgG4-RD中最常見病變。對于不伴有胰管擴張的彌漫性或局限性胰腺腫脹，要高度警惕自身免疫性胰腺炎的可能性。如有自身免疫性胰腺炎的典型影像學表現，則應建議做血清IgG4測定或激素試驗性治療，必要時行穿刺活檢明確診斷，可避免不必要的手術治療。

［1］Yoshida K，Toki F，Takeuchi T，et al.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality.Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis［J］.Dig Dis Sei，1995，40（7）：1561-1568.

［2］Kamisawa T，Funata N，Hayashi Y，et al.A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease［J］.J Gastroenterol，2003，38（10）：982-984.

［3］Takahashi H，Yamamoto M，Suzuki C，et al.The birthday of a new syadrome：IgG4-related disease constitute a clinical entity ［J］.Autoimmun Rev，2010，9（9）：591-594.

［4］Umehara H，Okazaki K，Masaki Y，et al.Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease（IgG4-RD），2011［J］. Mod Rheumatol，2012，22（1）：21-30.

［5］Stone JH，Khosroshahi A，Deshpande V，et al.Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ system manifestations［J］.Arthritis Rheum，2012，64（10）：3061-3067.

［6］Vlachou PA，Khalili K，Jang HJ，et al.IgG4-related sclerosing disease：autoimmune pancreatitis and extrapancreatic manifestations［J］.Radiographics，2011，31（5）：1379-1402.

［7］Fujita A，Sakai O，Chapman MN，et al.IgG4-related disease of the head and neck：CT and MR imaging manifestations［J］.Radiographics，2012，32（7）：1945-1958.

［8］Gao Y，Seidman MA，Bankier AA.Case 196：Immunoglobulin G4-related disease［J］.Radiology，2013，268（2）：604-609.

［9］Kim HM，Chung MJ，Chung JB.Remission and relapse of autoimmune pancreatitis：focusing on corticosteroid treatment［J］. Pancreas，2010，39（5）：555-560.

［10］Shimosegawa T，Chari ST，Frulloni L，et al.International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis：guidelines of the International Association of Pancreatology［J］.Pancreas，2011，40（3）：352-358.

［11］Okazaki K，Uchida K，Koyabu M，et al.Recent advances in the concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease［J］.Gastroenterology，2011，46（3）：277-288.

［12］章士正.IgG4相關疾病的影像表現［J］.中華放射學雜志，2014，48（11）：881-886.

［13］梁亮，曾蒙蘇，紀元，等.IgG4相關性疾病腹部病變的少見及不典型影像表現［J］.中華放射學雜志，2014，48（11）：887-892.

［14］Sah RP，Chari ST，Pannala R，et al.Differences in clinical profile and relapse rate of type 1 versus type 2 autoimmune pancreatitis［J］.Gastroenterology，2010，139（1）：140-148.

［15］Kloppel G，Detlefsen S，Chari ST，et al.Autoimmune pancreatitis：the clinicopathological characteristics of the subtype with granulocytic epithelial lesions［J］.J Gastroenterology，2010，45 （8）：787-793.

［16］Chari ST，Smyrk TC，Levy MJ，et al.Diagnosis of autoimmune pancreatitis：the Mayo Clinic experience［J］.CLIN Gastroenterol Hepatol，2006，4（8）：1010-1016. ［2015-04-14收稿，2015-05-12修回］

［本文編輯：韓仲琪］

IgG4-related diseases and the common medical imaging diagnosis for IgG4-related pancreatitis

WANG Bao-hua.Qingdao No.2 Sanatorium of Jinan Military Region，Qingdao，Shandong 266071，China

IgG4-related disease（IgG4-RD）is a newly recognized systemic fibro-inflammatory condition and had been named in 2010.It has aroused wide interest from researchers all over the world.IgG4-RD，the cause of which is still unclear，is a unknowned chronic progressive autoimmune disease.A wide range of organs can be affected by this disease.In fact，IgG4-RD can affect almost every organ in the human body.Multiple organs can be affected simultaneously or sequentially，but it is also likely that only one specific organ is affected.Medical imaging examination is one of the most important methods for diagnosis and differential diagnosis of them.In order to help imaging physicians acquire the basic knowledge and imaging finding of IgG4-RD，author present a state of this disease combined with literature both abroad and domestic.

IgG4-related disease；Pancreatitis；Image；Diagnosis

R593.2

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