超聲檢測三尖瓣環位移評價比較不同透析方式對右心室整體收縮功能的改善效果

韓懷忠，劉文淵，趙曉峰，賈鳳玉，王惠，張彥，董磊

超聲檢測三尖瓣環位移評價比較不同透析方式對右心室整體收縮功能的改善效果

韓懷忠，劉文淵，趙曉峰，賈鳳玉，王惠，張彥，董磊＊

目的應用超聲檢測三尖瓣環位移，探討連續性血液透析（CHD）與間歇性血液透析（IHD）改善急性腎功能衰竭（ARF）右心室整體收縮功能的價值。方法收集87例急性腎功能衰竭接受維持性血液凈化治療的患者為觀察對象，按照治療方法的不同分為兩組：間歇性血液透析組、連續性血液透析組。治療前后，兩組患者均檢測尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）及CO2-CP、K、Na、Cl、Ca等血生化指標，應用斑點追蹤技術（STI）觀察三尖瓣環位移（TAPSE）。檢測結果標準化后進行兩兩比較。結果治療后兩組患者的BUN、Scr下降幅度有明顯差異（P＜0.05），CO2-CP、K、Na、Cl、Ca的測值均在正常范圍，且無明顯差異（P＞0.05），TAPSE幅度也有明顯差異（P＜0.05），IHD組低于CHD組。結論CHD及IHD治療急性腎功能衰竭的過程中，CHD改善右心室收縮功能的作用明顯優于IHD。

三尖瓣環位移；右心室整體收縮功能；急性腎功能衰竭；連續性血液透析；間歇性血液透析

血液透析救治急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）的常用治療模式有間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）及連續性血液透析（continuous hemodialysis，CHD），比較兩種治療方式在腎功能替代方面的研究報道較多，而二者改善ARF患者心功能，特別是右心室整體收縮功能的研究尚未見報道。本文以三尖瓣環位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）為指標對IHD、CHD在救治ARF過程中改善患者右心室收縮功能的效果進行分析。

1　資料與方法

1.1一般資料收集155醫院和濟南軍區總醫院2012年9月—2014年5月因ARF接受血液透析治療的87例患者作為觀察對象，按照治療方法的不同分為IHD組和CHD組。IHD組55例，男35例，女20例；年齡26～74歲，平均（48.1±13.9）歲。CHD 組32例，男17例，女15例；年齡28～70歲，平均（44.8±11.5）歲。

1.2方法

1.2.1IHD組治療方法隔日1次血液透析，費森尤斯4008S型及日機裝DBB-27型血液透析機，聚砜膜透析器（F6，表面積1.30 m）。血流量250～300 ml/min，透析液速度500 ml/min。抗凝藥使用根據患者有無出血及出血傾向采用肝素、低分子肝素抗凝，對手術、外傷后患者、存在活動性出血或嚴重出血傾向患者采用無肝素透析法。治療時間4～4.5 h/次。血管通路為股靜脈或右頸內靜脈雙腔導管。

1.2.2CHD組治療方法使用由貝朗Dielog Arrt及日機裝kkkk血液凈化治療儀，聚砜膜AV600血濾器（表面積1.25 m），血流量200～250 ml/min，透析液速度300 ml/min，置換液速度2～4 L/h。血管通路及抗凝劑使用同Ⅰ組。

1.2.3腎功能指標計算方法治療前分別檢測兩組的尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）及二氧化碳結合力（CO2-CP）、血清鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）、鈣（Ca）等，治療2周后再分別檢測上述指標。分別計算兩組患者BUN、SCr及血清電解質、酸堿平衡情況的變化幅度，以提高對比的可信度。變化幅度的計算方式：變化幅度×100%=（治療后-治療前）÷治療前×100%（得數為正表示上升、得數為負表示下降）。

1.2.4超聲檢測右心室收縮功能的方法應用美國Philips IE33彩色多普勒超聲儀，在心尖四腔心切面上手動標記三尖瓣環間隔部、三尖瓣環右心室游離壁部和右心室心尖部，應用斑點追蹤成像技術（Speckle Tracking Imaging，STI）測量標記的瓣環點相對于右心室心尖部的位移，即為反映右心室整體收縮功能的TAPSE。

1.3統計學處理應用SPSS 11.5統計軟件分析，兩樣本計量資料以均數±標準差（x±s）的形式統計，行t檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

臨床資料顯示，治療前檢測兩組的BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca均無明顯差異（表1），治療2周后兩組患者的BUN、Scr均為達正常值范圍，但下降幅度有明顯差異（P＜0.05）（表2），CHD組下降幅度大于IHD組。治療后兩組患者CO2-CP、K、Na、Cl、Ca測值均在正常值范圍，且組間無明顯差異（P＞0.05）（表3）。治療前、治療后應用STI測得TAPSE幅度兩組間均無明顯差異，但變化幅度有明顯差異（P＜0.05）（表4），IHD組低于CHD組。

表1　兩組患者治療前BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca測值

表1　兩組患者治療前BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca測值

注：兩組比較，P均＞0.05

BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CO2-CP（mmol/L）K（mmol/L）Na（mmol/L）Cl（mmol/L）Ca（mmol/L）IHD組42.5±12.6766.7±238.323.7±2.85.3±1.4134.9±1.8195.7±5.72.34±0.24 CHD組41.9±11.9753.8±261.724.1±2.15.4±0.9136.4±1.6896.3±6.02.38±0.18

表2　兩組BUN、Scr變化幅度

表2　兩組BUN、Scr變化幅度

注：兩組比較，P＜0.05

BUN（%）Scr（%）IHD組-59.5±6.2-61.1±7.3 CHD組-41.7±4.9-43.5±6.7

表3　兩組治療后K、Na、Cl、Ca測值

表3　兩組治療后K、Na、Cl、Ca測值

注：兩組比較，P均＞0.05

CO2-CPKNaClCa IHD組31.2±1.74.28±0.75137.4±4.1 100.7±3.3 2.37±0.05 CHD組30.3±1.84.37±0.83136.4±3.797.6±2.7 2.41±0.06

表4　治療前后TAPSE測值（mm）及變化幅度

表4　治療前后TAPSE測值（mm）及變化幅度

注：與IHD組比較，＊P＜0.05

測值變化幅度治療前治療后IHD組12.28±4.0519.57±3.4159.4±12.3 CHD組11.44±3.1321.22±5.0785.5±21.1＊

3　討論

ARF是一種由各種病因所致的重癥，主要由急性中毒、嚴重感染、流行性出血熱、嚴重創傷、外科術后以及藥物等導致。ARF主要表現為腎功能突然下降，BUN、SCr潴留及水電解質酸堿平衡紊亂，并可同時累及其他重要臟器和器官繼而發生多臟器功能不全。若得不到及時有效的治療，將導致患者病死。隨著血液凈化治療技術的發展，通過血液凈化治療有效清除患者體內潴留的毒素及代謝產物，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂替代患者業已損傷的腎功能，使ARF患者臨床治愈率得到了極大的提高，臨床結局出現了根本性的變化［1］。但ARF的病因通常會作用于多個臟器，導致多個器官功能變化，其病死率仍在10%～70%左右。在ARF發生、發展及治療過程中也會有多個臟器的并發癥出現，約有30%左右的患者死于各種并發癥［1］。心功能衰竭是ARF的常見并發癥，極大地影響了急性腎功能衰竭患者的治療效果及存活率［2］。

研究證明，CHD治療ARF的死亡率、并發癥發生率均少于IHD治療［3，4］。IHD也能清除過多水分和毒素，但治療的間期患者代謝產物蓄積、水負荷增加，在隔日一次的4～4.5 h治療過程中短時間內以較高的清除率及超濾率將其快速清除，這一消漲波動容易引起患者血流動力學的不穩定，導致低血壓以及心腦并發癥的發生［3］。CHD是在IHD基礎上發展起來的一種由多種血液凈化模式序貫、聯合應用的組合式血液凈化治療方法，克服了上述不足有利于患者血流動力學狀態的穩定，最大限度地改善IHD臨床應用中存在的缺點。CHD血流速度及透析液速度均較為緩慢，通過對流和彌散作用進行溶質的交換、毒素清除及水分的排出，達到血液凈化的目的［3］。比較兩種治療方式在ARF救治過程中腎功能替代方面的研究報道較多，在此過程中改善ARF患者心功能，特別是右心室整體收縮功能的研究尚未見報道。

右心室形態結構的不對稱性以及其肌纖維的類型與分布特點，決定了右心室為負荷依賴性器官。在右心室后負荷增加時，其局部心肌的應變力及室壁運動同步性較左心室更容易受到損害。同時，右心室后負荷的急劇增高，導致室間隔壓力改變和右冠狀動脈的受壓致使心肌局部缺血，進一步引起右室壁機械運動不同步［6］。ARF時的少尿、無尿以及治療過程中大量液體輸入、血壓增高等均可導致右心室后負荷急劇增加，影響右心室局部運動的同步性和右心室整體收縮功能。右心室收縮功能是決定患者臨床治療及預后的重要因素［7］，右心室功能的改善和保護具有重要的臨床意義。由于右心室的解剖和形態學特點，使得右心室功能的評價相對困難。常規超聲提供的常規指標在評價右室功能時易受結構及負荷的影響，而組織多普勒技術雖不受心臟前后負荷的影響，但有角度依賴性，其評價的準確性及重復性較差。STI是新近發展起來的超聲新技術，它能實時跟蹤二維圖像的灰階斑點，不受聲速方向與夾角的影響，具有操作簡單、準確性及重復性高，可準確評價右心室功能［8］。

本文采用TAPSE為指標就IHD、CHD在救治ARF過程中改善患者右心室收縮功能的效果進行對比分析。結果表明，應用CHD及IHD治療ARF過程中，CHD對右心室收縮功能的改善作用明顯優于IHD。

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［本文編輯：宋敏］

Evaluation and comparison on the overall shrinkage function improvement of the right ventricle through inspecting displacement of tricuspid annulus in the patients with acute renal failure treated by different dialysis methods

HAN Huai-zhong①，LIU Wen-yuan，ZHAO Xiao-feng，et al.①Department of Special Examination No.155 Hospital of Chinese PLA，Kanfeng，Henan 475003，China

ObjectiveTo evaluate and compare the effect of improving the overall shrinkage function of the right ventricle in the process of treating acute renal failure（ARF）by continuous hemodialysis（CHD）and intermittent hemodialysis（IHD）.MethodsThe 87 patients with acute renal failure treated maintaining blood purification therapy was collected and divided intotwo groups according to different treatment：the group of intermittent hemodialys and the group of continuous hemodialysis.Before and after treatment，in the two groups，the indicators of urea nitrogen（BUN），serum creatinine（SCr）and CO2-CP，K，Na，Cl，Ca was tested，and observed displacement of tricuspid annulus（TAPSE）with spot tracking technology（STI）.Test results of beingstandardized of the two groups was compared.ResultsAfter treatment，the dropped range of BUN，Scr had obvious difference （P＜0.05），the measured data of K，Na，Cl，Ca have no difference（P＞0.05）in the two groups.And TAPSE of measured by STI of the two groups also have obvious difference（P＜0.05），IHD group is lower than the CHD group.ConclusionThe effect of improving the overall shrinkage function of the right ventricle of CHD is better than that of IHD in treating acute renal failure with CHD or IHD.

Tricuspid annular displacement；The overall systolic function of the right ventricular；Acute renal failure；Continuous hemodialysis；Intermittent hemodialysis

R459.5

A

475003河南開封，解放軍155醫院特檢科（韓懷忠）；250031山東濟南，濟南軍區總醫院血液凈化科（劉文淵，賈鳳玉），超聲科（趙曉峰，王惠，張彥，董磊）

董磊，Email：donglei0301@163.com