非對(duì)比增強(qiáng)MRA診斷輕中度腎功能不全合并肺栓塞

袁思殊， 王梓， 夏黎明

?

非對(duì)比增強(qiáng)MRA診斷輕中度腎功能不全合并肺栓塞

袁思殊， 王梓， 夏黎明

目的：探討空間標(biāo)記多反轉(zhuǎn)脈沖序列(SLEEK)非增強(qiáng)MR血管成像對(duì)輕中度腎功能不全合并肺栓塞(PE)的診斷準(zhǔn)確性。方法：16例經(jīng)CT肺動(dòng)脈血管成像診斷為肺栓塞的輕中度腎功能不全患者，于CTPA檢查48小時(shí)內(nèi)行非增強(qiáng)SLEEK MRA檢查。由2位放射診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，以CTPA作為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算基于肺血管分區(qū)(8個(gè)分區(qū))和每個(gè)栓子，非增強(qiáng)SLEEK MRA診斷肺栓子的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值，并對(duì)2位醫(yī)師診斷結(jié)果的一致性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：按栓子的肺血管分區(qū)來統(tǒng)計(jì)，非增強(qiáng)SLEEK MRA診斷肺栓子的敏感度為84.5%，特異度100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值88.6%；基于每個(gè)栓子來進(jìn)行分析，敏感度為78.0%，特異度99.7%，陽性預(yù)測(cè)值98.9%，陰性預(yù)測(cè)值92.7%。兩位閱片者間診斷結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.76)。結(jié)論：CTPA和(非增強(qiáng))SLEEK MRA診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性無明顯差異，但非增強(qiáng)SLEEK MRA無需使用對(duì)比劑，有利于腎功能不全懷疑肺栓塞患者的診斷。

磁共振血管成像； CT血管成像； 肺動(dòng)脈； 肺動(dòng)脈栓塞； 腎功能不全； 診斷

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)危害嚴(yán)重且病死率高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上容易發(fā)生誤診和漏診，及時(shí)正確的診斷是降低肺栓塞病死率的重要手段[1,2]。肺動(dòng)脈血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，其假陽性率低且不易漏診，但其為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，不適合于較重患者，且存在一定的并發(fā)癥甚至有死亡風(fēng)險(xiǎn)，故不適合在臨床廣泛推廣使用[3]。CT檢查對(duì)于肺栓塞有較高的特異性，而其與肺動(dòng)脈造影相比又具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性的明顯優(yōu)勢(shì), 因此多排CT檢查現(xiàn)在已經(jīng)成為肺栓塞的主要檢查手段[4]。CT診斷肺栓塞的局限性在于有對(duì)比劑過敏的患者不宜進(jìn)行，腎功能衰竭者應(yīng)慎重，使得需要開發(fā)其他的成像方法檢測(cè)肺栓塞。MR肺動(dòng)脈血管成像(MRPA)是近年來出現(xiàn)的無創(chuàng)性診斷肺動(dòng)脈栓塞的可靠方法，可以準(zhǔn)確描繪肺栓塞的部位及大小，具有較高的敏感性和特異性[5-7]。但由于腎功能不全的患者使用軋劑可出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)性纖維化，基于安全的考慮，無對(duì)比劑增強(qiáng)的血管成像技術(shù)受到關(guān)注[8]。空間標(biāo)記多反轉(zhuǎn)脈沖(SLEEK)序列無需對(duì)比劑即可動(dòng)脈成像，掃描時(shí)間較短且無需患者配合屏氣[9,10]。本研究嘗試將SLEEK序列用于一些特殊的患者(輕中度腎功能不全的患者)的肺動(dòng)脈成像，以CTPA作為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)SLEEK MRA診斷肺栓塞的相對(duì)準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.臨床資料

本院2013年11月-2014年9月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的輕中度腎功能不全合并肺栓塞患者共16例，其中男10例，女6例，年齡37～68歲，平均45歲 。所有患者經(jīng)CTPA證實(shí)，并在48 h內(nèi)(在此間隔時(shí)間內(nèi)所有患者的病情無明顯改變)行MRI檢查，CTPA與MRA檢查間隔時(shí)間26～44 h，平均35.6 h。根據(jù)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)判斷患者的腎功能[11]，輕度腎功能不全[GFR>60 mL/(min·1.73m2)]11 例，中度腎功能不全[GFR>30～60 mL/(min·1.73m2)]5例。重度腎功能不全[GFR>15～30 mL/(min·1.73m2)]及腎功能衰竭[GFR<15 mL/(min·1.73m2)]患者不納入本研究中。所有受試者在CTPA檢查前后均進(jìn)行護(hù)腎治療，并于CTPA檢查后及時(shí)復(fù)查腎功能，以預(yù)防對(duì)比劑導(dǎo)致的腎病。本研究中所有受試者在進(jìn)行MRI檢查前均簽署知情同意書。

2.成像方法

使用Discovery CT750掃描儀。CTPA檢查前患者均進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，取仰臥位，于氣管分叉下掃描一層監(jiān)測(cè)層面，將監(jiān)測(cè)點(diǎn)置于肺動(dòng)脈主干區(qū)域，經(jīng)靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇(270 mg I/mL)40 mL并用生理鹽水沖管，注射流率為4.5 mL/s，采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，閾值設(shè)為50 HU。從頭側(cè)向足側(cè)行肺動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：80 kV，350 mA，螺距1.375，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，矩陣512×512，總掃描時(shí)間2.5～3.0 s。

使用GE HDxt 1.5T MR掃描儀，8通道心臟專用相控陣線圈，梯度場(chǎng)切換率為150 mT/(m·ms)，最大梯度場(chǎng)強(qiáng)為45 mT/m。檢查前囑患者在檢查過程中保持均勻的呼吸頻率和幅度，避免深度呼吸。患者取仰臥位，手臂向上舉至頭頂，常規(guī)行橫軸面及冠狀面SLEEK MRA掃描，掃描參數(shù)：TR 3.8 ms，TE 1.9 ms，血流抑制反轉(zhuǎn)時(shí)間700～1500 ms，矩陣224×256，視野40 cm×32 cm，層厚2 mm，反轉(zhuǎn)角75°，回波鏈長(zhǎng)度0.79，接收帶寬±125 kHz，敏感因子2，使用呼吸門控技術(shù)，當(dāng)呼吸頻率在15次/分以下時(shí)呼吸間隔設(shè)為1，當(dāng)呼吸頻率在15次/分以上時(shí)呼吸間隔設(shè)為2。設(shè)置兩條反轉(zhuǎn)帶以反轉(zhuǎn)除右室和上下腔靜脈之外的其他胸腔組織，左側(cè)反轉(zhuǎn)帶在橫軸面圖像上平行于室間隔，右側(cè)反轉(zhuǎn)帶在冠狀面圖像上沿著上腔靜脈和下腔靜脈的右緣設(shè)置。SLEEK MRA序列掃描時(shí)間約3 min，檢查時(shí)間與患者的呼吸頻率以及掃描范圍有關(guān)[12]。

3.圖像分析

CTPA掃描完成后，在GE ADW 4.5工作站上進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)、多平面容積重組(MPVR)等圖像后處理，由2位診斷醫(yī)師(分別有7年和10年肺動(dòng)脈CT診斷經(jīng)驗(yàn))逐一觀察、顯示各級(jí)肺動(dòng)脈分支。以觀察到腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損、管腔閉塞或狹窄作為診斷PE的主要標(biāo)準(zhǔn), 詳細(xì)記錄栓子的部位和數(shù)量。由另外兩位放射科醫(yī)師(分別具有5年和10年以上胸部MRI工作經(jīng)驗(yàn))在未知CT結(jié)果的情況下獨(dú)立分析SLEEK MRA圖像，并按標(biāo)準(zhǔn)形式記錄栓子的部位和數(shù)量。分別按照如果肺栓塞位于肺動(dòng)脈分叉區(qū)域，選擇記錄更廣泛受累的肺動(dòng)脈。以CTPA結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算基于肺血管分區(qū)(8個(gè)分區(qū))和每個(gè)栓子，SLEEK MRA診斷肺栓子的敏感性、特異性，準(zhǔn)確性以及陽性(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)。基于肺血管分區(qū)的分析方法：每例患者共分為8個(gè)肺動(dòng)脈區(qū)域，即左、右肺動(dòng)脈主干、右上肺、右中肺、右下肺、左上肺、左舌葉及左下肺葉動(dòng)脈。將肺段和亞段肺栓子根據(jù)所在肺動(dòng)脈分區(qū)進(jìn)行分類，若某個(gè)肺動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)存在一個(gè)或一個(gè)以上的栓子，均記錄為該肺動(dòng)脈區(qū)域存在肺栓子。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。比較CTPA和SLEEK MRA診斷肺栓子的敏感性、特異性，準(zhǔn)確性以及陽性(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa值分析兩位放射科醫(yī)師診斷結(jié)果的一致性，<0.20為一致性差，0.21～0.40為一致性較差，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.81為一致性良好，0.81～1.00為一致性非常好。

結(jié)　果

本組中所有患者均能配合完成檢查。16例患者CTPA共發(fā)現(xiàn)118個(gè)肺栓子，其中6個(gè)栓子位于肺葉肺動(dòng)脈，42個(gè)位于肺段肺動(dòng)脈，70個(gè)位于亞段肺動(dòng)脈。有3例患者為孤立性亞段肺栓子。

以CTPA診斷結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，將兩位診斷醫(yī)師的SLEEK MRA診斷結(jié)果分別按照栓子數(shù)量和肺血管分區(qū)分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析SLEEK MRA診斷肺栓子的敏感性、特異性、PPV、NPV及準(zhǔn)確性，結(jié)果見表1、2。CTPA共發(fā)現(xiàn)118個(gè)肺栓子，非增強(qiáng)SLEEKMRA正確診斷出92個(gè)，分布于49個(gè)(49/128)肺葉區(qū)域內(nèi)。比較8個(gè)肺葉血管解剖區(qū)域內(nèi)CTPA和SLEEK MRA診斷肺栓子的準(zhǔn)確性，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3例CTPA顯示為孤立性亞段肺栓子，SLEEK MRA僅診斷出其中的1例。

表1　SLEEK MRA對(duì)不同分區(qū)內(nèi)肺動(dòng)脈栓子的檢出情況　(%)

圖1　女，45歲，輕度腎功能不全[GFR=72mL/(min·1.73m2)]。a) CTPA示左下肺動(dòng)脈內(nèi)栓子(箭)； b) 非增強(qiáng)SLEEK MRA示左下肺動(dòng)脈內(nèi)栓子(箭)的大小、范圍及栓塞程度均與CTPA較一致。　圖2　男，62歲，中度腎功能不全[GFR=51mL/(min·1.73m2)]。a) CTPA示栓子位于右肺動(dòng)脈主干(箭)； b) SLEEK MRA示栓子位于右肺動(dòng)脈主干分叉處(箭)，與血管壁的對(duì)比良好。

表2　基于栓子數(shù)量和分區(qū)的SLEEK MRA診斷情況　(%)

CTPA診斷的118個(gè)肺栓子中，SLEEK MRA正確診斷了92個(gè)，其中6個(gè)位于肺葉肺動(dòng)脈(圖1)，37個(gè)位于肺段肺動(dòng)脈(圖2)，50個(gè)位于亞段肺動(dòng)脈；SLEEK MRA漏診了26個(gè)栓子，其中5個(gè)位于肺段動(dòng)脈內(nèi)，21個(gè)位于亞段分支內(nèi)。SLEEK MRA對(duì)不同肺動(dòng)脈節(jié)段內(nèi)栓子的檢出情況見表3。非增強(qiáng)SLEEK MRA對(duì)1～3級(jí)肺動(dòng)脈分支內(nèi)肺栓子的診斷敏感度逐漸減低，由100%(肺葉肺動(dòng)脈)降至88.1%(肺段肺動(dòng)脈)和70.0%(亞段肺動(dòng)脈)。

表3　SLEEK MRA診斷不同肺動(dòng)脈節(jié)段內(nèi)肺栓子的情況　(%)

一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩位放射科醫(yī)師的SLEEK MRA診斷結(jié)果的一致性非常好(Kappa=0.76)。

本研究中16例患者行CTPA掃描前后均進(jìn)行腎功能檢查，檢查前GFR為(76±15) mL/(min·1.73m2)，檢查后為(73±16) mL/(min·1.73m2)，雖然檢查前后GFR變化不大，但總體而言檢查后GFR有輕度減低。

討　論

1.肺栓塞概況及檢查方法

肺栓塞具有發(fā)病率、誤診率和病死率高的特點(diǎn)[13,14]。得不到明確診斷的患者病死率高達(dá)30%，但如能及時(shí)診斷和治療，肺栓塞的病死率可<10%[15]。因此，肺栓塞的預(yù)后主要取決于能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓塞并進(jìn)行治療。目前PE的診斷和治療方面都取得了很大的進(jìn)展, 更加簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的診斷模式和有效的治療方法不斷改善。心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖對(duì)于診斷肺栓塞具有一定價(jià)值，但特異性較低，僅可用作提示肺動(dòng)脈栓塞的可能性[16]。肺動(dòng)脈造影為有創(chuàng)檢查，存在致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此只用于小部分無創(chuàng)檢查不能確診的病例[17]。多排CT檢查現(xiàn)在已經(jīng)成為肺栓塞的主要檢查手段，其具有無創(chuàng)、快捷、特異性高、敏感性高的特點(diǎn)[18]。但CTPA存在一些內(nèi)在局限性，如電離輻射、靜脈注射含碘對(duì)比劑以及掃描時(shí)需屏氣配合[19]，因此需要開發(fā)其他的成像方法檢測(cè)肺栓塞。

2.肺栓塞磁共振檢查

MRI肺動(dòng)脈成像最初受到呼吸偽影和血流與栓塞對(duì)比度欠佳的影響[20-21]，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，快速磁共振硬件結(jié)合動(dòng)態(tài)釓增強(qiáng)使得單次屏氣獲得高分辨率血管成像成為可能。MRI應(yīng)用越來越多的今天，MRA已成為肺栓塞診斷策略的一個(gè)重要組成部分。James等[22]的研究結(jié)果顯示，與DSA相比，增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈成像診斷肺動(dòng)脈栓塞的敏感性和特異性更高。Matthij等[23]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，磁共振肺動(dòng)脈成像診斷亞段、段和肺葉動(dòng)脈栓塞的敏感度分別為40%、84%和100%，MRA對(duì)于肺段或肺葉動(dòng)脈栓塞的診斷具有很高的敏感性和特異性，但對(duì)診斷(孤立的)亞段肺動(dòng)脈栓塞可靠性不高。研究者們嘗試使用抗凝藥來治療亞段肺動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)嚴(yán)重出血等并發(fā)癥的發(fā)生率為4%～8%[24-25]。有數(shù)據(jù)顯示美國(guó)近年來對(duì)肺栓塞的診斷數(shù)量明顯增高，但PE死亡率并沒有相應(yīng)明顯減低[26-27]。因此，MR肺動(dòng)脈成像可能更適合于發(fā)現(xiàn)有臨床意義的需要抗凝治療的肺栓塞[28]。

3.非增強(qiáng)磁共振成像檢查

盡管具有安全性(沒有電離輻射)，但目前MRPA仍未被臨床廣泛運(yùn)用于對(duì)急性肺栓塞的檢出。有些作者認(rèn)為，需要患者配合且比CTPA需要更長(zhǎng)的屏氣時(shí)間是MRI檢查固有的限制[29-30]。MRPA檢查中需要患者長(zhǎng)時(shí)間的屏氣，因而明顯限制了其在呼吸不規(guī)律患者中的應(yīng)用[30]。此外，以往的研究多為對(duì)比增強(qiáng)MR肺動(dòng)脈成像，近期大量的研究資料表明，釓對(duì)比劑對(duì)腎功能有潛在的損害，腎功能不全患者使用含釓對(duì)比劑有發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化(nephrogenic systemic fibrosis，NSF)的風(fēng)險(xiǎn)[31]。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局開始限制MR對(duì)比劑在腎功能不全患者中的使用，并明確規(guī)定腎小球?yàn)V過率在正常值(60 mL/min)以下時(shí)禁止使用含釓對(duì)比劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)盡量避免使用對(duì)比劑，除非MR增強(qiáng)掃描是至關(guān)重要的，并且不能用非對(duì)比劑技術(shù)及其它診斷手段所替代。從安全、節(jié)省MRI檢查成本、提高檢查成功率的角度考慮，呼吸觸發(fā)非增強(qiáng)磁共振血管成像在臨床上受到了極大關(guān)注。

傳統(tǒng)的不使用對(duì)比劑的血管成像技術(shù)，如時(shí)間飛躍法和相位對(duì)比法等，盡管在頭頸部血管成像方面得到發(fā)展及廣泛應(yīng)用，但是在其它部位的應(yīng)用上存在著諸多限制。近來有文獻(xiàn)報(bào)道利用三維真穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(3D true steady-state free-precession,3D-SSFP)序列通過選擇合適的反轉(zhuǎn)時(shí)間進(jìn)行肺動(dòng)脈成像，然而卻無法高選擇性顯示肺動(dòng)脈，且所獲血管圖像背景抑制不佳[32]。Bobby等[33]比較了3種磁共振檢查方法對(duì)診斷肺動(dòng)脈栓塞的相對(duì)準(zhǔn)確性，其中一種為非對(duì)比增強(qiáng)自由呼吸心電及呼吸門控觸發(fā)穩(wěn)態(tài)梯度回波(non-enhanced free-induction cardiac- and respiratory-triggered true fast imaging with steady-state precession，F(xiàn)ISP)序列，雖掃描時(shí)無需屏氣、無需對(duì)比劑，但沒有解決去除靜脈干擾的問題。非對(duì)比劑增強(qiáng)MR血管成像聯(lián)合多反轉(zhuǎn)空間標(biāo)記脈沖技術(shù)(SLEEK-MRA)通過選擇合適的血流及背景反轉(zhuǎn)時(shí)間，可在適當(dāng)抑制背景組織信號(hào)的同時(shí)獲得較好的血流信號(hào)[34]。目前，SLEEK主要被應(yīng)用于腹部動(dòng)脈、尤其是腎動(dòng)脈成像。同時(shí)也是評(píng)估腎移植的較好方法。本研究中將該技術(shù)應(yīng)用于肺動(dòng)脈成像，并與CTPA進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)其對(duì)輕中度腎功能不全合并肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性。

4.SLEEK序列的特征

SLEEK序列是一種能夠產(chǎn)生"亮血"信號(hào)的梯度回波序列，它具有掃描速度快、信噪比和空間分辨率高的特點(diǎn)。為了增強(qiáng)血管與周圍靜態(tài)組織之間的對(duì)比效果，選擇性的對(duì)血液進(jìn)行標(biāo)記。兩條反轉(zhuǎn)帶來抑制除右室和上下腔靜脈之外的其他胸腔組織的信號(hào)，可有效抑制背景信號(hào)，使得肺動(dòng)脈主干血流信號(hào)呈明顯高信號(hào)，通過流入增強(qiáng)效應(yīng)清晰顯示肺動(dòng)脈主干及遠(yuǎn)端細(xì)小分支，并避免了左心室及主動(dòng)脈對(duì)肺動(dòng)脈成像的影響。結(jié)合呼吸觸發(fā)技術(shù)，可有效減少呼吸偽影對(duì)圖像質(zhì)量的干擾。采集所得圖像經(jīng)過最大密度投影處理后，可清晰顯示感興趣區(qū)的動(dòng)脈血管。

為獲得良好的圖像質(zhì)量，SLEEK MRA掃描時(shí)有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要注意：①TI時(shí)間的設(shè)置；②患者需保持均勻呼吸。SLEEK MRA是一項(xiàng)依賴于血液流動(dòng)的技術(shù)，血流抑制反轉(zhuǎn)時(shí)間(blood-suppression inversion time，BSP-TI)是從開始施加反轉(zhuǎn)脈沖到開始信號(hào)采集的時(shí)間，其選擇必須與血液到達(dá)目標(biāo)血管的時(shí)間相匹配，才能使目標(biāo)血管內(nèi)血流信號(hào)顯示最佳。因此，TI的選擇是這個(gè)技術(shù)的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于健康志愿者BSP-TI為700～900 ms的肺動(dòng)脈圖像質(zhì)量最佳[12]，但是肺栓塞患者血流情況較健康志愿者更為復(fù)雜，往往受肺部感染、胸腔積液、肺膨脹不全和血流緩慢等因素的影響。對(duì)于血流緩慢或者心功能不全的患者，需要延長(zhǎng)BSP-TI使血管得到充分充盈從而提高圖像質(zhì)量。但若BSP-TI時(shí)間過長(zhǎng)(如1100～1300 ms)，反轉(zhuǎn)的肺靜脈血流信號(hào)部分恢復(fù)，掃描區(qū)域中的靜脈和背景組織信號(hào)增強(qiáng)，將干擾對(duì)肺動(dòng)脈血管邊緣的顯示，降低對(duì)遠(yuǎn)端細(xì)小肺動(dòng)脈顯示的清晰度，從而影響診斷。若選擇的BSP-TI過短(如500 ms)，標(biāo)記的血流信號(hào)不足以充分進(jìn)入背景抑制區(qū)，則肺動(dòng)脈干及左右肺動(dòng)脈主支顯示可，但遠(yuǎn)端分支顯示欠佳甚至未見清晰顯示。因此在確定掃描方案的時(shí)候需要考慮到被檢查者的實(shí)際情況。對(duì)BSP-TI進(jìn)行調(diào)節(jié)。

呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響較大，為確保獲得優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量，檢查前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者在掃描過程中保持一定的呼吸頻率及幅度，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。對(duì)于呼吸頻率較快或呼吸節(jié)律欠規(guī)則的患者，設(shè)置呼吸間隔為2，可改善圖像質(zhì)量。

5.非對(duì)比增強(qiáng)磁共振SLEEK MRA的優(yōu)勢(shì)和局限性

SLEEK MRA具有良好空間分辨率，可清晰、直觀的顯示肺動(dòng)脈及栓子的情況。與CTPA相比，非對(duì)比增強(qiáng)SLEEK MRA的優(yōu)勢(shì)：①無需對(duì)比劑。有文獻(xiàn)報(bào)道，碘對(duì)比劑導(dǎo)致腎病的發(fā)生率可高達(dá)12%[35]；釓對(duì)比劑存在致腎纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全的高危因素患者使用對(duì)比劑，可能會(huì)加重腎損害，對(duì)患者造成不良影響[36]。SLEEK序列無需使用對(duì)比劑即可清晰顯示肺動(dòng)脈各級(jí)分支及栓子，不僅可完全避免注射對(duì)比劑造成的不良反應(yīng)，同時(shí)可避免對(duì)比劑不均偽影及靜脈影的干擾，減少患者的費(fèi)用。本研究中患者均存在輕中度腎功能不全，CTPA檢查后GFR值的變化雖不顯著，但總體呈減低趨勢(shì)。SLEEK MRA技術(shù)無需對(duì)比劑即可清晰顯示肺動(dòng)脈栓塞的情況，極有益于這類患者。②無電離輻射。CT檢查所導(dǎo)致的患者電離輻射暴露以及所引發(fā)的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等已越來越受到關(guān)注[19]，尤其是對(duì)于兒童、女性以及需要反復(fù)復(fù)查的患者[37,38]。③SLEEK MRA還可多參數(shù)成像，具有可重復(fù)性。SLEEK掃描時(shí)間相對(duì)較短(2～4 min)，并可進(jìn)行多平面多參數(shù)成像。即使患者在一次掃描過程中配合不佳，也可再次掃描進(jìn)行彌補(bǔ)。④掃描時(shí)無需屏氣。非增強(qiáng)SLEEK技術(shù)采用呼吸觸發(fā)技術(shù)，無需屏氣即可完成圖像采集。肺栓塞患者常伴有胸痛、氣促等癥狀，往往無法配合屏氣或屏氣效果不佳，對(duì)于這些患者采用SLEEK MRA掃描可顯著減少運(yùn)動(dòng)偽影。

SLEEK MRA診斷肺栓塞的局限性：體內(nèi)有金屬的或幽閉恐懼癥的患者不能接受MRI檢查；病情危重及呼吸困難的患者會(huì)明顯影響圖像質(zhì)量；與CTPA相比，SLEEK MRA掃描時(shí)間較長(zhǎng)，在MR掃描過程中難以對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)控，因此本研究中選取的均為病情較穩(wěn)定的患者；對(duì)于亞段肺動(dòng)脈栓塞，SLEEK MRA的敏感度較低(70.0%)，尤其是對(duì)孤立性肺栓塞(3例孤立性PE中僅檢出1例)。因此，與CTPA比較，SLEEK MRA可能更適合于發(fā)現(xiàn)有臨床意義的需要抗凝治療的肺栓塞[28]。

6.本研究的不足

研究樣本量較少，但通過對(duì)每個(gè)肺部分區(qū)域及栓子進(jìn)行分析可幫助減少研究的樣本量(128個(gè)肺區(qū)域118個(gè)栓子)，已足夠用于統(tǒng)計(jì)分析。另外，CTPA和SLEEK MRA檢查平均間隔35.6h，在此期間，所有肺栓塞患者均已接受治療，栓塞情況可能已發(fā)生改變，因此有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

肺栓塞是一種潛在的致死性疾病，及時(shí)診斷，早期治療，可以極大程度地影響患者預(yù)后。SLEEK MRA技術(shù)是最近幾年發(fā)展起來的一種新的MRA技術(shù)，具有無電離輻射、無對(duì)比劑、無需屏氣掃描的優(yōu)點(diǎn)。本研究以CT肺動(dòng)脈血管成像作為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)非增強(qiáng)SLEEK MRA技術(shù)對(duì)于輕中度腎功能不全患者肺栓塞的診斷，發(fā)現(xiàn)非增強(qiáng)SLEEK MR肺動(dòng)脈成像診斷肺栓塞具有較高的敏感性和特異性，且觀察者間一致性好，為肺栓塞的診斷方式提供了另外一種選擇。

[1]Furlan A,Aghayev A,Chang CC,et al.Short-term mortality in acute pulmonary embolism:clot burden and signs of right heart dysfunction at CT pulmonary angiography[J].Radiology,2012,265(2):283-293.

[2]Ng AC,Yong AS,Chow V,et al.Cardiac troponin-T and the prediction of acute and long-term mortality after acute pulmonary embolism[J].Int J Cardiol,2013,165(1):126-133.

[3]Hudson ER,Smith TP,McDermott VG,et al.Pulmonary angiography performed with iopamidol:complications in 1434 patients[J].Radiology,1996,198(1):61-65.

[4]Remy-Jardin M,Pistolesi M,Goodman LR,et al.Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography:a statement from the Fleischner Society[J].Radiology,2007,245(2):315-329.

[5]Reittner P,Coxson HO,Nakano Y,et al.Pulmonary embolism:comparison of gadolinium-enhanced MR angiography with contrast-enhanced spiral CT in a porcine model[J].Acad Radiol,2001,8(4):343-350.

[6]Seo JB,Im JG,Goo JM,et al.Comparison of contrast-enhanced CT angiography and gadolinium- enhanced MR angiography in the detection of subsegmental-sized pulmonary embolism:an experimental study in a pig model[J].Acta Radiol,2003,44(4):403-410.

[7]黃小勇,杜靖,張兆琪,等.增強(qiáng)MR肺灌注掃描診斷肺動(dòng)脈栓塞的初步研究[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(8):838-841.

[8]安靖,孫治國(guó),張瓊.無對(duì)比劑增強(qiáng)的磁共振血管成像技術(shù)[J].磁共振成像,2011,2(1):65-68.

[9]Pei Y,Shen H,Li J,et al.Evaluation of renal artery in hypertensive patients by unenhanced MR angiography using spatial labeling with multiple inversion pulses sequence and by CT angiography[J].AJR,2012,199(5):1142-1148.

[10]Tang H,Wang Z,Wang L,et al.Depiction of transplant renal vascular anatomy and complications:unenhanced MR angiography by using spatial labeling with multiple inversion pulses[J].Radiology,2014,271(3):879-887.

[11]劉昱圻，高磊，薛橋,等.腎功能不全老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2012,27(5):342-345.

[12]孟曉巖,湯浩,王秋霞,等.非對(duì)比劑增強(qiáng)MR血管成像聯(lián)合多反轉(zhuǎn)空間標(biāo)記脈沖技術(shù)在肺動(dòng)脈成像的可行性研究[J].磁共振成像,2014,5(5):343-347.

[13]Huisman MV,Klok FA.How I diagnose acute pulmonary embolism[J].Blood,2013,121(22):4443-4448.

[14]Uresandi F,Monreal M,Bragado FG,et al.National consensus on the diagnosis,risk stratification and treatment of patients with pulmonary embolism[J].Arch Bronconeumol,2013,49(12):534-547.

[15]Kuriakose J,Patel S.Acute pulmonary embolism[J].Radiol Clin N Am,2010,48(1):31-50.

[16]楊洪英，吳文勝.肺栓塞的診斷新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(21):3300-3303.

[17]van Beek EJR,Reekers JA,Batchelor D,et al.Feasibility,safety and clinical utility of angiography in patients with suspected pulmonary embolism and nondiagnostic lung scan findings[J].Eur Radiol,1996,6(4):415-419.

[18]朱建國(guó),郭亮.雙源CT軟件對(duì)肺栓塞診斷的應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(10):1167-1172.

[19]Brenner DJ,Hall EJ.Computed tomography-an increasing source of radiation exposure[J].N Engl J Med,2007,357(22):2277-2284.

[20]Woodard PK,Sostman HD,MacFall JR,et al.Detection of pulmonary embolism:comparison of contrast-enhanced spiral CT and time-of-flight MR techniques[J].J Thorac Imaging,1995,10(1):59-72.

[21]Hatabu H,Gefter WB,Kressel HY,et al.Pulmonary vasculature:high-resolution MR imaging[J].Radiology,1989,171(2):391-395.

[22]James FM,Meaney MD,John G,et al.Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography[J].N Engl J Med,1997,336(20):1422-1427.

[23]Oudkerk M,Edwin JR,Wielopolski P,et al.Comparison of contrast-enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism:a prospective study[J].Lancet,2002,359(9318):1643-1647.

[24]Glassroth J.Imaging of pulmonary embolism:too much of a good thing[J].JAMA,2007,298(23):2788-2789.

[25]Wofford JL,Wells MD,Singh S.Best strategies for patient education about anticoagulation with warfarin:a systematic review[J].BMC Health Serv Res,2008,8(1):40.

[26]Wiener RS,Schwartz LM,Woloshin S.Time trends in pulmonary embolism in the United States:evidence of over diagnosis[J].Arch Intern Med,2011,171(9):831-837.

[27]Burge AJ,Freeman KD,Klapper PJ,et al.Increased diagnosis of pulmonary embolism without a corresponding decline in mortality during the CT era[J].Clin Radiol,2008,63(4):381-386.

[28]Stein PD,Goodman LR,Hull RD,et al.Diagnosis and management of isolated subsegmental pulmonary embolism:review and assessment of the options[J].Clin Appl Thromb Hemost,2012,18(1):20-26.

[29]Gupta A,Frazer CK,Ferguson JM,et al.Acute pulmonary embolism:diagnosis with MR angiography[J].Radiology,1999,210(2):353-359.

[30]Grist TM,Sostman HD,MacFall JR,et al.Pulmonary angiography with MR imaging:preliminary clinical experience[J].Radiology,1993,189(2):523-530.

[31]Rydahl C,Thomsen HS,Marckmann P.High prevalence of nephrogenic systemic fibrosis in chronic renal failure patients exposed to gadodiamide,a gadolinium-containing magnetic resonance contrast agent[J].Invest Radiol,2008,43(2):141-144.

[32]Miyazaki M,Akahane M.Non-contrast enhanced MR angiography:established techniques[J].J Magn Reson Imaging,2012,35(1):1-19.

[33]Bobby Kalb,Puneet Sharma,Stefan Tigges,et al.MR imaging of pulmonary embolism:diagnostic accuracy of contrast-enhanced 3D MR pulmonary angiography,contrast-enhanced low-flip angle 3D GRE,and nonenhanced free-induction FISP sequences[J].Radiology,2012,263(1):271-278.

[34]Chang Z,Xiang QS,Shen H,et al.Accelerating non-contrast-enhanced MR angiography with inflow inversion recovery imaging by skipped phase encoding and edge deghosting (SPEED)[J].J Magn Reson Imaging,2010,31(3):757-765.

[35]Mitchell AM,Kline JA.Contrast nephropathy following computed tomography angiography of the chest for pulmonary embolism in the emergency department[J].J Thromb Haemost,2007,5(1):50-54.

[36]Mamlouk MD,van Sonnenberg E,Gosalia R,et al.Pulmonary embolism at CT angiography:implications for appropriateness,cost,and radiation exposure in 2003 patients[J].Radiology,2010,256(2):625-632.

[37]Pijpe A,Andrieu N,Easton DF,et al.Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations:retrospective cohort study (GENE-RAD-RISK)[J].BMJ,2012,345(9):e5660. Doi: 10.1136/bmj.e5660

[38]唐春香,張龍江,盧光明.CT肺動(dòng)脈成像在兒童急性肺栓塞中的應(yīng)用與進(jìn)展[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(2):199-201.

Unenhanced MR pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary embolism in patients with mild or moderate renal dysfunctionYUAN Si-shu，WANG Zhi，XIA Li-ming.Department of Radiology，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，P.R.China

Objective：To evaluate the accuracy of unenhanced MR angiography using spatial labeling with multiple inversion pulses sequence (SLEEK) in diagnosis of pulmonary embolism (PE) in patients with mild or moderate renal dysfunction.Methods：16 patients with mild or moderate renal dysfunction were diagnosed as PE by CT pulmonary angiography (CTPA),and then all patients underwent SLEEK MRA within 48 hours after CTPA.All the MRA data were analyzed by two radiologists independently.Using CTPA as the gold standard,the sensitivity,specificity,positive and negative predictive values of SLEEK MRA in diagnosis of pulmonary emboli on pulmonary artery segment basis (if a pulmonary artery segment had one or more than one emboli,the pulmonary artery segment was defined as with pulmonary emboli) and on per-embolus basis were calculated,and the diagnostic results of the two radiologists were compared using Kappa test.Results:On basis of pulmonary artery segment，the sensitivity,specificity,positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of SLEEK MRA in diagnosis of PE were 84.5%,100%,100% and 88.6%,respectively;On basis of the number of embolus,the sensitivity,specificity,PPV and NPV were 78.0%,99.7%,98.9% and 92.7%,respectively.Agreement between the two radiologists was relatively high (Kappa=0.76).Conclusion:CTPA and SLEEK MRA have relatively similar sensitivity and specificity in diagnosis of PE;but the non-invasive property and no need of contrast agent of SLEEK MRA will be beneficial to suspected PE patients with renal dysfunction.

Magnetic resonance angiography； Computed tomography angiography； Pulmonary artery emblism； Renal dysfunction； Diagnosis

2015-0-29修回日期：2015-03-18)

430000武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科

袁思殊(1987-)，女，湖北武漢人，博士研究生，主要從事心臟及肺動(dòng)脈MRI診斷和研究工作。

夏黎明，E-mail：cjr.xialiming@vip.163.com

·胸部影像學(xué)·

R445.2； R543.2

A

1000-0313(2015)04-0332-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.008