多層螺旋CT診斷肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的價(jià)值

楊文， 楊鴻， 彭湘暉， 賓精文

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多層螺旋CT診斷肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的價(jià)值

楊文， 楊鴻， 彭湘暉， 賓精文

目的：探討多層螺旋CT(MSCT)在診斷肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(LCNEC)中的價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的19例LCNEC患者的臨床和CT資料。結(jié)果：19例LCNEC中，6例為中央型，13例為周圍型；病灶呈類圓形或不規(guī)則形，邊緣可見分葉狀13例、毛刺5例；病灶直徑3～7cm，平均(4.60±1.99)cm；可見壞死7例，出血2例，鈣化1例；胸膜凹陷征3例，阻塞性肺炎及阻塞性肺不張2例，胸腔積液4例，肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)腫大9例，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例。結(jié)論:LCNEC的CT表現(xiàn)無(wú)明顯特征性，最終確診需結(jié)合臨床和病理檢查。

與其它肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一樣，肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC)起源于支氣管及細(xì)支氣管黏膜上皮和黏膜下腺體的神經(jīng)內(nèi)分泌嗜銀細(xì)胞(Kulchitsky cell，K細(xì)胞)，其發(fā)病率較低，預(yù)后較差[1-3]。且臨床上患者多缺乏特異性的癥狀和體征，早期診斷和鑒別診斷比較困難。隨著臨床病理學(xué)研究的深入，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也在不斷加深，但關(guān)于其CT診斷價(jià)值的研究報(bào)道較少，筆者通過(guò)回顧性分析19例LCNEC的CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

2006年8月-2014年10月在我院經(jīng)病理證實(shí)且行CT檢查的LCNEC患者19例，其中經(jīng)手術(shù)證實(shí)9例，穿刺活檢證實(shí)6例，纖維支氣管鏡證實(shí)4例。男15例，女4例，年齡47～69歲，平均59歲。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽11例，咳痰9例(其中咳血痰或血絲痰4例)，胸悶、氣促5例，胸痛7例，發(fā)熱3例，體重下降7例。有吸煙史13例，其中重度吸煙者(吸煙指數(shù)≥400，即每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)≥400[4])10例，且全部為男性。

2.檢查方法

患者仰臥于檢查床上，于深吸氣末屏氣掃描，掃描范圍自下頸部至雙側(cè)腎上腺區(qū)。6例僅行CT平掃，其余13例行CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：6例使用Siemens Somatom Sensation 16層CT機(jī)，120 kV，160 mAs，螺距1.0，層厚、層距8 mm，重建層厚3.8或2.5 mm；13例使用Siemens Somatom Definition AS+ 64層螺旋CT機(jī)，120 kV，管電流自動(dòng)匹配，螺距1.5，層厚、層距7 mm，重建層厚1 mm。增強(qiáng)掃描：使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入300 mg I/100 mL非離子型對(duì)比劑80 mL，流率3.0 mL/s，掃動(dòng)脈期和靜脈期延遲時(shí)間分別為25和60 s。將原始薄層重建圖像傳送至工作站，采用多平面重組(multi-planar reformation，MPR)法進(jìn)行圖像后處理。

由2位高級(jí)職稱放射診斷醫(yī)師觀察和分析圖像，記錄病灶的部位、大小、形態(tài)、密度和增強(qiáng)后強(qiáng)化程度，有無(wú)分葉、毛刺、胸膜凹陷征、胸腔積液、阻塞性肺炎及肺不張、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

圖1　男，62歲，左肺上葉中央型LCNEC。a) CT平掃肺窗圖像，示左舌葉支氣管開口處分葉狀腫塊，局部支氣管狹窄、閉塞伴左肺上葉阻塞性肺炎，可見胸膜凹陷征； b) 縱隔窗冠狀面重組圖像示腫塊較大形態(tài)不規(guī)則，直徑約4.3cm，左側(cè)肺門及縱隔內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)(箭)； c) 纖維支氣管鏡活檢病理檢查，鏡下示支氣管壁內(nèi)有低分化癌細(xì)胞浸潤(rùn)(×100，HE) 。　圖2　男，53歲，左肺下葉周圍型LCNEC。a) CT平掃肺窗圖像，示左肺下葉后基底段內(nèi)類圓性腫塊，邊界清晰，邊緣可見毛刺； b) 縱隔窗圖像示腫塊呈淺分葉狀，密度欠均勻，直徑約6.3cm； c) 手術(shù)病理檢查，鏡下示大細(xì)胞性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，病灶內(nèi)有壞死灶(×100，HE)。

結(jié)　果

1.病理特征

肉眼觀：手術(shù)切除9例，可見腫瘤體積較大，表面凹凸不平，切面似呈魚肉狀，病灶內(nèi)有壞死灶7例，小片狀出血灶2例，鈣鹽沉積1例；穿刺活檢6例，穿刺物為血性碎屑樣物或碎渣樣物；纖維支氣管鏡檢4例，可見腫塊呈息肉狀或菜花狀3例，其中1例腫塊表面新生血管豐富、觸之易出血，1例僅見右主支氣管呈線樣狹窄、黏膜表面粗糙。病理切片鏡下觀：腫瘤細(xì)胞為巢狀排列，細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，核為卵圓形及不規(guī)則形，核仁明顯，核分裂像易見，有絲分裂像>11個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野，可見不同程度的壞死(10例)和出血(3例)。免疫組織化學(xué)檢查：13例Syn、8例CgA、3例CD56及1例NSE顯示為陽(yáng)性。

2.CT表現(xiàn)

19例LCNEC病灶直徑3～7 cm，平均(4.60±1.99) cm，均顯示為密度不均勻的肺部腫塊，其內(nèi)可見低密度區(qū)(7例)，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化(圖4)，病理上為范圍不等的壞死灶；小片狀高密度影2例，CT值65～82HU，病理學(xué)檢查證實(shí)為出血灶；鈣化灶1例(圖4a)。13例LCNEC行CT增強(qiáng)掃描，4例呈顯著強(qiáng)化，9例呈輕度-中度強(qiáng)化。19例LCNEC中，6例為中央型，其中5例CT表現(xiàn)為肺門區(qū)軟組織腫塊，2例呈類圓形，3例呈不規(guī)則形，邊界不清，邊緣呈分葉狀，2例合并阻塞性肺炎和肺不張(圖1a、b)；1例CT上僅顯示支氣管壁輕度增厚，纖維支氣管鏡活檢證實(shí)支氣管壁有癌細(xì)胞浸潤(rùn)。13例周圍型LCNEC，主要CT表現(xiàn)：類圓形或不規(guī)則形腫塊，均呈分葉狀、以淺分葉為主，體積較大(圖2～4)，5例病灶邊緣可見毛刺征(圖2a)。其它繼發(fā)改變：胸膜凹陷征3例；胸腔積液4例；肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大9例(圖1b、4a)，出現(xiàn)肺、肝、頸部淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例。

討　論

1.臨床特點(diǎn)

LCNEC發(fā)病率較低，約占肺癌的1.6%～3.1%；好發(fā)于中老年人，平均發(fā)病年齡為65歲，且80.0%以上為男性患者，其發(fā)生與吸煙密切相關(guān)，患者幾乎均為重度吸煙者[5]。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，LCNEC預(yù)后較差，5年生存率為15%～57%；即使是I期LCNEC患者，其5年生存率也僅為27%～67%[6-9]。LCNEC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見為咳嗽、咳痰、胸痛、體重下降等。本組患者的平均年齡為59歲，男性占79.0%，重度吸煙者占68.0%，主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽(57.9%)、咳痰(47.3%)、胸痛(36.8%)和體重下降(36.8%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

2.病理特征

LCNEC肉眼觀通常為境界清楚的結(jié)節(jié)狀或息肉狀腫塊，其切面呈黃白色或褐色，常有廣泛壞死及出血。光鏡下示腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列，細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，核卵圓形或不規(guī)則形，核仁明顯，核分裂像易見，有絲分裂像>11個(gè)/10個(gè)高倍鏡視野，伴有大片壞死。在免疫組織化學(xué)檢查中，常見的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如嗜鉻素A(chromogranin A，CgA)、突觸素(synaptophysin，Syn)和神經(jīng)細(xì)胞黏附分子CD56(N-CAM)，這三項(xiàng)中只要有一項(xiàng)為陽(yáng)性，即可診斷為L(zhǎng)CNEC[10]。本組19例中，腫瘤切面呈魚肉狀7例，其內(nèi)有壞死灶10例，其中7例肉眼可見、3例僅鏡下可見；有出血灶3例，2例肉眼可見，1例僅鏡下可見；免疫組織化學(xué)檢查：13例Syn、8例CgA、3例CD56及1例NSE顯示為陽(yáng)性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

圖3　男，66歲，右肺上葉周圍型LCNEC。a) CT平掃肺窗圖像，示右肺上葉后段內(nèi)類圓性腫塊，邊緣呈淺分葉狀(箭)，無(wú)明確毛刺征； b) 縱隔窗圖像，示腫塊邊緣有多處呈分葉狀，直徑約4.7cm，未見明顯壞死和空洞； c) 手術(shù)病理檢查，鏡下示肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。支氣管殘端無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)(×400，HE) 。　圖4　男，47歲，右肺上葉周圍型LCNEC。a) CT平掃示右肺上葉尖段內(nèi)腫塊，直徑約5.5cm，邊緣呈淺分葉狀，可見鈣化灶(箭)； b) 增強(qiáng)掃描示腫塊呈輕度強(qiáng)化，CT強(qiáng)化值約27HU，其內(nèi)可見壞死灶，縱隔淋巴結(jié)腫大(箭)； c) 手術(shù)病理檢查，鏡下示肺大細(xì)胞癌伴大片壞死(×100，HE) 。

3.CT表現(xiàn)

LCNEC的CT表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道不一[11，12]。約70%以上為周圍型，且多位于兩肺上葉[13]。鄧克學(xué)等[14]報(bào)道的13例LCNEC中，周圍型7例、中央型4例、縱隔型2例；周圍型腫瘤的邊緣光整銳利，伴淺分葉；中央型常伴有阻塞性肺炎和肺不張；增強(qiáng)后呈中等強(qiáng)化；縱隔淋巴結(jié)腫大1例；未見鈣化及空洞等。Takamochi等[15]報(bào)道的35例LCNEC中有9%的患者瘤內(nèi)有鈣化，CT上表現(xiàn)為點(diǎn)狀或偏心性鈣化。LCNEC為高度惡性腫瘤，病灶體積通常較大，直徑多為2～5 cm；33%～60%出現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，40%可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15-17]。本組19例患者的CT表現(xiàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)。①病變部位不同：周圍型13例(68.4%，13/19)，中央型僅6例(31.6%，6/19)。②周圍型腫塊多為類圓形或不規(guī)則形，邊緣分葉狀，多為淺分葉，毛刺征相對(duì)少見，占26.3%(5/19)。CT平掃示腫塊內(nèi)密度不均勻，可見低密度灶(7例)，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化，病理上為范圍不等的壞死、囊變區(qū)；2例可見小片狀高密度區(qū)，CT值65～82 HU，病理上證實(shí)為出血灶；1例可見鈣化灶；無(wú)1例出現(xiàn)空洞。③中央型腫塊的表現(xiàn)與其它類型肺癌無(wú)明顯差別，多表現(xiàn)為肺門區(qū)腫塊，鄰近氣管、支氣管受壓變形、狹窄、甚至截?cái)啵鄳?yīng)肺組織出現(xiàn)阻塞性肺炎和(或)肺不張。④病灶體積較大，直徑3～7 cm，平均(4.60±1.99) cm；⑤增強(qiáng)掃描病灶多呈輕度-中度強(qiáng)化，本組13例行CT增強(qiáng)掃描，4例CT強(qiáng)化值>30 HU，9例小于<30 HU。⑥轉(zhuǎn)移并不少見，縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占47.3%(9/19)，肺、肝及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占36.8%(7/19)。本組患者的CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

4.鑒別診斷

與其它肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別：肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌主要分為類癌(包括典型類癌及非典型類癌)、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細(xì)胞肺癌。類癌多見于中年女性、非吸煙者，多表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)外結(jié)節(jié)或腫塊，邊界清楚，鈣化較常見，增強(qiáng)掃描顯著均勻強(qiáng)化。小細(xì)胞肺癌為惡性程度最高的肺癌，原發(fā)灶較小即可伴有廣泛的肺門、縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。上述3種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的亞型均以中央型多見，而大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌多為周圍型，直徑多大于4 cm，多數(shù)腫瘤內(nèi)有壞死，這些表現(xiàn)有助于鑒別診斷。

與其它肺惡性腫瘤的鑒別：肺腺癌多見于無(wú)吸煙史女性；肺鱗癌常因中心壞死的組織與支氣管相通排出，故空洞形成率稍高，約為10.0%～15.0%[18]。除此之外，LCNEC與肺內(nèi)其它惡性腫瘤鑒別困難，確診需要組織病理學(xué)與免疫組化檢查相結(jié)合。

總之，有重度吸煙史的中老年男性、肺內(nèi)直徑4.0 cm以上的腫塊、有壞死但無(wú)空洞形成時(shí)，應(yīng)考慮到LCNEC的可能，但最終確診需要結(jié)合組織學(xué)病理及免疫組織化學(xué)檢查。

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[18]李鐵一.中華影像醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：185-187.

下期要目

腎移植影像學(xué)專題

CT及MRI對(duì)兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷價(jià)值

卵巢內(nèi)膜樣腺癌的MRI表現(xiàn)

1.5T1H-MRS在正常胰腺中的應(yīng)用

鈣化性腱膜纖維瘤的MRI診斷

早期放射性骨髓損傷微血管滲透性變化的MRI研究低濃度對(duì)比劑大螺距前門控雙源CT冠狀動(dòng)脈成像初步研究

CT密度測(cè)量在原發(fā)性腎上腺腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

DWI及ADC值在胃癌淋巴結(jié)性質(zhì)判斷及

化療療效評(píng)估中的作用

【關(guān)健詞】神經(jīng)內(nèi)分泌癌； 大細(xì)胞癌； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 診斷

Diagnostic value of MSCT in large cell neuroendocrine carcinomaYANG Wen，YANG Hong，PENG Xiang-hui，et al.Department of Radiology,Nanxi Hill Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 541002,P.R.China

Objective：To explore the diagnostic value of MSCT in large cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC).Methods：The clinical and CT data of 19 patients with LCNEC confirmed by pathology were analyzed retrospectively.Results：The main CT findings of LCNEC:central type (n=6) or peripheral type (n=13);oval or irregular shape with lobular (n=13) or spicular sign (n=5);the diameter was 3～7cm,mean (4.60±1.99)cm;necrosis (n=7),haemorrhage (n=2) or calcification (n=1);the secondary changes including pleural indentation (n=3),obstructive pneumonia and atelectasis (n=2),pleural effusion (n=4),hilar and mediastinal lymphadenectasis (n=9) and distant metastasis.Conclusion：LCNECs have no characteristic features on CT,and the final diagnosis must depend on clinical data and pathologic examination.

Neuroendocrine carcinoma； Large cell carcinoma； Tomography，X-ray computed； Diagnosis

2015-01-02)

541002廣西，廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院放射科

楊文(1976-)，男，廣西桂平人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事CT及MRI診斷工作。

·胸部影像學(xué)·

R814.42； R734.2

A

1000-0313(2015)04-0342-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.010