結節性筋膜炎的臨床和CT診斷

焦次來， 王宇翔， 劉歡， 程振江

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結節性筋膜炎的臨床和CT診斷

焦次來， 王宇翔， 劉歡， 程振江

目的：探討結節性筋膜炎的CT表現。方法：對12例經手術病理證實為結節性筋膜炎患者的臨床及CT檢查資料進行回顧性分析。結果：12例中病變位于上肢5例、下肢4例、頸部、腹壁和腰背部各1例，病灶最大徑1.0～4.0 cm，11例為單發腫塊，1例于腰背部可見2個腫塊。主要CT表現：病灶均為實性軟組織腫塊，呈扁平狀或橢圓形，與周圍肌肉密度相比呈均勻等密度，增強掃描示腫塊明顯強化；腫塊與周圍脂肪層及鄰近肌肉分界清晰10例，邊界不清2例，其中1例頸部腫塊侵及頜下腺及周圍頸部肌群；8例可見“筋膜尾征”，未見腫塊突破筋膜面向淺(深)側侵犯。結論：結節性筋膜炎的CT表現有一定特征性，結合其臨床表現，有助于結節性筋膜炎的診斷。

結節性筋膜炎； 軟組織疾病； 體層攝影術，X線計算機； 診斷

結節性筋膜炎(nodular fasciitis，NF)是一種發生于深、淺筋膜的自限性反應性(肌)纖維母細胞增生性病變。臨床上較常見，因多見于皮下表淺部位，故大部分患者在門診行局部手術切除術，很少進行影像學檢查，因此，目前僅有少量關于本病的超聲和MRI表現的文獻報道，鮮有CT方面的報道。筆者搜集2009年1月-2014年4月共12例經手術病理證實為結節性筋膜炎患者的臨床及CT資料，結合文獻進行回顧性分析，旨在探討結節性筋膜炎的臨床和CT特征，提高對結節性筋膜炎的診斷水平。

材料與方法

1. 一般資料

搜集2009年1月-2014年4月共12例經手術病理證實的結節性筋膜炎患者的臨床和CT資料，其中男7例，女5例。發病年齡17～62歲，平均35歲，其中20～40歲8例。2例因局部輕微疼痛、10例因發現局部腫塊來就診，病程1周～5個月?；颊咧髟V腫塊在發現初期生長較快，隨后逐漸停止生長?；颊咝蠱RI檢查和手術治療的時間間隔不超過2周。

2.檢查方法

12例均行CT平掃，其中1例同時行增強掃描。采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機。掃描參數：層厚、間隔5 mm，掃描時間0.5～1.0 s，120 kV，200 mA，重建層厚0.625 mm，標準重建算法。增強掃描以3.0 mL/s流率經肘靜脈注射100 mL非離子型對比劑(300 mg I/mL)，延遲時間30 s。將掃描的原始圖像傳輸到GE AW4.5工作站，采用多平面重組(MPR)法進行后處理，并調整窗寬和窗位，觀察腫塊與其鄰近肌肉的關系、周圍脂肪間隙是否清晰以及鄰近的筋膜有無增厚等。

結　果

12例NF患者中，病變位于上肢5例，下肢4例，頸部、腹壁和腰背部各1例。1例患者在腰背部可見2個腫塊，其余11例均為單個腫塊。腫塊直徑1.0～4.0 cm，平均2.6 cm，最小者1.0 cm×1.2 cm，最大者3.5 cm×4.0 cm。

圖1　筋膜型結節性筋膜炎。a) 緊貼右側頸部淺筋膜呈橢圓形軟組織密度腫塊向頸深部生長，腫塊處筋膜面平直，筋膜呈胡須狀向前后伸展，即“筋膜尾征”，腫塊密度均勻，與周圍肌肉密度相比較呈等密度(箭)，周圍脂肪層，內側與頜下腺分界不清，病理證實頜下腺受侵； b) 病理圖片證實為NF。鏡下顯示：病變由增生的肌纖維母細胞組成，細胞呈梭形，黏液變性明顯，肌纖維母細胞呈交織狀排列，其間見散在的淋巴細胞，病變邊界不清，在頜下腺脂肪組織中穿插生長(×HE，100)?！D2　筋膜型結節性筋膜炎。a) CT示背部并行排列的2個橢圓形軟組織密度結節(箭)，密度均勻，邊界清楚，緊貼豎脊肌淺筋膜，并向皮下突出，結節處筋膜面平直，豎脊肌無明顯侵犯，鄰近脂肪層顯示清晰，可見“筋膜尾征”； b) 病理片鏡下顯示病變由短束狀增生的梭形細胞組成，梭形細胞大小、形態基本一致，無明顯多形性及異形性，其間可見增生的薄壁小血管，病灶邊緣呈浸潤性生長(×100，HE)。　圖3　肌內型結節性筋膜炎。a) CT平掃示右側腹外斜肌處可見橢圓形軟組織腫塊(箭)，密度均勻，CT值約45HU，邊緣欠清楚： b) 增強掃描示腫塊明顯強化，CT值約為95Hu，邊緣變清楚。

12例均表現為圓形或橢圓形實性軟組織密度腫塊，密度均勻。10例腫塊與周圍脂肪層及鄰近肌肉分界清晰，1例腫塊位于肌肉內、與肌肉分界不清，1例頸部腫塊侵及頜下腺及周圍頸部肌群。8例見“筋膜尾征”，表現為腫塊兩端筋膜呈線樣延伸；腫塊附著處筋膜面平直，未突破筋膜面向淺(深)側侵犯，淺、深側脂肪層顯示清晰(圖1～3)。1例行增強掃描，可見腫塊明顯強化。2例術前誤診為神經纖維瘤，1例誤診為脂肪肉瘤，CT診斷符合率為75%。

討　論

1.病理學機制

結節性筋膜炎是一種發生于筋膜組織的良性、成纖維細胞增殖性病變，在1955年由美國病理學家Konwaler等首次報道[1]。病因尚不清楚，一般認為與外傷或感染有關。本病既非真性腫瘤，亦非炎性病變，其實質是纖維母細胞和肌纖維母細胞增生而形成病變，免疫組化染色顯示Vimentin、MSA、SMA和Actin表達陽性，而Desmin、角蛋白和S-100表達陰性，證實本病為肌纖維母細胞增生所致[2]。

結節性筋膜炎大體病理表現為無包膜、黃褐色或灰白色、圓形或橢圓形腫塊。病理學類型與NF的病程相關：早期NF往往含黏液成分較多，隨著病變的成熟，纖維成分逐漸增多，同一病灶內可見不同的組織病理學類型并存[3]。NF的組織學特點：增生活躍的纖維母細胞形成“S”形漩渦，核分裂常見，但無病理性核分裂；纖維母細胞之間形成裂隙，裂隙可擴大形成小囊；常見新生的毛細血管，組織間隙常見外滲的紅細胞；間質內有不同程度增生的纖維組織，常伴有水腫和黏液性變。本組12例NF術后組織病理學改變均具有上述特征。

2.臨床特點

結節性筋膜炎可發生于任何年齡，多見于20～40歲，無性別差異?？砂l生于全身各處，最常見的部位為上肢，其次為頭頸部、胸壁和背部，下肢和手足部少見。NF主要表現為單發、實性、快速生長的皮下結節，常伴有局部疼痛和觸疼；病灶直徑0.5～10.0 cm，一般不超過4.0 cm，多發者罕見(本組1例)；一般病程為1～2周，絕大數在3個月以內[4]。本組病例的臨床特征與文獻報道相符。

3.CT表現

NF起源于筋膜組織，常由淺或深筋膜向上長入皮下脂肪組織，也可向下長入骨骼肌內，或保留在深筋膜內形成局部腫物。這是NF影像學表現的病理學基礎。結節性筋膜炎的CT表現緊貼筋膜生長的扁平狀或橢圓形軟組織密度腫塊，實性多見，也可為囊性或囊實性，體積一般較小，一般不超過4.0 cm；與鄰近肌肉相比呈等密度，密度均勻，邊界清晰，與周圍脂肪間隙及肌肉分界清楚；少數病變可出現侵襲性征象，如與周圍肌群分界不清，可以引起骨質破壞等。CT增強掃描顯示腫塊可出現多種形式的強化，以中度或明顯強化多見[5]。本組病灶直徑為1.0～4.0 cm，均未超過4 cm；11例表現為單發圓形或橢圓形實性腫塊，1例在同一部位有2個腫塊，密度均勻，未見明顯囊變及壞死，邊緣清楚；1例行增強掃描，可見腫塊明顯強化。2例表現為侵襲性改變，其中1例為頸部腫塊累及頜下腺，1例為腹壁腫塊與正常腹肌分界不清。NF依發生部位可分為皮下型、筋膜型、肌內型三種，以皮下型最多見，發病率是后兩種類型的3～10倍[6]。本組12例中11例屬于筋膜型，1例為肌內型，皮下型本組未見，筆者推測本組皮下型少見多因為此型病灶的位置表淺，患者多在門診進行手術切除，而無需行影像學檢查。

“筋膜尾征”反映出NF沿筋膜生長、與周圍筋膜組織相連的影像學特點[7]，CT表現為腫塊緊貼筋膜面，筋膜呈線樣延伸，增強后腫塊附近的筋膜有輕度強化。本組中8例可見“筋膜尾征”，均為筋膜型NF，可見腫塊緊貼筋膜面，筋膜呈線樣影向兩側延伸，腫塊處筋膜面平直，腫塊不突破筋膜面向淺/深側生長，淺、深層脂肪層清晰。據筆者目前所查文獻，未見對此征象的描述，筆者推測出現該征象的原因可能是NF雖具有侵襲性，易向周圍疏松組織生長，但筋膜屬于致密結締組織，對其有一定的阻擋作用，妨礙病變向淺(深)側生長。“筋膜尾征”占本組病例的75%(8/12)，筆者認為NF“筋膜尾征”、腫塊附著處筋膜面平直、病變不向筋膜面淺(深)側生長這3點CT征象對NF具有診斷意義。

4.鑒別診斷

NF的CT表現無明顯特異性，常被誤診為神經纖維瘤、脂肪肉瘤、炎性成肌纖維細胞瘤和脂肪肉瘤等。本組中2例在術前被誤診為神經纖維瘤，1例誤診為脂肪肉瘤。因此，在診斷NF時應與以下疾病進行鑒別。①惡性纖維組織細胞瘤：多見于50歲左右的老年人，好發于四肢肌肉內和腹膜后等深部軟組織，密度不均勻，多有壞死、囊變、出血，軟組織腫塊體積較大，疼痛顯著，有骨質破壞及骨膜反應，鈣化常見；增強掃描腫塊強化顯著，可顯示假包膜以及瘤體易侵犯血管等特征；腫塊密度不均勻具有較高的診斷價值；結節性筋膜炎雖然也會發生在肌層內，但大多數發生于皮下。②炎性成肌纖維細胞瘤：多見于兒童及青少年，可有發熱，增強掃描多呈明顯強化；結節性筋膜炎多發生20～40歲，發病時間短，生長快，部分患者有輕度疼痛，腫塊體積一般較小。③皮下神經纖維瘤：一般位置較表淺，生長緩慢，患者多無癥狀；腫瘤的密度均勻，常緊貼皮膚層，與神經干關系密切；而NF一般位于皮下組織，很少累及皮膚層。④脂肪肉瘤：腫塊較大，無痛性，易復發及發生遠處轉移；X線和CT表現為骨質破壞和骨膜反應，腫瘤內可出現骨化和鈣化；而結節性筋膜炎體積一般較小，很少有侵襲性。⑤纖維肉瘤：多見于青壯年，下肢多見，位置表淺，緊貼肌膜，呈膨脹性生長，高度惡性者有向肌肉內浸潤性生長的趨勢，可深達骨骼。

總之，NF屬于良性病變，手術切除是主要治療手段，預后良好，極少復發，復發率為1%～2%[8]。診斷NF一般應遵循所謂的“三不診斷”[9]：NF體積大(直徑大于4 cm)的不診斷，多發的不診斷，病史長(超過3個月)的不診斷。對于發病年齡輕(20～40歲)、病變小(小于4 cm)、病程短(2～4周)及位置淺(皮下多見)的軟組織實性腫塊，CT表現為“筋膜尾征”及腫塊筋膜面平直等特點者應該首先考慮到NF的可能，最終確診需依賴病理組織學檢查。

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Clinical and CT diagnosis of nodular fasciitisJIAO Ci-lai,WANG Yu-xiang,LIU Huan,et al.Department of Radiology,Ezhou Center Hospital,Hubei 436000,P.R.China

Objective：To explore the CT features of nodular fasciitis (NF).Methods：Clinical and CT data of 12 patients with nodular fasciitis confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed.Results：Of the 12 NFs,5 were located in the upper limbs,4 in the lower limbs,and 1 in the neck,abdominal wall and low back respectively.The maximum diameter of the lesions were 1.0～4.0cm.11 cases had a solitary mass,1 case had two lumps in low back.The main CT findings:all lesions appeared as flat or oval solid soft tissue masses with CT value similar to adjacent muscles and obvious enhancement after injection of contrast medium;the lesions were well defined by surrounding fat or muscles in 10 cases,and ill-defined in 2 cases,including a mass in neck invading submandibular gland and adjacent muscles."Fascial tail sign" could be found in 8 cases,the surrounding fascial plane was clear without being penetrated by the masses.Conclusion：Nodular fasciitis has certain characteristics on CT.In combination with the clinical data,CT is helpful for the diagnosis of nodular fasciitis.

Nodular fasciitis； Soft tissue diseases； Tomography，X-ray computed； Diagnosis

2014-10-12修回日期：2015-01-26)

436000湖北，湖北省鄂州市中心醫院放射科

焦次來(1967-)，男，湖北鄂州市人，副主任醫師，主要從事影像診斷工作。

王宇翔，E-mail：wyx19761220@163.com

·骨骼肌肉影像學·

R686.3； R814.42

A

1000-0313(2015)04-0378-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.018