原發性肝淋巴瘤鑒別診斷中超聲技術應用的效果

曾 玲

湖南省第四工程有限公司職工醫院B超室，湖南邵陽 422001

原發性肝淋巴瘤是指病變局限于肝內，早期淋巴結及肝外擴散的惡性腫瘤[1]，疾病發病率較低，臨床表現與影像學表現均缺乏特異性，術前誤診率較高[2]。超聲是臨床疾病診斷中較為常見的影像學手段，為探討其在原發性肝淋巴瘤診斷及鑒別診斷中的應用價值，提高對肝淋巴瘤的認識，特對該院2005年1月—2013年12月間收治的原發性肝淋巴瘤患者臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的原發性肝淋巴瘤患者96例，所有患者經手術或病理檢查后均確診。其中男性68例，女性28例，年齡12～78歲，平均年齡在 （40.3±1.8）歲，28例患者臨床表現為消瘦，28例發熱，8例患者發生盜汗，32例患者出現肝區、上腹部疼痛或不適；40例患者合并肝硬化、慢性乙型肝炎。96例患者中80例在外院行實驗室檢查，其中74例患者血清乳酸脫氫酶表達水平升高，6例患者CA19-9 表達水平升高。

1.2 方法

所有患者均行實驗室檢查，術后行病理組織學檢查，均行超聲檢查，由超聲影像學高年資醫師完成對患者的診斷工作，采用麥迪遜SA-8000Live,邁瑞dc-7 彩色多普勒超聲診斷儀,對患者進行超聲診斷，設置探頭頻率為3.5 MHz，行常規肝、膽、胰、脾超聲檢查；首先使患者保持仰臥位，必要時可以使患者采取俯臥位,并詳細記錄腫塊大小、腫塊占位、腫塊回聲、腫塊邊界，并通過超聲檢查患者門靜脈主干與肝內分支管腔，觀察其是否清晰,是否存在實體回聲，并使用超聲探測門靜脈血流情況，若是門靜脈腫瘤則血管顯像不清，則沿血管走向探測血流情況。測定動脈血流曲線的阻力指數（RI）。

1.3 統計方法

采用統計學軟件SPSS20.0 對數據進行處理，計數資料采用率%表示，行 χ2檢驗，腫塊大小與RI的相關性采用spearman 秩相關分析，采用r 檢驗。

2 結果

2.1 超聲診斷結果

該組96例經手術或病理檢查確診的原發性肝淋巴瘤，超聲診斷惡性腫瘤36例，其中原發性肝癌24例，膽管細胞癌12例。淋巴瘤4例，轉移性腫瘤4例，其余均診斷為良性病變，具體結果可見下表1。從超聲診斷結果來看，超聲對54.17%（52/96）的原發性肝淋巴瘤不能判斷其良惡性。

表1 96例患者超聲診斷結果[n（%）]

2.2 腫塊大小與RI的相關性分析

該組患者腫塊大小與阻力指數之間呈輕度相關性（r=0.426，P=0.11），但差異無統計學意義，見表2。

表2 腫塊大小與RI的相關性

2.3 超聲圖像表現

96例患者超聲檢查聲像圖表現主要有以下三類：（1）單發型：96例原發性肝淋巴瘤患者56例為單發型，52例超聲表現多為低回聲病灶，腫瘤較小者成圓形或欠規則形，回聲均勻，超聲造影顯示后方增強，腫瘤較大者呈不規則形，回聲均勻或欠均勻，4例呈弱回聲，表現為圓形病灶；（2）多發型：該組32例患者超聲表現為多發型，24例呈低回聲，超聲表現與單發型類似，4例呈弱回聲，4例呈高低混合回聲；（3）彌漫型：8例患者超聲均未見明確占位病灶，僅表現為肝腫大、回聲不均勻，超聲造影有散在大小不等增強區。

3 討論

原發性肝淋巴瘤臨床十分少見，其病因病機目前尚未完全明確，現階段研究認為，疾病的發生發展可能與免疫系統異常或乙肝/丙肝病毒誘發的慢性活動性肝炎有關[3]。國外有研究發現在原發性肝淋巴瘤患者中，乙肝病毒的陽性檢出率可到達20%，原發性肝淋巴瘤發病前的約有9.6%～44%的患者存在慢性肝病[4-5]，該院該次研究中，96例患者40例合并有肝硬化、慢性乙型肝炎，占41.67%，進一步證實了以往的結論。

原發性肝淋巴瘤臨床主要表現為上腹部疼痛、食欲不振、嘔吐等消化道癥狀，患者可伴有消瘦、發熱等癥狀，由于臨床較為少見，目前原發性肝淋巴瘤尚無統一的診斷標準，主要是依據世界衛生組織《造血與淋巴組織腫瘤疾病》中結外淋巴瘤的診斷標準進行診斷，包括臨床癥狀主要由肝浸潤引起、無其他組織、器官侵犯及遠處淋巴結腫大、骨髓像正常且無外周白細胞浸潤[5-6]。臨床研究發現，大多數原發性肝淋巴瘤患者血清乳酸脫氫酶表達水平升高，因此認為其可作為原發性肝淋巴瘤診斷的敏感指標，而甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤標志物對原發性肝淋巴瘤則無診斷意義[7-8]。從該院患者資料來看，80例在外院行實驗室檢查的患者74例患者血清乳酸脫氫酶表達水平升高，僅6例患者CA19-9 表達水平升高，其余患者腫瘤標志物表達水平均正常。近年來，隨著影像學技術的發展，超聲技術在臨床疾病診斷中得到了廣泛的應用，利用超聲診斷原發性肝淋巴瘤的報道也逐漸增加[9-10]。超聲在肝臟腫瘤的臨床診斷中有著較為明顯的優勢，不僅具有高度的敏感性，還可以在診斷疾病時，有效顯示出患者病灶程度，顯示患者肝部病灶病變范圍，減低超聲鑒別診斷的誤診情況。超聲鑒別診斷在檢測陽性率上較高,肝小葉中央靜脈因受纖維化與肝癌結節的壓迫，從而引起腫瘤組織灌注血，當腫瘤侵犯人體肝內血管，超聲診斷中，可以更加清晰地顯示出肝細胞豐富的門靜脈瘤栓,對于少血供的門靜脈，其管壁則顯示不清，在臨床鑒別診斷原發性肝癌有一定的價值，但對于原發性肝淋巴瘤仍缺特異性。

從該院該次研究結果來看，原發性肝淋巴瘤的超聲表現主要有單發型、多發型和彌漫型三種，其中以單發型最為常見，該院該次研究中96例原發性肝淋巴瘤患者56例為單發型，以彌漫型較為少見，該研究中8例患者為彌漫性肝浸潤。其中單發型超聲表現多為低回聲病灶，腫瘤較小者成圓形或欠規則形，回聲均勻，超聲造影顯示后方增強，腫瘤較大者呈不規則形，回聲均勻或欠均勻，該次研究中56例單發型超聲表現52例符合上述描述，4例呈弱回聲；多發型超聲表現與單發型類似，該組32例多發型患者中24例呈低回聲，其余8例患者4例呈弱回聲，4例呈高低混合回聲。原發性肝淋巴瘤彌漫型病變較為少見，超聲往往難以顯示病灶，該次研究中8例患者超聲均未見明確占位病灶，僅表現為肝腫大、回聲不均勻，超聲造影有散在大小不等增強區。從以上分析可知，超聲可顯示大多數原發性肝淋巴瘤病灶，但由于原發性肝淋巴瘤臨床及影像學表現均缺乏特異性，仍存在著較高的誤診率。該次研究中，經超聲檢查后36例患者診斷為惡性腫瘤，4例診斷為淋巴瘤，4例診斷轉移性腫瘤，超聲對原發性肝淋巴瘤良惡性鑒別診斷的準確率為45.83%。從腫塊大小與RI的相關性來看，二者并無明顯關聯。

在病理類型鑒別診斷中，56例單發型中32例判斷為惡性，其中4例診斷為淋巴瘤，28例診斷為惡性腫瘤，其中16例誤診為原發性肝癌，12例誤診為膽管細胞癌；其余24例患者4例診斷為血管瘤，12例為良性病變，8例診斷為炎癥，其中單發型4例為弱回聲者，超聲造影自周邊向中央增強，與血管瘤超聲增強聲像圖特征相似，誤診為血管瘤。32例原發性肝細胞瘤多發型8例診斷為惡性腫瘤(均誤診為原發性肝癌），4例診斷為轉移性腫瘤，其余8例診斷為良性病變，4例診斷為肝腫大脂肪肝，8例診斷為實質占位；8例原發性肝淋巴瘤均誤診，4例誤診為肝腫大脂肪肝，4例誤診為慢性肝病。從上可知，超聲對原發性肝肝淋巴瘤的鑒別診斷有一定的困難，易與原發性肝癌、膽管細胞癌等惡性腫瘤混淆，臨床中對于超聲圖像表現為非常見的原發性肝癌特征的需注意考慮為原發性肝淋巴瘤，必要時行穿刺活檢。

綜上所述，原發性肝淋巴瘤十分少見，臨床表現缺乏特異性，超聲圖像表現多樣，臨床診斷和鑒別診斷有一定的難度，僅依靠超聲難以確診。臨床診斷中應結合患者臨床表現、病史及實驗室檢查結果，必要時行超聲下穿刺活檢，以最大限度提高診斷準確率，降低臨床疾病的誤診現象，為患者在臨床治療以及合理用藥上提供重要佐證，推進患者病情的治療，提高治療效果。

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