Focus超聲刀在乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃中的應用

肖雄升 謝洪潑 張遠起 黃勝超 李建文 丁洪飛

廣東醫學院附屬醫院血管甲狀腺乳腺外科，廣東湛江 524001

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發病率呈逐年上升的趨勢。目前其治療手段是以手術為主的綜合治療，腋窩淋巴結清掃是其中一個重要的步驟，雖然各種手術方式已經比較成熟，但是如何減少術中與術后的并發癥仍然是一個問題。超聲刀作為一種新型手術器械，目前已被廣泛應用于腔鏡外科、胃癌根治術、結腸直腸癌根治術和甲狀腺手術等[1-2]，并在縮短手術時間、止血、安全等方面比傳統電刀均有較明顯的優勢[3-4]。該研究以2010年8月—2013年5月該院收治的患者為研究對象，通過在乳腺癌手術腋窩（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組）淋巴結清掃中應用Focus 超聲刀和傳統電刀相比較，探討Focus 超聲刀在乳腺癌腋窩淋巴結清掃中的優越性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的女性乳腺癌患者，共120 例，均未行術前化療。通過信封法隨機分為超聲刀組和電刀組，每組60 例。兩組患者的一般資料包括年齡、腫瘤直徑、BMI 差異無統計學意義（P>0.05），見表1，具有可比性。隨訪時間為16～45 個月。觀察指標有：手術時間、出血量、引流總量、引流管留置時間、淋巴結檢出數目（根據術后病理報告）、術中副損傷（觀察腋靜脈、胸長神經、胸背神經和肩胛下血管有無損傷）、術后并發癥（觀察術后有無再出血、皮瓣壞死和上臂水腫）。

1.2 手術設備

超聲刀為美國強生公司生產，工作頻率為55 500 Hz，刀頭振動幅度為50～100 μm，配置Focus 刀頭，工作面長度為1.6 cm，有MAX 和MIN 兩種模式，滿足不同組織的切割和止血。電刀采用美國威利（Valleylab Force2 型）高頻電刀，混合切割模式，輸出功率30 W。

1.3 手術方法

兩組患者的手術均由同一主刀醫師完成，均行乳腺癌改良根治術，腋窩淋巴結清掃均包括（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組）淋巴結。超聲刀組術中使用電刀分離皮瓣，用超聲刀清掃腋窩淋巴結。電刀組全程使用電刀，行腋窩淋巴結清掃，穿支血管、較粗血管及淋巴管用絲線結扎。術后均采用一次性高負壓引流瓶引流，無加壓包扎。

1.4 統計方法

采用SPSS16.0 軟件包對數據進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t 檢驗。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術后隨訪兩組患者術后恢復良好，肩部運動良好，腋窩區和上臂內側等部位無疼痛、麻木，無術野及腋窩淋巴結復發。超聲刀組與電刀組對比，手術時間、出血量、引流總量及引流管留置時間等，差異有統計學意義（P<0.05），超聲刀組的手術時間及引流管留置時間明顯短于電刀組，其出血量及引流總量均少于電刀組；而在淋巴結檢出數目，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。在術后并發癥方面，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者均未發生術后再出血及皮瓣壞死，超聲刀組出現上肢水腫2 例，電刀組出現9 例，超聲刀組出現術后上肢水腫的概率小于電刀組；在術中副損傷方面，差異無統計學意義（P>0.05），在手術過程中兩組患者均無出現腋靜脈、胸長神經、胸背神經損傷，電刀組有3 例術中出現肩胛下血管的損傷，見表3。

表1 兩組間患者的一般資料的對比（±s）

表1 兩組間患者的一般資料的對比（±s）

組別年齡（歲）腫瘤直徑(cm)BMI超聲刀組（n=60）電刀組（n=60）t 值P 值40.08±8.02 48.91±8.65 0.14 0.71 3.45±1.21 3.31±1.39 2.14 0.17 22.69±2.47 22.24±2.61 0.66 0.47

表2 兩組間手術時間、出血量、引流總量、引流管留置時間及淋巴結檢出數目的對比（±s）

表2 兩組間手術時間、出血量、引流總量、引流管留置時間及淋巴結檢出數目的對比（±s）

組別手術時間(min)出血量(mL)引流總量(mL)引流管留置時間(d)引流管留置時間(d)超聲刀組（n=60）電刀組（n=60）t 值P 值107.15±19.58 142.83±27.44 6.59 0.01 75.40±9.99 133.28±13.34 4.30 0.04 331.32±86.94 529.75±58.47 6.78 0.01 7.20±1.45 13.15±2.17 10.39 0.00 23.55±2.82 20.65±3.36 1.99 0.16

表3 兩組間術中副損傷與術后并發癥方面的對比[n（%）]

3 討論

從1894年Halsted 開創乳腺癌根治術至今一個多世紀里，乳腺癌的手術方式經歷了從“小-大-小”的過程。腋窩前哨淋巴結作為乳腺癌轉移的第一站淋巴結[5]，現在腋窩前哨淋巴結活檢作為淋巴結分期的重要手段之一，如結果陰性，前哨淋巴結活檢可以代替腋窩淋巴結清掃術，已獲得廣泛共識。有研究表明，在腋窩前哨淋巴結陽性的患者中行全腋窩淋巴結清掃術，Ⅲ組淋巴結陽性率達到23.1%[6]。要達到對乳腺癌局部區域的根治，則需要行全腋窩淋巴結清掃，如何減少腋窩淋巴結清掃的術中與術后的并發癥是乳腺外科醫師關注的熱點問題。

超聲刀現已廣泛應用于腔鏡外科和甲狀腺外科，并收到了令人滿意的效果，但乳腺癌手術中應用較少。超聲刀的工作原理：超聲刀工作時能將電能轉化為機械能，超聲發生器使金屬刀頭以55 500 Hz 頻率進行機械振蕩，而振幅＜100 μm，繼而使組織內的水汽化，蛋白氫鍵發生斷裂，導致組織被切開或凝固。同時，蛋白振動所產生的熱量可引起周圍蛋白變性凝固，能夠進一步封閉較大的血管[7]。

目前在乳腺癌手術中，占主要地位的是高頻單極電刀，由于使用電刀時會有電流通過病人的身體，因此安裝心臟起搏器者禁用電刀，以防止心室纖維顫動。同時由于電燒刺激肌肉導致肌肉收縮，出現術中副損傷，如腋靜脈、胸長神經、胸背神經和肩胛下血管的損傷。該研究中，在術中副損傷方面，差異無統計學意義（P>0.05），電刀組有3 例(5%)患者在腋窩淋巴結清掃的過程中由于肌肉受到刺激引起肌肉跳動，使電刀碰到肩胛下血管致其破裂。超聲刀使用時沒有電流通過人體，不會引起肌肉跳動，因此可以避免這種情況，超聲刀的安全性更具有優勢。電刀封合血管將損傷周圍約8～10 mm 的組織，而超聲刀其能量向周圍傳播一般不超過500 μm[8]，其熱傳導僅引起周圍1～3 mm 組織的熱損傷，熱損傷不及電刀的一半[9]。超聲刀每次切割都是經由“夾閉－切割”這一動作過程，簡化了手術步驟[10]，較全面地封閉了術野內的血管及淋巴管，在切割組織的時候，極少出現焦痂，止血徹底，基本達到“無線結手術”，手術野清晰，利于手術操作，手術更加安全可靠[11]。同時超聲刀刀頭可以起到抓、鉗、分離等多種功能，減少手術過程中頻繁的更換器械，使手術過程相對的簡單化，提高了手術效率，節省了手術時間。超聲刀組與電刀組對比，手術時間、出血量、引流總量、引流管留置時間，差異有統計學意義（P<0.05），超聲刀組的手術時間及引流管留置時間明顯短于電刀組，其出血量及引流總量均少于電刀組，該研究的結果與謝靖[12]等的研究結果相似，這些可能跟超聲刀的上述優點有關。該研究結果發現超聲刀組出現上肢水腫2 例(3.33%)，電刀組出現9 例(15%)，兩組間差異有統計學意義（P<0.05），超聲刀組出現術后上肢水腫的概率小于電刀組，可能原因是在腋窩淋巴結清掃過程中，特別是在腋靜脈鞘周圍進行操作時，超聲刀由于其熱損傷遠遠小于電刀，其腋靜脈周圍的損傷也較小。超聲刀組檢出（23.55±2.82）枚淋巴結，電刀組檢出（20.65±3.36）枚淋巴結，兩組間差異無統計學意義（P>0.05），不影響術后的分期和制訂治療方案。

綜上所述，Focus 超聲刀作為一種新型的手術器械，其優越性與安全性均優于傳統高頻單極電刀，能明顯縮短手術時間及引流管留置時間，減少出血量及引流總量，減少各種近遠期并發癥的發生，從而減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質量，是一種安全有效的手術器械，值得在臨床工作中推廣。

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