開放性顱腦外傷合并顱內異物的臨床處理

袁喬紅　毛　勝云南省曲靖市第一人民醫院神經外科,云南曲靖 655000

開放性顱腦外傷合并顱內異物的臨床處理

袁喬紅毛勝
云南省曲靖市第一人民醫院神經外科,云南曲靖 655000

目的 分析開放性顱腦外傷合并顱內異物臨床特征,總結臨床處理經驗。方法 調取23例開放性顱腦損傷合并顱內異物患者病歷資料,進行回顧性分析;一期急救:初步清創、控制合并傷與高致死性創傷;二期深度清創;三期利用立體定向技術、導航技術摘除深處異物。結果 一期急救均安排手術治療,8 h內清創16例,死亡1例;22例行二期清創,21例大塊殘留者成功摘除深部異物,1例顱內異物細小、多發未摘除,死亡2例;19例患者存活,恢復良好8例,中殘疾8例,重度殘疾2例,植物生存1例;一期急救落實時間≤8 h者預后不佳1例、＞8 h者預后不佳6例,差異有統計學意義(P<0.05);共死亡3例。結論 及時急救、分期處理是挽救開放性顱腦外傷合并顱內異物患者生命的關鍵;鑒別與發現、及時處置顱內血腫、感染等并發癥非常必要。

開放性顱腦外傷;顱內意外;臨床特征

開放性顱腦外傷、顱內異物均為臨床常見病,但開放性顱腦外傷合并顱內異物并不多見,后者既有開放性顱腦特點,又有顱內異物特點,異物與外傷密切相關,異物往往呈嵌入式,創面多為異物貫通傷,病情可呈自限性,處理難度較大,多見于高空墜物刺傷、射釘槍擊傷、槍擊傷等,近年來隨著危險源的增多,發生率有上升趨勢[1]。開放性顱腦外傷合并顱內異物院前死亡率高達50%,送院患者也多處于危重狀態,并發癥較多,病變復雜、特殊性強,處理較棘手,許多基層醫院并無處理經驗與醫療條件[2]。從為數不多的病例報道來看,開放性顱腦外傷合并顱內異物病情可呈自限性,獲得急診急救者創面相對較小、貫通傷、切傷較多,其中許多病情是可以逆轉的。該次研究就2005年1月—2014年1月間收治的23例開放性顱腦損傷合并顱內異物患者臨床特點、治療情況進行分析,總結治療經驗,現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該院神經外科共收治23例開放性顱腦損傷合并顱內異物患者,其中男20例,女3例,年齡2～51歲,平均(33.4±4.1)歲,受傷至住院時間3 h～5 d,平均(21.2±5.5)歲,轉院收治11例。致傷原因:爆炸傷11例(煤氣與燃氣7例、粉塵4例),車禍傷7例,射釘槍2例,銳器傷1例。創傷部位:額頭12例,顳部6例,頂部4例,頭面部1例。傷情:GCS3-5分4例,GCS6-8分15例,GCS9-11分4例。并發癥:顱內血腫14例,硬膜外血腫5例,硬膜下血腫7例,廣泛性腦挫傷15例,腦干傷2例,其它5例;合并傷:四種骨折5例,腹膜外傷4例,肺部感染5例,上消化道出血3例,顱內感染1例,水電解質紊亂2例。傷后有意識障礙22例,二次意識障礙9例,瞳孔散大17例,偏癱10例,肌張力增高13例,去腦強直4例,錐體束征陽性10例,癲癇發作1例。

表1　一期急救落實時間與患者預后分布[n(%)]

1.2方法

一期急救:①據傷情立即安排搶救,做好手術準備,進行影像學檢查,剔頭、備血,若患者伴有休克、高致死性損傷如動脈血管破裂,應先行控制,及早手術;②進行細致的清創,清除創面附近血腫、異物與碎化腦組織,著重清理骨片、金屬等碎片,若較深入不勉強摘除,若為貫通傷,除去壞死組織,清除炎性介質,消毒。

二期清創:在原有基礎上,深化清創,清除深部血腫、異物與碎化腦組織,對傷道、創面進行徹底清創,取出難去除碎片,對較深組織不勉強摘除,清除可配合立體定向、導航技術。

深部異物摘除:對于難摘除異物,應利用立體定向技術、導航技術摘除。

1.3判定標準

預后:改良Rankin,0～6分,0分表示無任何不適癥狀,6分表示死亡。

1.4統計方法

2　結果

一期急救均為手術治療,8 h內清創16人,就地清創者15人,死亡1人。死亡例:爆炸傷,GCS評分3分,送院時已瞳孔散大、深度昏迷。

22例行二期清創,21例有較大塊殘留,均成功摘除深部異物,1例細小且多發未摘除,2例極危重癥患者死亡(1例因顱內血腫引起腦衰竭死亡、1例合并盆腔臟器損傷死亡),其余19例均全部存活,恢復良好8例,中殘疾8例,重度殘疾2例,植物生存1例。差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

3　討論

開放性顱腦損傷合并顱內異物并不多見,許多醫師并無處理經驗,一定程度上給治療增加了困難。從流行病學特點來看,患者多為從事高危職業者,多見男性,本組患者亦是如此,致傷原因與危險物品有關,如爆炸物、尖銳物體、擊發物體(如射釘器)等,傷情可輕可重。從力學角度看,若同時滿足開放性顱腦損傷、顱內異物留存兩個條件,致傷直接原因應該是大小適中的骨片或體外固體高能沖擊,顱骨創面則不會太大,且集中在局部,該次研究中所有患者具有明確的創傷部位,以額頭居多,腦后少,一定程度上是患者存活的重要原因之一[3]。因此,開放性顱腦損傷合并顱內異物成功獲得急救者,病情一定程度呈現自限性,為異物的延遲摘除奠定了基礎。

開放性顱腦損傷合并顱內異物多有合并傷、并發癥,一期急救主要目的在于控制高致死性病理變化,清除創面周圍炎性介質、污物等,降低感染風險,清除較淺位置的碎骨片、雜物,對于減輕顱內炎癥具有積極意義[4]。此外,因受力不均衡與腦組織損傷,患者常伴顱內血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫,血腫形成嚴重威脅患者生命安全,一般采用去骨瓣減壓術處理,可擴大原有創面,也可新開骨窗,具體問題具體分析[5]。此后,視患者病變化情況,行二期清創,祛除更深層次異物,最后當患者病情得到初步控制時,進行深部異物摘除。此時,威脅患者生命安全的主要原因已轉為并發癥,如肺炎、顱內感染等,密切監護、控制并發癥非常必要。

開放性顱腦損傷合并顱內異物預后影響因素較多,除傷情因素外,患者一般狀況、首次清創時間、后期病理與生理變化、護理質量等都可能影響患者預后,故治療時應全面考慮、綜合處理,積極控制并發,才能提高療效[6]。

開放性顱腦損傷合并顱內異物致殘率較高,包括輕度、中度、重度殘疾,殘疾可能由合并傷(如四肢骨折)引起,顱腦損傷多引起神經功能障礙,部分異物取出不完全者,并發癲癇風險較高,許多患者生活不能自理,綜合康復訓練有助于患者功能恢復。該組8例恢復良好患者,均堅持1～6個月不等的康復訓練,效果較滿意。

綜上所述,對于開放性顱腦外傷合并顱內異物患者,應明確診斷,分清輕重緩急,分期手術,一期積極控制致死性并發癥、原發顱腦損傷與合并傷情,二期深化清創、控制病情,三期摘除顱內異物或留置觀察,最后做好康復訓練。

[1]蔡文虎,李永勝,曾靈劍.開放性顱腦外傷合并顱內異物的臨床處理[J].浙江創傷外科,2009,14(2):166-167.

[2]王星,劉誼,蔡洪,等.開放性顱腦損傷的臨床特點及救治[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(10):616-617.

[3]段永紅,郝淑煜,廖勇仕,等.伴發額眶前顱底開發性顱腦損傷的手術治療[J].臨床神經外科雜志,2013,10(4):199-200.

[4]鄧桌超,劉躍輝.重型開放性顱腦損傷的院前急救[J].中國醫學工程,2012,20(1):126.

[5]代榮曉,金國良,何繼紅,等.急診顱腦手術后顱內感染危險因素的logistic回歸分析及預防對策[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(15): 3169-3171.

[6]趙麗華,陳歐.121例開放性顱腦損傷患者的急救與護理體會[J].貴陽中醫學院學報,2012,34(4):170-172.

Clinical Treatment of Open Craniocerebral Trauma Complicated With intracranial Foreign Bodies

YUAN QiaohongMAO Sheng
Department of Neurosurgery Qujing First People’s Hospital of Yunnan Province, Qujing ，Yunnan Province, 655000China

Objective to analyze the clinical characteristics of open craniocerebral trauma complicated with intracranial foreign bodies,summarize the clinical treatment experience.Method take the medical records from the 23 cases of open craniocerebral injury combined with intracranial foreign bodies,carry out retrospective analysis;a first-aid: initial debridement,associated injury and high fatal trauma control;two stage depth debridement; three stage using stereotactic technology,navigation technology deep foreign body extraction.Results a period of emergency were scheduled for surgical treatment, 8h debridement of 16 people,1 people died;22 cases of two stage debridement,21 cases of large residual successful extraction of deep foreign body,1 cases of intracranial foreign body is small and multiple,not removed,2 patients died; 19 patients survived,good recovery of patients in 8 cases, in patients with disability in 8 cases,severe disability in patients with 2 cases,plant survival in patients with 1 cases; a first-aid implement time less than 8h in 1 cases of patients with poor prognosis,>8h patients with 6 cases,with significant difference(P<0.05);there were 3 deaths. Conclusion timely emergency,staging treatment is the key to save open craniocerebral trauma complicated with intracranial foreign bodies in the life; identification and discovery,timely treatment of intracranial hematoma,infection and other complications is very necessary.

Open craniocerebral injury;Cerebral accident;Clinical characteristics

R5

A

1674-0742(2015)03(c)-0053-02

袁喬紅（1976.9-)，男，云南曲靖人，本科，主治醫師，研究方向：顱內腫瘤。

2014-12-27)