有限切開結合經皮螺釘治療C型骨盆骨折的療效分析

王文合

廣東博羅縣人民醫院 博羅 516100

C 型骨盆骨折指后環骶骨骨折、骶髂關節脫位或髂骨骨折伴前環恥骨聯合或恥骨上下支骨折，屬于垂直和旋轉不穩定骨折。既往臨床上多采用切開復位解剖板內固定治療，但手術創傷大，術后并發癥多。近年我科對42例TILE C 型骨盆骨折患者采用有限切口結合經皮骶髂關節拉力螺釘治療，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 -05—2013 -12 間42例TILE C 型骨盆骨折患者為觀察組，其中男28例，女14例;年齡26～68 歲，平均47.12 歲。致傷原因:交通事故傷23例，高處墜落傷19例。Tile C1 型12例，C2 型15例，C3 型15例。同時選取2008 -01 —2010 -01 38例C 型骨盆骨折患者為對照組。其中男21例，女17例;年齡23～66 歲，平均42.36 歲。致傷原因:交通事故傷21例，高處墜落傷17例。Tile C1 型11例，C2 型15例，C3 型12例。本研究經院倫理委員會討論并批準，患者均簽署治療知情同意書?；颊呔鶠殚]合性骨折，術前均常規攝骨盆平片及CT 三維重建。術前行股骨髁上骨牽引閉合復位。合并膀胱、直腸、尿道等臟器損傷者均予以處理后行內固定手術。2 組患者年齡、性別、致傷原因和分型等資料比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組:插管全麻醉，患者取仰臥位，常規消毒、鋪單。取髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3 處，以S1 椎弓根軸線與髂骨翼后外側面的交點為進針點，沿S1 椎弓根軸線打入導針，C 臂機透視滿意后，擰入6.5 mm 空心拉力螺釘。隨后在恥骨聯合處作一長約5～6 cm 沿恥骨走向切口，顯露恥骨結節，用骨膜剝離器從骨膜下沿恥骨支方向剝離，再在髂前上棘上沿髂棘切一約4 cm 切口，用骨膜剝離器從骨膜下剝離貫穿恥骨結節部切口，將恥骨骨折復位，塑形鋼板，將鋼板從骨膜下隧道穿過，螺釘固定。恥骨聯合分離者，鋼板固定。透視檢查骨折復位及內固定位置良好，置負壓引流，逐層關閉切口。對照組:按AO 操作原則及規范行切開復位內固定，根據患者具體情況選擇骶骨棒、四孔解剖鋼板固定。

1.3 術后處理及隨訪 術后予補液抗感染等對癥治療。術后第1天囑患者臥床行下肢肌肉功能鍛煉，術后第4 周開始扶拐部分負重。隨訪3～6個月，每月復查X 線片，比較2 組骨折復位情況、愈合時間、患肢功能和并發癥發生情況。

1.4 觀察指標 采用Ma jeed［1］骨盆功能評分標準進行評分，滿分100 分，85～100 分為優，70～84 分為良，55～69 分為中，≤54分為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學分析 數據均采用SPSS 17.0 統計軟件處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗;計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.5 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術時間、術中出血量比較 觀察組手術時間和術中出血量均低于對照組，2 組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者手術時間、術中出血量比較

2.2 2 組患者愈合時間、解剖復位率、骨盆功能評分比較 2 組骨折解剖復位率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，觀察組愈合時間低于對照組，Majeed 評分觀察組優良率高于對照組82%(31/38)，2 組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組患者愈合時間、解剖復位率、骨盆功能評分

2.3 2 組并發癥發生情況 觀察組未發生并發癥，對照組并發癥發生率7.9%(3/38)，其中2例發生神經損傷，1例發生深靜脈血栓，經治療后緩解。2 組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

C 型骨盆骨折是創傷骨科多發而又較為棘手的骨折類型，常由巨大暴力導致，同時伴有直腸、尿道、膀胱等臟器損傷，治療不及時可發生死亡。以多采用切開復位內固定治療，但手術創傷較大，并發癥多。常用的骶髂螺釘、骶骨棒、前路鋼板內固定方式均有缺陷［2-4］。前路鋼板固定雖能在直視下復位，但易損傷L5 神經根或臀上動脈，且骶骨側只能固定1 枚螺釘，其抗壓和旋轉力低，不能早期負重，且手術時間長，創傷較大。骶骨棒內固定術雖然操作簡便、創傷小，但抗扭轉穩定性較差，臨床效果欠佳。只有維持骶髂關節和恥骨支的對位對線，可使骨盆環得到良好的愈合和重建［5-7］。因此，我們采用有限切開恥骨聯合鋼板聯合骶髂關節螺釘固定。術前行股骨髁上牽引復位，術中予兩枚骶髂關節拉力螺釘固定，并采用小切口并保護骨膜，行骨膜下剝離行恥骨鋼板固定，術后效果良好，骨折均解剖復位，未發生明顯并發癥。羅從鳳等［8］應用用骶髂螺釘固定18例骨盆后環骨折，螺釘一次性植入成功率為96.7%，術后未發生感染及內固定失敗等并發癥。張前法等［9］認為骶髂關節空心螺釘內固定是一種“中心性固定”，其生物力學穩定性優于骶骨棒及前路鋼板固定。

但是經皮拉力螺釘固定必須在骨盆環閉合復位良好的前提下進行。因此我們術前進行股骨髁上牽引并復查X 片，對位對線基本滿意后采用經皮螺釘固定。觀察組手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率和愈合時間均低于對照組。X 片檢查2 組骨折解剖復位率無明顯差別(P ＞0.05)，效果肯定，這與閉合復位減少骨膜剝離，保護骨折端學運有關。術中需注意:(1)術前須反復透視骨盆正位、入口位和出口位片，確保閉合復位滿意。(2)先固定骶髂關節，后固定恥骨支及恥骨聯合，因在正常骶骨翼前上方有一斜面，骶骨翼的斜坡由近端的后方走向遠端的前方，在這一區域，骶骨前方走行的是L5 神經根和髂動脈、髂靜脈。骶骨翼傾斜的皮質是安全區的前界，供骶骨螺釘進入S1 椎體，安全區的后緣是S1 神經孔，在術中必須注意以上結構［10］。

總之，經皮骶髂螺釘聯合有限切開恥骨鋼板固定治療垂直不穩定型骨盆骨折具有操作簡便、創傷小、出血少、固定牢固、臨床效果較好等優點，應準確掌握手術適應證，提高操作能力，有效防止并發癥。

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