韓明向主任醫師以加昧桂枝甘草龍骨牡蠣湯辨治心悸經驗

陳煒+韓明向

摘要：介紹韓明向教授以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減從溫辨治心悸的經驗。韓教授認為，心悸的病機多以本虛標實為主，本虛責之于心之氣血陰陽虧虛，標實為痰瘀內阻為患，尤與心的陽氣密切相關。基于心以陽氣為用的理論，以溫立法運用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減辨治心悸。

關鍵詞：桂枝甘草龍骨牡蠣湯；心悸；溫法；韓明向

中圖分類號：R256. 21

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2015） 04-0008-02心悸指患者自覺心中悸動、驚惕不安、不能自主的一種病證。西醫學中各種原因引起的心律失常，心功能不全、心血管神經官能癥等表現為心悸為主癥者多歸屬于心悸的范疇。韓明向教授，安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，名譽院長，博士生導師，國家第二、四、五批老中醫藥繼承人指導老師，安徽省國醫名師，香港大學榮譽教授，享受國務院政府津貼，國家中醫藥管理局重點建設學科呼吸內科學術帶頭人，國家中醫藥管理重點專科老年病科學術帶頭人。一直從事于中醫老年病的教學、臨床、科研工作，基于心以陽氣為用的理論，善用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯從溫辨治心悸，筆者有幸隨師侍診，收益良多，現將經驗介紹如下。1 病因病機韓教授指出心悸的發生，或因久病體虛、或因飲食勞倦、或因七情刺激、或因感受外邪，致氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心失所養，心脈不暢的一種病證。病機多以本虛標實為主，本虛責之于心之氣血陰陽虧虛，標實為痰瘀內阻為患，尤與心的陽氣密切相關。《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰；故天運當以日光明，是故陽因而上衛外者也”。人體的陽氣如太陽一般，具有抵御外邪、溫煦臟腑、推動氣化等作用，在人體的陰陽平衡中，起主導作用。心居上焦，為神之居，血之主，脈之宗，五行屬火，乃“五臟六腑之大主”，為陽中之陽，一身陽氣之所主，總以陽氣為用，以陽氣為本。心之陽氣充沛，則能溫通全身血脈，維持心臟正常搏動，以使生機不息。若陽氣虧虛，溫煦推動無力，陽虛陰盛，則痰飲內停，瘀血內生，心脈不暢，心失所養，而見心悸、胸悶、氣短、形寒怯冷，甚者面色灰暗，唇舌青紫，舌淡暗苔薄白，脈沉細弱或結、代、澀等癥。故心悸的發生與心之陽氣密切相關，陰陽之要，陽密乃同。2以溫立法，辨證施治韓教授基于心以陽氣為用的理論，治療心悸以溫立法，選用經方桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，處處兼顧心之陽氣。陽氣充足，則溫煦推動有力，猶“離照當空，陰霾四散”。心陽不振癥見心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力者，韓教授多選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。方中桂枝辛溫人心經，乃古今溫心通陽之要藥，常伍溫陽益氣，補血養陰活血之品，治療各種心律失常，心動過緩，神經官能癥等引起的心悸；甘草味甘平，人心經，常用于心氣虛引起的心動悸、脈結代等癥；龍骨、牡蠣人肝斂魂，鎮驚安神，可用于各種臟腑氣血失調而致的心神不安，驚悸怔忡。《傷寒貫珠集》載“桂枝、甘草，以復心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。”臨床常合參附湯或生脈散加減應用。人參，性平、味甘、微苦，微溫。可大補元氣，復脈固脫，安神益智。附子，藥性剛燥，走而不守，能上能助心陽以通脈，下能補腎陽以益火，是溫裹扶陽的要藥，諸藥相合，甘溫養陽氣，且斂陽入腎，究心陽本根于命門之火，共奏溫補心陽，安神定悸之功。若心悸不寧，善驚易恐，酌加琥珀、珍珠母、靈芝、磁石之品；若兼心血不足，心悸氣短，頭暈目眩，面色無華，酌加酸棗仁、柏子仁、龍眼肉之品；若見陰傷，酌加生地、麥冬、五味子之屬，或合生脈散化裁；兼見水飲內停，可加葶藶子、車前子、五加皮之類；若見心脈瘀阻，出現心悸不安，心痛時作，唇甲青紫，多合血府逐瘀湯化裁。治療心悸韓教授喜配伍甘松、當歸之屬。甘松味辛；甘；性溫。《本草再新》載：“人心、脾二經。”具有溫而不熱，香而不燥，甘而不滯，至和至美的特點。現代藥理研究發現甘松具有鎮靜安定、抗心律失常等作用。當歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經。具有補血活血的功效，可用于血虛眩暈心悸。《注解傷寒論》載：“脈者血之府，諸血皆屬心，凡通脈者必先補心益血，故張仲景治手足厥寒，脈細欲絕者，用當歸之苦溫以助心血。”韓教授選用經方桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味從溫辨治心悸，臨證每多效驗。3驗案舉例

驗案一：瑞士商人，男，56歲，2007年9月10日初診。主訴：心悸驚恐自汗兩年。患者近半年來反復出現心悸、胸悶，動則尤甚，平素肢冷怯寒，失眠多夢，曾就診于歐美多家醫院，診斷考慮心血管神經癥，對癥處理患者癥狀改善不顯，現來香港經商，想尋求中醫治療遂來就診。現癥：心悸，胸悶，白汗，氣短，動則尤甚，肢冷畏寒，夜寐不安，易驚醒，舌淡暗苔薄白，脈沉細弱。西醫診斷：心血管神經癥，中醫診斷：心悸，證屬心陽不振證。治法：溫補心陽，安神定悸。處方：黨參20g，炙黃芪20g，桂枝10g，炙甘草20g，生龍骨先煎30g，生牡蠣先煎30g，珍珠母20g，合歡皮10g，茯神10g，甘松10g。每日l劑，水煎服，服7劑。藥后患者心悸消失，夜寐改善，仍感乏力，畏寒，舌淡暗苔白，脈沉細。原方加附子先煎10g，當歸10g，五味子6g。續進2周，藥后諸癥悉減，繼進2周以鞏固療效。，

按：本案患者久病體虛，損及心陽，心失溫養，故見心悸驚恐不安；汗為心之液，心陽受損，氣虛不攝而見自汗；胸中陽氣不足，動則耗氣，故胸悶氣短；陽虛血液運行遲緩，肢體失去溫煦，故見畏寒肢冷；心不藏神，心中惕惕，則善驚易恐，夜寐不安。治療重在溫補心陽，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味，附子、桂枝溫振心陽；黨參、炙黃芪益氣助陽；炙甘草益氣養心；龍骨、牡蠣重鎮安神定悸；酌加珍珠母、合歡皮、茯神、甘松、當歸安神定志，補血養心之品使陽氣得運，心神得養，驚悸得安。

驗案二：李某，男，66歲，2009年5月10日初診。主訴：心悸胸悶兩年，加重一周。就診時雖天氣漸暖，但患者仍棉衣加身，訴肢冷怯寒，心悸，乏力，勞累后加重，甚者出現心前區隱痛。現癥：心悸，胸悶不舒，乏力，動則尤甚，肢冷畏寒，自汗，夜寐不安，舌淡晴苔薄白，舌下可見瘀筋，脈沉澀。心電圖：竇性心律，ST段壓低，頻發室性早搏。兩醫診斷：心律失常，中醫診斷：心悸，證屬心陽不振，心脈瘀阻證。治法：溫補心陽，化瘀通絡，安神定悸。處方：黨參20g，炙黃芪20g，附子先煎10g，桂枝10g，炙甘草10g，生龍骨先煎30g，生牡蠣先煎30g，丹參10g，赤芍10g，當歸10g，酸棗仁10g，桃仁10g，甘松10g，沉香10 g，牛膝10g，五味子6g。每日1劑，水煎服，服7劑。藥后1周復診，患者訴心悸消失，乏力緩解，仍感胸悶，畏寒，原方基礎上加淫羊藿10g，肉桂10g，薤白10g，紅花10g，繼服1周。復診患者心悸、胸悶、乏力、畏寒改善，繼以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減服藥1月，患者諸癥緩解，復查心電圖未見明顯異常。

按：年過半百，腎氣白半，陽氣漸衰，心陽不振，無以鼓動心血，故見心悸、氣短；陽虛肢體失去溫煦，故見畏寒肢冷；久病多虛，虛久必瘀，血液運行無力，滯而為瘀，血脈不通，故見胸悶，甚者疼痛。韓教授基于心以陽氣為用的理論，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味從溫辨治心悸，溫補心陽，使寒得散，陽得復，瘀得化，脈得通，氣機條暢，心悸自平。（ 收稿日期：2015-01-12）