2型糖尿病的中醫證候類型研究進展

何慧晶 曹立春 張麗君 付娟

關鍵詞：2型糖尿病；中醫證候類型：綜述中圖分類號：R255.4

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）04-0079-03隨著全球經濟的快速發展，人們的生活水平發生了日新月異的變化，無論是發達國家，還是發展中國家，糖尿病已成為繼心血管、腫瘤之后的第三大威脅人類健康的非傳染病。IDF（國際糖尿病聯盟）2013數據統計全球約3.82億糖尿病人口，90%為2型糖尿病，且其公布的2013年全球糖尿病患者（20—79歲）最多的10個國家中中國高居榜首。2型糖尿病是最常見的糖尿病類型，通常發生在成人中，但在兒童和青少年中日漸增多。2型糖尿病的最大危害在于其對心腦腎及周圍神經的損害，降低糖友的生活質量及提升糖尿病患者的致殘致死率。中醫對糖尿病的研究具有悠久的歷史，其能夠通過辨證論治及整體觀來預防與治療糖尿病及其并發癥的發生與發展[1]。自1990年10月，于全國首屆中醫糖尿病學術交流會上，專家們建議將西醫的糖尿病與中醫的消渴病作為同義詞使用，目前不論是理論研究，或是臨床應用，消渴病已成為糖尿病的中醫病名。1 傳統中醫學對糖尿病的認識糖尿病即中醫的消渴病，消渴一詞始見于《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發也，此人必數食片美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人滿，故其氣上溢，轉為消渴。”在《內經》時代，尚未形成對消渴病的科學分類。時至漢代，張仲景的《金匱要略》中設有消渴的專章論述，同時將消渴病分為上、中、下三消。隋唐時期，消渴病在診斷甜尿方面有突破性的進展[2]。《古今錄驗方》論述了消渴病（糖尿病）的四大診斷要點，而分為三種類型：“一渴而飲水多，小便數，五脂似麩片‘甜者；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數者；三渴而飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數小便者。”到了宋代，《太平圣惠方.三消論》對消渴病（糖尿病）辨證論治提出三消分型，“三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎”，“一則飲水多而小便少者，消渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而黃赤者，消中也；三則飲水隨小便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也”。金冗時期，劉完素等提出“三消燥熱”學說，明代醫家王肯堂《證治準繩.消癉》展開論述三消，逐漸形成中醫醫尿病的“一消”理論。2名老中醫對糖尿病證候類型的認識祝諶予[31通過對上千例糖尿病人的觀察治療，制定陰虛、火旺、氣虛、陽虛、血瘀及血熱等辯證標準，并對糖尿病患者進行辯證分型，分為陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型及血瘀型等七大類。1990年在威海“全國首屆消渴病學術交流大會”上張延群等[4]對消渴病的定義做出規定：“消渴病是由于氣陰虛弱為本，燥熱熾盛為標的一種慢性發展性疾病。臨床表現以多飲、多食、多尿、尿甜、乏力、體重下降為特征，后期可岡瘀血阻滯及陰陽兩虛而變證百出，常兼有失明、癰疽、胸痹、中風及手足麻木痛疼等變證，甚者可陰竭陽脫昏迷而亡。”同時認為將消渴病分為氣陰兩虛、燥熱熾盛、氣虛血瘀和陰陽兩虛四型。呂仁和教授[5]結合中西醫之長，并在全國25所較大醫院隨機將2000余例糖尿病人的臨床表現做了統計，將糖尿病分為三期，分別是消渴病（糖尿病）隱匿期、消渴病（糖尿病）期、消渴病（糖尿病）并發癥期，該標準由中國中醫藥學會內科學會消渴病（糖尿病）專業委員會第三次大會（1992年5月18日山東明水）通過。林蘭[6]根據陰、陽、寒、熱辨證將消渴病辨證分為3型，每型又根據臟腑辨證分數證。陰虛熱盛型包括肺胃熱盛、心胃火盛、心火亢盛、肝陽偏亢.氣陰兩虛型包括心肺兩虛、心睥兩虛、心腎兩虛、心肝兩虛、肺氣陰兩虛，陰陽兩虛型包括腎陰陽兩虛、脾腎陽虛、脾胃陽虛、心腎陽虛、心陽虛弱等。林蘭等[7]在2011年運用“三型辨證”理論對928例的2型糖尿病患者進行臨床驗證，結果證實了“三型辯證”的客觀性和可靠性。劉志龍等[8]通過聚類分析統計學方法對符合標準的327例患者收集的四診信息處理，結合專家組評定意見，篩選出2型糖尿病的中醫證候群，結果得出2型糖尿病可分為濕熱內蘊、氣陰兩虛、腎陽不足及瘀血阻絡等4個證型。3 國家及行業標準1992年5月18日于山東明水由中國中醫藥學會內科學會消渴病（糖尿病）專業委員會第三次大會通過《消渴病（糖尿病）中醫分期辨證與療效評定標準》[5]，將其分為3期，分別是I期消渴病（糖尿病）隱匿期、Ⅱ期消渴病（糖尿病）期、Ⅲ期消渴病（糖尿病）合并癥期，I期分為3種證候（陰虛肝旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛），Ⅱ期分為5種證候（胃腸結熱、濕熱困脾、肝郁化熱、燥熱傷陰、氣陰兩傷），Ⅲ期又以全身病變及主要臟器的損害程度分為早中晚三期。2005年中國中西醫結合學會糖尿病專業委員會通過《中西醫結合糖尿病診療標案（草案）》[9]規定糖尿病分為5種證型，分別是熱盛證、陰虛證、氣虛證、陽虛證、兼夾證（夾濕證、夾瘀證、痰瘀證）。根據2007版的《糖尿病中醫防治指南》[10]分為糖尿病期與并發癥期，糖尿病期義可表現為痰（濕）熱互結證、熱盛傷津證、氣陰兩虛證；并發癥期可表現為肝腎陰虛證、陰陽兩虛證；其可兼痰濁、血瘀等。2010年中國中西醫結合學會內分泌專業委員會發布了《糖尿病中兩醫結合診療規范2010》[11]，將糖尿病分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛3大型，其中每1型又分若干亞型。4糖尿病證候類型與西醫指標相結合趙靈燕等[12]通過收集147例合格2型糖尿病病例，同時配以30例同期健康體檢者做對照，得出2型糖尿病中醫辨證分型與多項臨床常規檢查指標間存在相關性。林妙嫻等[13]研究證型與踝肱指數（ABI）的關系，得出①T2DM患者辨證屬血癖脈絡者的ABI水平顯著低于陰虛熱盛者②T2DM患者辨證屬陰虛熱盛者的HCT水平顯著高于氣陰兩虛者③右側ABI異常在70歲以上的T2 DM患者中以氣陰兩虛證最多見。孫立娟等[14]分析2型糖尿病患者各證型血清CA199與糖脂代謝指標的關系.得出2型糖尿病中醫各型血清CA199較正常對照組高，其中血瘀脈絡型血清CA199最高。李惠萍[15]根據中醫辨證分為陰陽兩虛型、陰虛燥熱型、氣陰兩虛型、痰濕內蘊型，并得出各證型之間糖化m紅蛋白為陰虛燥熱型>氣陰兩虛型>痰濕內蘊型>陰陽兩虛型。袁曉等[16]發現血瘀脈絡證其PLT、MPV、PCT和PDW均高于正常組，得出結論血小板四項與血瘀脈絡證有顯著的相關性；血小板四項能為2型糖尿病血瘀脈絡證的中醫辨證提供客觀量化依據。徐青等[17]發現2型糖尿病陰虛熱盛型和氣陰兩虛型患者瘦素水平及血液流變學指標明顯高于正常組，其中瘦素及血漿黏度全血黏度為氣陰兩虛型>陰虛熱盛型（P<0.05），紅細胞壓積為陰虛熱盛型>氣陰兩虛型（P<0.05）。戴立恒等[18]發現各組C肽檢驗值為陰虛熱盛型>氣陰兩虛型>陰陽兩虛型，空腹胰島素為陰虛熱盛>氣陰兩虛>陰陽兩虛。任昶等[19]采用Mass ARRAY分子量陣列分析平臺中lpiex Cold SNP Geno-typing分析方法檢測PPARD基因啟動子區-87C> T基因位點多態性，并于診斷當日檢測身高、體重、腰圍、腰臀比、體重指數等常規指標及血脂、血糖等代謝指標的水平.PPARD -87C >T基因位點TT、TC、CC基因型頻率分別為44. 27%（ 116例）、46. 57%（122例）和9.16%（24例），陰陽兩虛型和血瘀脈絡型TC、CC基因型頻率高于其他3型（P<0.05），攜帶C等位基因初診2型糖尿病患者發病年齡較早，病情重且更容易發生血脂異常（P<0.05）。5 糖尿病證候類型與中醫體質學說周東海等這[20]發現，與平和體質比較，少陽氣郁體質和陰虛體質體質量和BMI均小于平和體質（P<0.05），少陽氣郁體質的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和少陰陰虛體質的總膽固醇、低密度脂蛋白較平和體質低（P<0.05），少陽氣郁體質、少陰陰虛體質人群出現超重和肥胖的情況顯著低于平和質體質2型糖尿患者群（P<0.01）。柳紅芳21等研究顯示，體重指數（ BMI）、腰圍與痰濕質成正相關性（P<0.05）.膽固醇、甘油三酯與痰濕質呈正相關性（P<0.05），纖維蛋白原含量、D二聚體與血瘀質呈正相關性（P<0. 05）。閆鏞[22]等研究顯示，氣虛質、平和質、陽虛質、陰虛質隨年齡增長而增多，痰濕質多見于中年。吳小秋等[23]發現型糖尿病患者的主要體質類型為陰虛（24.49%），胰島素抵抗指數（IRI）痰濕質水平最高，胰島素敏感指數（ ISI）痰濕質水平最低，胰島β細胞功能陰虛質水平最低。周東海等[21]發現2型糖尿病少陽氣郁體質男女性別比為1：1. 48，2型糖尿病平和體質體型偏胖，mL脂CHO，TG，LDL也較其他兩型高；少陽氣郁體質人群發生氣郁證者顯著多于平和體質人群（P<0.01）；少陰陰虛體質人群發生陰虛證者顯著多于平和體質人群（P <0. 01）；少陰陰虛體質人群發生痰濕證的比例明顯少于平和體質人群（P<0.05）；平和體質心血管病變、腦血管病變、糖尿病腎病、動脈閉塞證、糖尿病足等發生頻次較少陽氣郁和少陰陰虛體質高。鄧小敏等[24]通過問卷調查得出2型糖尿病患者的主要的體質類型是陰虛質、氣虛質、痰濕質。李莉芳等[25]發現2型糖尿病患者痰濕質、瘀血質比其他體質的患者多，陰虛質、瘀血質患者餐后血糖較痰濕質、氣虛質較高，痰濕質患者HO-MA - LR指數較其他體質較高，而瘀血質患者HOMA - IR指數較其他體質患者要低。6 問題與展望糖尿病臨床分型是于1997年7月世界衛生組織根據美罔糖尿病協會提H1的修改意見重新修改了糖尿病的診斷標準與分型，新的分型包括l型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他類型或稱繼發性糖尿病。白1997年后關于2型糖尿病的中醫證候分型越來越多，有根據臨床經驗，有根據西醫診斷指標，現行辨證的種類繁多，標準不一，給2型糖尿病的中醫治療、療效評估、學術交流以及成果的推廣帶來了難度。因此，盡快制定統一的中醫證候診斷標準是目前從中醫觀點認識和治療型糖尿病的關鍵[26]。對于2型糖尿病的中醫證候分型，確切反映中醫證候所具有的內涵，仍然需要在中醫理論的指導下開展，合理運用現代發達的科技手段，綜合運用數學、統汁學、心理學、臨床流行病學和生物信息技術對其進行研究，將有助型糖尿病尿病中醫證候診斷及療效評價標準的客觀、規范化研究。對于2型糖尿病中醫證候類型的標準化及并發癥的標準化是我們以后努力的目標，為以后中醫走向世界提供合理的依據。參考文獻：[1]王宏才，程莘農.消渴病病名源流[J].中國中醫基礎醫學雜志，1999，5（5）：51-52.[2]潘玲，孫玉文，王米渠，消渴與糖尿病癥候的源流及發展[J].中國醫藥指南，2011，9（22）：320-322.[3]祝諶予，郭賽珊，梁曉春，對糖尿病中醫辨證指標及施治方藥的探討[J].上海中醫藥雜志，1982，（6）：5-6.[4]張延群，消渴病定義及辨證分型規范化探討[J].山東中醫學院學報，1995.19（1）：25-27.[5]呂仁和，張沽榮，高彥彬.消渴病（糖尿病）中醫分期辨證與療效評定標準[J].中國醫藥學報，1993，8（3）：54-56.[6]林蘭，糖尿病的中西醫結合論治[M].北京科學技術出版社，1992 .143-151.[7]林蘭，倪青.2型糖尿病“三型辨證”的理論與實踐[J].科學中國人，2011，（9）：78-81.[8]劉志龍，李錫杰，徐進華2型糖尿病中醫證型的篩選研究[J].世界中醫藥，2009，4（2）：74-76.[9]林蘭.中西醫結合糖尿病診療標準（草案）[J].中國中西醫結合雜志，2005，01：94-95.[10]中華中醫藥學會糖尿病中醫防治指南[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（4）：148-151[11]林蘭.糖尿病中兩醫結合診療規范201O[M].北京：軍事醫學科學出版社，2010：10-12.[12]趙靈燕，畢力夫，王偉.147例2型糖尿病患者中醫辨證分型及臨床指標相關性分析[J].北京中醫藥大學學報，2013，36（7）：480-483.[13]林妙嫻.2型糖尿病中醫辨證分型與踝肱指數、紅細胞壓積的父系研究[D].福州：福建中醫藥大學，2013：3-6.[14]孫立娟，倪海祥，沈旭君.2型糖尿病中醫各證型血清CA199與糖脂代謝的相關性研究[J].中醫藥臨床雜志，2012，24（2）：95-96.[15]李惠萍.2型糖尿病中醫證型與糖化血紅蛋白、空腹C肽、腰臀比相關性研究[J].新中醫，2011，43（7）：31-32[16]袁曉，魏佳平，馮曉紅.2型糖尿病中醫證型與血小板四項關系的研究[J].浙江中醫藥大學學報，2012，36（5）：504 - 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