張曾譻教授治療亞急性甲狀腺炎的經驗

李業展+張曾譻

摘要：張曾譻教授是全國第三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，在治療甲狀腺疾病及內科疑難雜癥積累了確切的療效與寶貴的臨床經驗，本文作者跟隨張教授侍診，深刻體會到教授治療本病的奇效。現擬從審標本、別臟腑、治病求本；觀前后、知上下、雜合以治；曉五過、從四德、機圓法活三方面對其治療亞急性甲狀腺炎的經驗進行整理總結，以期與更多同道分享張教授的經驗真髓。

關鍵詞：亞急性甲狀腺炎；名醫經驗；張曾譻

中圖分類號：R265

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（ 2015） 01-0008-03張曾譻，天津中醫藥大學教授，主任醫師，天津市名中醫，全國第三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫近50年，對甲狀腺疾病及內科疑難雜癥的治療具有較深的造詣。筆者有幸成為張教授的學術繼承人，隨師侍診，獲益良多，現將吾師治療亞急性甲狀腺炎的經驗介紹如下。1 審標本、別臟腑、治病求本中醫古籍中并無“亞急性甲狀腺炎”之病名，但根據其主要臨床表現，該病可劃人中醫學“癭病”、“外感熱病”、“痛癭”、“癭瘤”等疾病范疇。歷代醫家認為本病的發生與體質因素、六淫侵襲、七情失宜及飲食居所密切相關。其病機多與氣郁、痰凝、血瘀、濁毒相關。現代醫家趙進喜所著《內分泌代謝病中西醫診治》[1]中即指出：“亞甲炎為感受風熱、溫熱毒邪，或其他毒邪，入里化熱，加之情志不暢，氣郁化火，蘊結于頸前而成”。張教授認為機體自身正氣虛衰，適逢六淫邪氣外侵是本病病機之根本，《素問·評熱病論》有云：“邪之所湊，其氣必虛”。外邪入里化熱，或因情志不遂而郁而化熱，進而造成肝失條達，痰氣郁結（甲狀腺腫大）和心氣不寧，水火不濟（植物神經功能紊亂），日久則終至腎陰虧耗，不能滋養精明（腦），形成惡性循環[2]。故張教授在本病辨證中，以腦一肝、心一腎為臟腑辨證的軸心，為本病之本，外感六淫為本病之標，標本兼顧，、并據此創立清涼疏透、柔肝寧心、健腦補腎之法，以“治病必求于本”。2觀前后、知上下、雜合以治2.1 六淫外客 本病初期，多見表證。宋《三因方》明確指出：“此乃外因寒、熱、風、濕所成也。”《醫宗金鑒·癭瘤》中亦提出“癭者如纓，絡之狀，癭者隨氣留住故有是名也，多外感六邪，營衛氣血凝郁，內因七情憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成。”張教授認為本病初期，正氣虛弱，衛外不同，六淫之邪侵入肺衛，致衛表不和，肺氣失于宣發肅降，故見惡寒發熱、咳嗽咳痰、叫喉腫痛、頭痛汗出、周身酸楚等癥，表邪不解化熱，而致氣機逆亂，血行澀滯，“不通則痛”，故出現口苦咽干、心煩易怒、頸部疼痛等癥。針對其病因病機，提出本期應予溫病學治療風溫之法——“清、涼、疏、透”，以清熱、涼血、疏風、透表。采用經驗方——君康液[3]，組成：黨參12g，丹參10g，赤芍12g，麥冬10g，玉竹l0g，石菖蒲10g，羌活10g，川芎10g，連翹10g，茯苓10g，重樓12g，白花蛇舌草10g，生甘草8g。2.2邪聚成癭 若外邪久積未解，或因情志不遂，郁而化熱，則氣血運行逆亂，“氣血以并，陰陽相傾”，津液失于輸布，聚而為痰，氣、血、熱、痰互結于頸前而成癭病。如《濟生方·癭瘤論治》所云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”張教授認為本期又可分為以下三個階段。2.2.1郁熱傷陰 癭病日久，氣郁化熱，耗傷陰津，肝心之陰皆為其所傷，心主神志及肝主疏泄失常，而致患者出現心悸失眠，多汗，多夢不寐，煩躁易怒，舌紅少苔，脈弦數等癥。張教授此時喜用“柔肝、寧心”之法，柔肝體、疏肝木、滋心陰，清心火。方用經驗方——甲安合劑[4]，藥用茺蔚子30g，枸杞子15g，幺參15g，生地黃15g，苦參10g，土貝母10g，牡蠣20g，谷精草10g，白芍30g。2.2.2 陰損及陽

《素問·陰陽應象大論》有云：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”陰陽二氣，互根互用，相互維系，陰津的耗傷勢必造成陽氣的，，耗，日久則陽氣亦為之虛衰，而出現一派陽虛之象。患者多見精神萎靡、疲乏無力、畏寒肢冷、嗜睡、記憶力減退、食納欠佳、性欲減退、黏液性水腫等癥狀。張教授認為此時應以健腦寧心、益氣養血為法，采用經驗方——心腦血脈寧[5]。藥用黃芪30g，丹斗參30g，茺蔚子15g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，水蛭5g。2.2.3 陰陽俱損 腎者，“水火之宅”，內寓元陰元陽。病變后期，腎陽衰疲，腎陰虧耗，出現陰陽俱虛、精明失養之象。癥見精神萎靡、面色晦暗、面浮身腫、耳輪干枯、畏寒肢冷、智力及記憶力減退、動作緩慢、腰膝酸軟等癥狀。張教授認為此時應以健腑補腎、扶陰助陽為法，采用經驗方——腎康寧加減。藥用生黃芪30g，酒萸肉15g，酒女貞子10g，墨旱蓮10g，丹參20g，桂枝10g，杜仲15g，槲寄生15g，茯苓15g，懷牛膝15g，益母草15g，澤瀉15g，車前子15g，首烏藤30g等。2.3 久病成石 患者久病，臟腑功能欠淵，氣血津液運行失常，痰濕內生，氣滯血瘀，痰濁結聚不散久蘊成毒，氣滯、血瘀、痰凝、濁毒等痼結于頸前，相互搏結，日久成積，堅硬如石，推之不移。《三因方·癭瘤證治》即云：“堅硬不可移者，名日石癭”。《外科正宗·癭瘤論》亦指出本病“堅硬如石，舉動牽強，咳嗽生痰，皮寒食少者”。張教授認為此時患者正氣多衰敗，病邪膠著成積，而邪毒瘀結又反過來阻滯了脾胃運化及氣血運行，使正氣更虛。非軟堅散結、破瘀化積之品不足以消之，同時也要顧護正氣，祛邪不傷正。以健腦補腎、軟堅散結為法，采用經驗方——甲安合劑合消癖舒加減。藥用茺蔚子30g，枸杞子15g，玄參15g，生地黃15g，苦參10g，土貝母10g，牡蠣20g，谷精草10g，柴胡10g，蒲公英30g，漏蘆15g，路路通15g，赤芍10g，牡丹皮10g，土鱉蟲10g，炒王不留行15g，忍冬藤30g等。3曉五過、從四德、機圓法活張教授認為本病的辨治要遵從整體觀念、動態觀念及治病求本的原則。首先，應了解病人平素脾氣秉性、所居之地、飲食習慣，因時因地因人制宜。以腦一肝、心一腎為臟腑辨證的軸心，同時考慮其他臟腑的表里絡屬、五行生克關系等，以及六淫病因在本病發病中的重要作用。另外，要了解本病的疾病演變規律，及其所處階段、逐層防控，辨證論治，諸法合參。盡量做到防患于未然，如《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。最后，務必要做到治病求本。同時也要機圓法活，分清標本虛實、標本緩急、標本先后，或急則治其標，或緩則治其本，或標本兼顧。實則損之，虛則補之。勿犯“虛虛實實”之戒，“以平為期”。4典型病例

患者武某某，女，32歲，2013年7月28日初診。患者1周前，“感冒”后出現發熱、“頸前疼痛”，隨就診于當地醫院，行甲狀腺B超示：雙側甲狀腺炎。右側甲狀腺結節。雙側淋巴結腫大。甲狀腺功能：FT312. 05 pmol/L， FT432. 12 pmol/L，TSHO.2 mU/L。ESR80 mm/h，CRP62 mg/L，診為：亞急性甲狀腺炎，予以口服強的松治療。患者拒絕服用激素類藥物，慕名來診。癥見：發熱，頸前疼痛吞咽或轉頸時明顯、向右側耳部放射，周身酸楚，多汗，心慌，口苦，舌紅苔薄黃，脈浮數。查體：T37.6℃，右側甲狀腺Ⅱ度腫大，質地中等，觸痛明顯。中醫辨證為：癭病風熱證。治法：清熱涼血、疏風透表。方用君康液加減，處方：黨參12g，丹參10g，赤芍12g，麥冬10g，玉竹10g，石菖蒲10g，羌活10g，川芎10g，連翹10g，茯苓10g，重樓12g，白花蛇舌草10g，生甘草8g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2013年8月1日2診：患者自訴服藥后發熱、多汗、周身酸楚癥狀消失，甲狀腺疼痛、心慌、口苦癥狀亦明顯減輕，未訴其他不適，舌淡紅苔薄黃，脈弦細。此邪熱消去，陰津未復，在原方基礎上去羌活10g，加生地黃15g，玄參15g，繼服14劑。2013年8月15日3診：患者自訴諸癥消失，查體：左側甲狀腺I度腫大，質地中等，無觸痛。此外邪已退，津液亦復，唯氣血未暢，積聚未散。予甲安合劑合消癖舒加減。藥用茺蔚子30g，枸杞子15g，玄參15 g，生地黃15g，苦參10 g，土貝母10g，牡蠣20g，谷精草10g，柴胡10g，蒲公英30g，漏蘆15g，路路通15g，赤芍10g，牡丹皮10g，土鱉蟲10g，炒王不留行15g，忍冬藤30g。14劑。繼用上方加減調理4月余，患者未訴明顯不適，復查ESR 8 mm/h，CRP<8 mg/L，甲狀腺B超：甲狀腺結構未見明顯異常，甲狀腺功能：FT3 6.32 pmol/L，FT4 20. 89 pmol/L，TSH2. 2mU/L。參考文獻：[1]趙進喜.內分泌代謝病中西醫診治[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2002：87.[2]任明，張曾譻教授甲狀腺疾病治療經驗之一甲狀腺功能亢進癥的中醫藥治療[J].時珍國醫國藥，2012，23（2）：508-509.[3]王艷玲.張曾譻教授治療病毒性心肌炎的臨床經驗[J].天津中醫 藥，2006 ，23（5）：358 - 359.[4]王權，張曾譻治療甲狀腺功能亢進經驗[J].中醫雜志，2011，52（19）：1638 - 1639.[5]任明.張曾譬教授治療甲狀腺功能減退癥經驗介紹[J].新中醫，2012，44（5）：164-166.（收稿日期：2014-10-08）