失眠癥古今醫案辨證論治規律研究

馬鳳麗+楊勝林+熊洪艷+秦竹

摘要：通過查閱《名醫類案》、《續名醫類案》、《二續名醫類案》等明清及近現代醫案著作150多部，按照收錄標準共收集有價值的失眠醫案282例，對其所用藥物、辨證分型以及常見方證進行總結，希冀為臨床醫家在辨證施治和處方用藥方面提供指導依據，進而提高中醫藥對失眠癥的診療效果。

關鍵詞：失眠；醫案；辨證論治；組方用藥

中圖分類號：R256. 23

文獻標志碼：A

文章編號：1007 - 2349（ 2015 ）02 - 0007 - 04

失眠[1]是由于情志、飲食內傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病兇，引起心神失養或心神不安，從而導致經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡閑難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。而在古代中醫文獻中，并無“失眠”病名出現，古人常常把與睡眠障礙相關的病證稱為不寐、目不瞑、不得眠、不得臥、不得睡等。近現代醫書中有尊崇傳統醫學之習者多用“不寐”；也有沿用現代醫學之稱謂者多用“失眠”。為了再現古代醫家治療失眠癥的經驗，客觀、全面地反映他們辨證論治、遣方用藥規律，本研究通過查閱《名醫類案》、《續名醫類案》、《二續名醫類案》等明清及近現代醫案著作150多部，按照收錄標準共收集有價值的失眠醫案282例，對其所用藥物、辨證分型以及常見方證進行總結，希冀為臨床醫家在辨證施治和處方用藥方面提供指導依據，進而提高中醫藥對失眠癥的診療效果。1 研究方法1. 1 資料收集和篩選 首先通過超星圖書館以“醫案”、“驗案”、“臨床經驗”為檢索詞進行檢索，然后根據所列出的書目查閱其目錄，找到與“失眠”、“不寐”相關醫案，摘錄所需要的醫案信息，并詳細記錄證型分類、方藥加減變化和文獻出處、所屬醫家、出版社及出版日期等內容，共收集醫案282例，涉及150多部醫籍。1.2收錄范圍本研究主要整理明清以來巾醫治療失眠癥的醫案文獻，收集范同主要涉及到古今醫家的著作，包括論著、醫案、醫論、醫話、綜合性醫l5、類書、方書、專書等。1.3收錄標準1.3.1 納入和排除標準 （1）參考周仲英主編的《中醫內科學》（普通高等教育“十五”國家級規劃教材），凡是目錄中以“失眠”、“不寐”為病名診斷的醫案；（2）主訴為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”、“不得睡”等癥狀描述，且有明確的辨證分型，或病因病機、治法、處方用藥敘述清楚的醫案；（3）有多次診療記錄的醫案，僅收錄與失眠癥治療有關的診案，其余斟酌刪除；（4）內容均以原文記載為準，儀收集療效確切的案例，不收集無效案例或者死案；（5）醫案敘述不完整，如只有治法而無方藥的、或者沒有明確辨證分型的、或者病因病機治法交代不清楚的醫案不予收錄；（6）以運動、食療、針灸、心理等為主要治療方法的不予收錄；（7）帶有傳說、神話、迷信性質或用其他非中醫療法的醫案不予收錄。1.3.2辨證分型標準 以原書醫家所敘述為主要辨證分型依據，證型不明確的根據治法和方藥以《中醫內科學》的辨證分型作為參照標準。若在同一醫案中，同時出現多種證型（如心腎不交型伴膽郁痰擾型或肝陽上亢型等）者，把該醫案歸人到治法或方藥占主導地位的證型中。1.3.3 中醫、中藥術語規范化處理主要參考《中醫藥常用名詞術語詞典》[2]、《中藥學》[3]、《中藥大辭典》[4]、《中醫方劑大辭典》[5]等。1.4數據資料處理 運用關系型數據庫MicrosoftAccess 2010系統軟件，將所輯錄的醫案按朝代、醫家、出處、證型、處方（或治法、治則）、藥物等分類整理，分析古今醫家對失眠癥的辨證論治規律，并歸納出常見證型及常用方藥之間的對應關系。2結果2.1 常見證型統計通過收集整理282例醫案，其中宋金元至明清醫案165例，近現代醫案117例。實證94例，虛證112例，虛實夾雜證76例，共涉及15類證型，每類證型例數按高低排序，具體結果見表1。其中與心有關的病證有87例，與肝有關的病證69例，與腎有關的病證有55例與膽有關的病證42例，與脾有關的病證有40例，與胃有關的病證有33例，與肺有關的疾病8例。心肝同病52例，心腎同病29例，心膽同病27例，心脾同病23例，肝腎同病26例，肝膽同病8例，肝脾同病5例，膽胃同病17例，肺胃同病3例，肝肺同病3例。另外，尚有心肝腎同病、肝膽胃同病、心肝肺同病等多臟腑同病者多達10例。2.2常用藥物統計主要用到的藥物共計76種，其中超過10次以上的藥物有45種，其他藥物21種，按照頻次由高到低依次如表2。3討論

醫案歷來是中醫學者學習和研究的重要內容，它不僅記載了各個臨床醫家辨證論治、遣方用藥的過程，而且也反應了不同時代、不同地域、不同醫家的學術思想和用藥規律。因此，清代醫家周學海曾說：“宋以后醫書，唯醫案最好看……每部醫案中，必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之所長?！苯軐W大師章太炎先生也指出：“中醫之成績，醫案最著。欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍。”由此可見，醫案可視作“臨床診療之鐵鏡”，為后世醫家所蒙求[6]，本研究通過整理古今醫家治療失眠癥（不寐）的醫案，對其辨證分型、組方用藥規律進行分析討論如下。3.1 失眠癥的證型 失眠癥臨床辨證大致可分為虛證、實證及虛實夾雜證三類。虛證，多屬心腎兩虛、心脾兩虛、心膽氣虛、心肝血虛以及陰血虧虛、氣血不足等證；實證，多屬心火亢盛、肝陽上亢、膽胃不和、痰火上擾、水濕內停、氣滯血瘀等證；虛實夾雜證多見于心火亢盛，腎水不足；肝郁化火，陰血不足；肝腎虧虛，肝風內動；陰液虧虛，痰熱阻滯以及肝郁脾虛等證。3.2失眠癥的病因病機及病位有關失眠癥的病因很多，但以情志失調、飲食不節、勞逸過度、久病體虛等內傷病岡居多，進而引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和，陰陽失調，致陽不入陰而發病。其基本病機以心血虧虛、心虛膽怯、脾氣不足、腎陰虧虛進而導致心失所養，或者由心火亢盛、肝郁化火、痰熱上擾、水濕內停、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。失眠癥的主要病位在心。由于中醫認為心主神明，心神失養，神不守舍而失眠，但是與肝、膽、脾、胃、肺、腎的陰陽氣血失調也有一定的關系。因此，清代醫家馮兆張[7]在《馮氏錦囊秘錄》中早有論述：“夫膽為清靜之府，與肝為運，以腎為源，當其陰陽和則開合得所，動靜合宜，晝得干動之功，夜得坤靜之義。若有濁氣，如火如痰者擾之，則不眠，無清氣，若天若日者，舉之則多眠，更有肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚者，更有肝受實邪，疏泄用事，不能斂納，而致魂歸于肝者，更有心陰虛而不能寐者，更有胃不和而臥不安者，更有腎神下竭，心火上炎，而煩躁不安者，以脈條分，焉有不中病情者乎?！?.3 失眠癥的治法與方藥歷代醫家對于失眠癥的治療根據具體辨證，以補虛瀉實為主，同時兼以調整臟腑陰陽、氣血精津，輔以安神定志之法。實證宜瀉其有余，如清熱瀉火，疏肝解郁，燥濕化痰，消導和中，行氣活血等；虛證宜補其不足，如補血養心，益氣健脾，滋補肝腎，交通心腎等。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治官居攻補兼施。涉及到的治法有20多種：益氣養血，補心安神；清心養肝，鎮心安神；滋陰降火，鎮心安神；育陰潛陽，調補心腎；益氣化痰，養心安神；理氣化痰和胃，重鎮寧心安神；清膽和胃，鎮心安神；平肝潛陽，鎮心安神；柔肝肅肺，安養心神；熄風和陽，安神定志；潛陽育陰，柔肝清肺；柔肝肅肺，養心安神；溫膽和胃，清肺安神等。