鉆孔引流術和開顱血腫清除術在小腦出血中的療效比較

魏 恒 張 華 張化明 鄒志鵬 夏軍勇 馬江紅（通訊作者）

武漢市武鋼總醫院神經外科 武漢 430080

腦出血是一種起病急、病死率高、預后差的常見疾病。小腦出血（cerebellar hemorrhage，CH）部位在后顱窩，因后顱窩空間狹小，前臨腦干和腦室系統，發病后易出現腦干損傷、壓迫腦室系統導致梗阻性腦積水等，其發病更急，危險性高，發病后盡快手術是有效的治療手段。我科2011－01－2014－01收治的小腦出血行手術治療患者72例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011－01－2014－01我科收治的小腦出血手術患者72例，有高血壓史58例，小腦梗死9例，尿毒癥血液透析7例；男42例，女30例；平均年齡（56．6±6．3）歲。術前頭顱CT明確診斷為小腦出血，出血量按多田公式計算。將10～20mL出血量定義為小出血量組，＞20mL為大出血量組。根據頭顱CT確定出血部位，小腦半球出血38例，小腦蚓部出血25例，混合型（小腦半球和小腦蚓部均受累）9例。小出血量組和大出血量組、鉆孔引流術組和開顱血腫清除術組患者術前年齡、出血量、術前GCS評分等方面比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。所有患者入院確診后均急診行手術治療。其中出血量10～20mL 41例，20mL以上31例。行鉆孔引流術39例，行開顱手術33例。

1．2 手術指征 入院術前頭顱CT顯示出血量＞10mL，患者有嚴重的意識障礙或神經功能缺失、腦積水導致顱內高壓或入院后病情進行性加重。無嚴重的系統性器官疾病等手術禁忌證。術前影像學資料排除動脈瘤、血管畸形破裂出血及腫瘤卒中所致出血。

1．3 手術方式 鉆孔引流手術組：術前根據頭顱CT掃描定位血腫最大層面中心，通過標尺定位穿刺點及進針深度。局部浸潤麻醉后鉆孔，穿刺部位避開重要血管及功能區，到達血腫腔中點后，拔出穿刺針，硅膠引流管留置在血腫腔內，可見暗紅色血液自然流出，無阻力抽吸30%～50%。術后立即復查頭顱CT，確定引流管定位是否準確。引流管如引流不通暢，予以尿激酶3萬U加生理鹽水注入，夾閉2h后打開引流管，根據引流情況及復查頭顱CT結果決定注入次數，復查頭顱CT確定血腫基本消失后拔除引流管。

開顱血腫清除手術組：患者取俯臥位，Mayfield頭架固定頭顱，根據小腦出血部位采用枕下正中入路或旁正中入路，顱骨鉆孔后鋸開顱骨，咬骨鉗擴大骨窗，剪開硬腦膜，顯微鏡下進入血腫腔徹底清除血腫并充分止血。

1．4 療效觀察指標 術后2周Barthel評分、手術時間、住院平均時間、并發癥發生率。

1．5 統計學分析 所有資料均采用SPSS 15．0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 術前4組Barthel評分差異均無統計學意義，術后大、小出血量組兩手術組術后2周評分均明顯較術前好轉，與術前比較差異均有統計學意義（P＜0．05）。但小出血量組兩種手術術后Barthel評分差異無統計學意義（P＞0．05），大出血量組兩種術后評分差異有統計學意義（P＜0．05），開顱手術組療效明顯好于鉆孔引流組。見表1、表2。

表1 小出血量鉆孔引流組和開顱手術組Barthel評分比較 （xˉ±s）

表2 大出血量鉆孔引流組和開顱手術組Barthel評分比較 （xˉ±s）

2．2 大小出血量患者兩種手術方式手術時間、住院時間及術后并發癥發生率比較 小出血量組鉆孔引流術手術時間、住院時間、并發癥發生率均明顯小于開顱手術組，差異有統計學意義（P＜0．05）。大出血量組，兩種手術方式術后患者住院時間、并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表3、表4。

表3 小出血量組兩種手術時間、住院時間、術后并發癥比較 （±s）

表3 小出血量組兩種手術時間、住院時間、術后并發癥比較 （±s）

組別 手術時間（min） 住院平均時間（d） 并發癥／%鉆孔引流組49．45±5．31 10．23±2．35 38．4開顱手術組98．71±9．39 15．17±2．82 55．9

表4 大出血量組兩種手術時間、住院時間、術后并發癥比較 （xˉ±s）

3 討論

小腦出血約占腦出血的10%，但因其出血部位位于后顱窩，代償體積較小。且與四腦室、腦干等重要結構毗鄰，可直接導致顱壓增高、腦干受壓，同時四腦室可因受壓變形或血腫破入腦室梗阻，導致腦脊液循環通路受阻，極易形成急性枕骨大孔疝，導致患者呼吸心跳驟停［1－2］。其發病過程常較大腦半球出血更快，預后更差，病死率高。

對于小腦出血的手術指征，目前有多個醫療機構制定了多個手術指南。2010年ASA關于自發性腦出血管理指南認為如小腦直徑＞3cm或伴腦干受壓或有腦積水表現患者宜行外科手術［3］。目前國內普遍觀點認為：幕下血腫＞10mL或血腫直徑＞3cm、有腦干受壓、出血破入腦室引起梗阻性腦積水表現者需手術治療。

小腦出血治療的目的是減少血腫對周圍神經組織的壓迫，防止腦干受壓和梗阻性腦積水造成的損傷。臨床觀察可以發現，對于同樣的出血量，不同年齡患者臨床癥狀常差別較大。同樣年齡，發病前的心肺功能、腦組織萎縮的程度都對患者的臨床癥狀表現有很大的影響。因此，手術指征中出血量是其中很重要的一個指標，但更重要的是觀察發病后患者神經功能損傷、腦積水、意識障礙等癥狀的嚴重程度及緩急，以及對GCS評分的動態觀察［4］。因小腦出血發病突然、起病快、病死率高，發病后數小時病情的變化對手術指征有明顯的指導意義。

小腦出血目前手術方式主要有以下幾種，包括開顱血腫清除術、微創血腫穿刺引流術及作為輔助手段的腦室鉆孔引流術［5－6］。傳統手術方式是在顯微鏡下行開顱血腫清除術，其優點是在顯微鏡下徹底清除血腫，血腫腔止血充分，手術中最大限度的咬除枕骨鱗部、椎后弓、枕骨大孔后緣，廣泛剪開硬腦膜及蛛網膜，充分減壓的同時直接去除血腫對四腦室及腦干的壓迫，手術效果明確，但手術創傷大，術后并發癥較多，術后恢復時間長。

小腦出血行鉆孔引流術具有以下優點：手術在局麻下進行，手術時間短，手術創傷明顯較開顱手術小，術后并發癥少，病人恢復時間短，住院時間短。但血腫量＞20mL的患者，開顱手術療效明顯優于鉆孔引流術。

綜上所述，對于小腦出血需行手術治療患者，如血腫量＞20mL，選擇開顱血腫清除術是較好的治療手段。但對于血腫量10～20mL的患者，我們認為鉆孔引流術是一個較好的選擇，特別對于非教學醫院及縣市級醫院，患者家屬更容易接受。

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