影響頸內動脈海綿竇瘺患者發生展神經麻痹的相關因素分析

黃小山 李志平

廣東惠州市中心人民醫院神經外科 惠州 516001

頸內動脈海綿竇瘺(internal carotid-cavernous fistula，CCF)是有頸內動脈海綿竇段或其分支破裂與海綿竇之間形成的異常動靜脈交通，是一種罕見的腦血管疾病，發病率為0. 17%～0.27%［1-2］。CCF 患者多由外傷引起，占75%～85%［3］。隨著患者海綿竇內壓力逐漸升高，會壓迫走行其內的展神經，造成眼球運動障礙，多數患者同時伴有不同程度視力障礙、復視及眼周疼痛等，嚴重影響患者生活質量［4-5］。2004 -01—2013 -08 間，我科共收治127例頸內動脈海綿竇瘺患者，現對其臨床資料進行回顧性分析，探討頸內動脈海綿竇瘺患者發生展神經麻痹的相關影響因素，以改善患者預后，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組127例中男79例，女48例;年齡(35.12 ±12.81)歲。自發性CCF 患者24例，創傷性CCF 患者103例。合并顱底骨折或顱內高壓的患者67例。127例患者行全腦血管造影，其中單瘺口101例，多瘺口(瘺口數≥2)26例。瘺口位于左側55例，右側62例，雙側10例。有頸內動脈盜血患者78例，無頸內動脈盜血患者49例。靜脈引流方向:向前引流至眼靜脈119例，向后引流至巖上、下竇92例，向上引流至側裂靜脈及皮層靜脈23例，向下引流至翼叢71例。其中≤45歲者77例，＞45歲者50例。急性患者(治療前癥狀持續時間≥3 周)59例，慢性患者(治療前癥狀持續時間＜3 周)68例。低流量瘺46例，高流量瘺81例。本組127例患者中展神經麻痹67例，展神經非麻痹患者60例。

1.2 危險因素納入 根據臨床經驗選擇可能導致CCF 患者發生展神經麻痹的因素，如性別、年齡、發病原因、治療前癥狀持續時間、瘺口側別、瘺口數量、瘺口血流量、有無合并顱底骨折或顱高壓、有無盜血及引流靜脈等。

1.3 隨訪內容 采取電話、上門及門診等形式對發生展神經麻痹的CCF 患者展開隨訪。主要隨訪內容為患者治療后展神經麻痹的恢復時間及恢復狀況等。

1.4 統計學分析 用統計學數據處理軟件SPSS18.0 對本組數據進行分析處理，對可能影響預后的因素先用χ2進行單因素的分析，對其中有意義的指標進行非條件Logistic 多元回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果 對可能影響CCF 患者發生展神經麻痹的因素做卡方檢驗。結果顯示治療前癥狀持續時長、瘺口血流量大、頸內動脈盜血、合并顱底骨折或顱高壓、經巖上、下引流是CCF 瘺患者發生展神經麻痹的影響因素，差異有統計學意義(P ＜0.05)。而性別、年齡、發病原因、瘺口側別、瘺口數量、眼靜脈引流、側裂及皮層靜脈和翼叢引流等對CCF 患者發生展神經麻痹的影響，差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析結果 將上述差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示:治療前癥狀持續時長、瘺口血流量大、合并顱底骨折或顱高壓、經巖上、下引流4個因素是CCF 患者發生展神經麻痹的獨立危險因素，見表2。2.3 展神經麻痹患者的預后情況 隨訪3～36個月，67例展神經麻痹患者中失訪3例，展神經完全恢復59例(92.19%)，未完全恢復5例，恢復時間為(82.14 ±12.23)d;85.84%的患者在半年內恢復，見表3。

3 討論

CCF 是顱內最常見的動靜脈瘺，其臨床表現主要以球結膜充血水腫、顱內雜音、眼球突出、視力減退為主，顱內神經麻痹出現較少。CCF 患者出現展神經麻痹最主要的表現為復視、視力下降、內斜視等。

3.1 影響CCF 患者發生展神經麻痹的解剖學基礎 外展神經屬于運動神經，纖維起自腦橋外展神經核，在橋延溝中線兩旁出腦，從巖斜坡硬膜穿過，進入巖下竇開口下方的基底竇外下壁，在靜脈竇處斜行向上走形5～8 mm，穿過Dorello 管，向前進入海綿竇瘺后部。進一步行經眶上裂入眼眶，支配眼的外直肌。海綿竇位于蝶鞍兩側硬腦膜層與骨膜層之間，由多個分割的靜脈腔組成，頸內動脈與外展神經走行其中［6］。當海綿竇發生病變時，其與引流靜脈內的壓力逐漸升高，造成展神經受累。

3.2 CCF 患者發生展神經麻痹的因素分析 頸內動脈竇瘺一般發生迅速，部分患者初始癥狀表現輕微，不能引起患者足夠的重視。頸內動脈與海綿竇瘺異常相通，動脈血流可迅速的流入海綿竇內，使其壓力不斷地升高，壓迫海綿竇內的展神經，形成展神經麻［7］。時間越長，壓迫的概率會越大，發生展神經麻痹的概率也就越大。而當患者瘺口比較大且位于動脈主干時，流入海綿竇內的血流量會較大，導致壓力升高，搏動性沖擊造成竇內展神經牽拉受損，發生頭痛及展神經麻痹等癥狀。

外傷約占CCF 的75%～85%，其常合并如顱底骨折、顱內出血、硬膜外出血等其他顱內外傷。外傷致顱底骨折時，骨折碎片可能會刺入海綿竇，損傷頸內動脈或海綿竇內的展神經［8-9］。CCF 合并顱內出血、硬膜外出血時，腦組織水腫或受壓，造成彌漫性或局部顱內高壓，展神經受腦組織擠壓及刺激，從而發生展神經麻痹。CCF 可向多個方向引流，包括眼靜脈引流、巖上、下竇引流、側裂及皮層靜脈引流、翼叢引流等。經眼靜脈引流，可致視力減退、搏動性突眼、球結膜充血水腫等［10］。向上引流至側裂靜脈及皮層靜脈時，可導致顱內或蛛網膜下腔出血等癥狀。Kim［11］與Wu 等［12］的研究認為，當發生巖上、下竇引流時，巖上、下竇隨著血液的充盈擴張明顯，壓迫Dorello 管內的展神經，從而造成展神經麻痹。本研究中，經巖上、下引流是頸內動脈海綿竇瘺患者發生展神經麻痹的獨立危險因素。

表1 影響CCF 患者發生展神經麻痹的單因素分析

表2 多因素Logistic 回歸分析結果

表3 患者的恢復時間分布

3.3 CCF 患者的預后 通過治療，頸內動脈瘺口被堵塞，竇內壓減小，引流靜脈逆行、擴張等癥狀減輕。因此，其突眼、顱內雜音等癥狀會很快消失，但展神經麻痹恢復較慢。大部分患者會在2～6個月內恢復［13］。總之，治療前癥狀持續時長，瘺口血流量大，合并顱底骨折或顱高壓，經巖上、下引流4個因素是CCF 患者發生展神經麻痹的重要危險因素。因此，當患者出現以上癥狀時，應多加注意，盡早進行介入治療。

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