腦動靜脈畸形栓塞術后顱內出血影響因素的多元回歸分析

李志平 黃小山

廣東惠州市中心人民醫院神經外科 惠州 516001

腦動靜脈畸形(cerebral arteriovenous malformations，cAVM)腦血管異常發育中最常見的一種畸形。是由于病變部位的腦動、靜脈間缺少毛細血管網，使腦動靜脈間出現短路，造成腦動靜脈直接連通，形成腦動力學的紊亂，表現出各種臨床癥狀及體征［1］。多數患者由于顱內出血、頭暈頭痛甚至癲癇等癥狀入院診治，少數患者通過臨床體檢發現。導致腦動靜脈畸形栓賽后顱內出血的影響因素較多，現通過對我院收治的204例腦動脈畸形患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其影響因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 -06—2013 -12 間我院收治的315例腦動脈畸形患者作為研究對象，其中男185例，女130例;年齡30～55歲，平均42.52歲。患者均經數字減影血管造影確診，臨床表現:顱內突發性出血172例，頭暈頭痛63例，癲癇47例，局灶性神經功能缺失33例。

1.2 方法 治療前均先行數字減影血管造影檢查，行全腦血管造影確定參數［2］包含腦動靜脈畸形的長度(大型直徑＞6 cm，中型直徑3～6 cm，小型直徑＜3 cm)，引流靜脈的方向(表淺引流、深部引流、雙向引流等)，引流靜脈的數目、大小(單支引流、多支引流)，動脈瘤的具體位置(灶中動脈瘤、供血動脈瘤、非有關動脈瘤等)。均運用意大利膠與碘油混合物，行血管內栓塞治療，根據造影情況調和混合物的濃度，并將意大利膠推注至畸形團內，并逐漸使之擴散鑄形，栓塞滿意隨即停止注射，迅速拔出微導管和指引管［3］。栓塞術畢，患者絕對臥床休息，嚴密監測其生命體征48～72 h，并給與鎮靜、控制血壓等常規處理。

1.3 診斷標準 cAVM 患者栓塞術后一周，若出現頭痛、惡心嘔吐、無名煩躁或者出現意識改變等癥狀，可經頭顱CT 檢查或MRI 檢查來確定患者顱內是否存在出血灶。此外，還可根據腰椎穿刺的方法，來確定是否有新的血型腦脊液引流情況的發生。1.4 統計學方法 運用統計學數據處理軟件SPSS18.0 對本研究所得數據進行統計處理。用多因素多元回歸對腦動靜脈畸形顱內出血的危險因素進行分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果 本組中20例經頭CT 證實發生術后顱內出血，其中有12例腦實質出血，8例蛛網膜下腔出血，3例腦室內出血，見圖1。

圖1 腦動靜脈畸形患者栓塞術前術后影像學圖片

2.2 腦動靜脈畸形栓塞術后顱內出血相關指標的單因素分析除高血壓因素(P ＜0.05)外，其他因素均無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 腦動靜脈畸形栓塞術后顱內出血相關指標的單因素分析

2.3 腦動靜脈畸形栓塞術后顱內出血危險因素的多元回歸分析 由單因素分析知，單次栓塞體積≥36.5%和既往有高血壓病史的患者顱內出血發生率具有統計學差異(P ＜0.05)，將二者納入回歸方程進行分析。易顱內出血為因變量。α 入=0. 05，α 出=0. 10。由多元Logistic 回歸分析知，單次栓塞體積≥36.5%和既往有高血壓病史是cAVM 患者行栓塞術后早期顱內出血的主要危險因素，擬合方程為Y = 0. 781 × 高血壓史+0.781 ×栓塞體積≥36.5%，見表2。

表2 腦動靜脈畸形栓塞術后顱內出血危險因素的多元回歸分析

3 討論

栓塞術后早期顱內出血是血管介入治療cAVM 的最嚴重的并發癥［4］，主要原因:(1)畸形團引流靜脈受到損害。(2)栓塞后畸形團周圍血流動力學發生變化。(3)栓塞劑粘住導管，以致拔管時發生出血。微導管刺破畸形團或者血管等。預防該并發癥的常用方法是控制血壓及術后鎮靜，與蘇世星［5］等的觀點一致。

3.1 栓塞術后顱內出血的原因 (1)供血動脈的類型:穿支動脈和脈絡后動脈供血的cAVM 患者的出血比例明顯高于混合供血的cAVM 患者，cAVM 出血最主要的誘發因素可能就是供血動脈的升高［6］。(2)病變位置:基底節與后頸窩部位的出血發生率明顯高于大腦皮層的病變出血，原因主要是這些深層次的病變位置是cAVM 的供血動脈主干，其作用于畸形團的壓力較高，因此具有較高的出血率。(3)cAVM 的大小部分多小型的cAVM 引流靜脈較少，而引流灌注壓較高，從而易致出血的發生［7］。(4)引流靜脈:引流阻力與引流靜脈的支數成反比，阻力越大則灌注壓就相對越高，增大了出血的危險性;(5)合并動脈瘤。

3.2 單次栓塞體積大小對栓塞術后顱內出血的影響 孫勇等［8］認為每次栓塞體積不應超過畸形團總體積的三分之一，因單次栓塞體積過大，會使血流重新分布，畸形團周圍的正常血管則會被大量血液所充盈，術后易發生正常灌注壓突破，而這是栓塞術后出血的一大原因所在［9］。本研究結果顯示，單次栓塞體積≥36.5%是栓塞術后顱內出血的危險因素。

3.3 高血壓史對栓塞術后顱內出血的影響 本研究通過Logistic 多元回歸分析得到，既往高血壓史是腦動靜脈畸形栓塞術后顱內出血的危險因素。其原因在于高血壓患者的血管基礎性比較低弱，加之血管內長時間的高壓力，增加了血管壁的脆性，此外，栓塞術后的血流得到重新分布，出現正常灌注壓的突破現象，最終誘發栓塞術后顱內出血的發生［10］。但迄今為止在高血壓史對栓塞術后顱內出血的影響仍存在較多爭議［11］。綜上所述，cAVM 是腦血管疾病中最為復雜的血管性病變，血管內栓塞術已成為治療cAVM 的主要方法，而cAVM 栓塞術后顱內出血史血管介入治療的最嚴重的并發癥，既往高血壓史及單次栓塞體積≥36.5%是其發生的危險因素，應針對危險因素采取有針對性的預防措施。

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