鼻內(nèi)鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻－鼻竇炎35例分析

陳紅立 莫云芳 李利

河南洛陽市第六人民醫(yī)院耳鼻喉科 洛陽 471003

非侵襲性真菌性鼻－ 鼻竇炎(non － invasive fungal of rhino－sinusitis，NIFRS)是真菌性鼻－ 鼻竇炎常見的的一種類型。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術以及影像學方面的發(fā)展，臨床上對NIFRS 特點的認知不斷加深。2011 －01—2013 －06，我科對35例NIFRS 患者采用鼻內(nèi)鏡手術治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中男13例，女22例;年齡21～80歲，平均42歲。病程4 周～5 a，平均1.12 a。左側(cè)20例，右側(cè)15例。其中單竇腔發(fā)病33例(上頜竇28例，篩竇2例，蝶竇2例，額竇1例)。多竇發(fā)病2例，均為篩竇加上頜竇。臨床癥狀多為單側(cè)鼻塞、膿涕多，偏頭痛。部分患者有鼻腔異味，涕中帶血，面頰部脹痛麻木感等。伴有糖尿病5例、哮喘2例。鼻內(nèi)鏡檢查:下鼻甲肥大30例，中鼻甲肥大24例，鼻中隔偏曲15例，鼻息肉13例，中鼻道膿性分泌物25例，中鼻道黃褐色干酪樣物8例，后鼻孔膿性分泌物2例。鼻竇冠狀位加水平位CT 顯示:受累鼻竇或鼻道可見密度不均勻的不透光區(qū)，有不規(guī)則的軟組織影。其中31例竇內(nèi)出現(xiàn)局灶性點狀或者絮狀高密度影。骨質(zhì)破壞20例，其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞19例，眶紙樣板破壞1例。

1.2 典型病例

例1，女，66歲，主訴:反復頭痛、鼻腔有臭味2 a。鼻內(nèi)鏡檢查后鼻孔有膿性分泌物，蝶篩隱窩黏膜水腫。CT 檢查右側(cè)蝶竇呈現(xiàn)不均勻性混濁且有不規(guī)則密度增高影(圖1)。

圖1 例1 患者的鼻竇CT 片

例2，男，52歲，主訴:反復左側(cè)鼻塞、多膿涕伴頭悶痛，有異味4個月。鼻內(nèi)鏡檢查:中鼻道有黃褐色干酪樣物。鼻竇CT 顯示:左側(cè)上頜竇內(nèi)可見團塊狀高密度影，密度深淺不一，上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)有破壞(圖2)。

圖2 例2 患者的鼻竇CT 片

1.3 治療方法 均在全身麻醉下采用功能性鼻內(nèi)鏡手術:鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術，病變局限于上頜竇者，切除鉤突尾端，開放并擴大上頜竇竇口，使其呈橢圓形，大小1. 0 cm ×1.5 cm以上。在70°鏡下清除竇腔內(nèi)真菌團塊及膿液，清除息肉樣變的黏膜病變。局限于篩竇者，則切除鉤突開放篩泡及后篩，并清除竇腔內(nèi)真菌團塊及病變黏膜。病變局限于蝶竇者，切除中鼻甲后端，暴露蝶篩隱窩，找到蝶竇自然開口并擴大，并盡可能擴大前壁開口，徹底清除竇腔內(nèi)病變組織，45°鏡觀察蝶竇各壁。病變局限于額竇者，切除鉤突上部以及前篩氣房，30°鏡下清除竇腔內(nèi)真菌團塊及膿液，清除病變黏膜。病變累及篩竇及上頜竇者則自前向后清理病灶，開放竇腔。術中均以生理鹽水反復沖洗竇腔將殘留的真菌團塊徹底清除，同時對泡樣中甲，中鼻甲肥大，下鼻甲肥大等致鼻道狹窄的因素予以矯正。術畢膨脹海綿或凡士林紗條填塞鼻腔。術后常規(guī)將病變組織送病理檢查，術后48 h 取出鼻腔填塞物，術后72 h 用生理鹽水經(jīng)沖洗導管給與竇腔沖洗，1～2 次/d。出院后按鼻內(nèi)鏡術后常規(guī)定期復查，竇腔沖洗，并在鼻內(nèi)鏡下定期清理術腔，術后隨訪6個月。

1.4 術后病理結果 所有送檢物行蘇木精－伊紅染色，鏡下可見真菌菌團、炎性滲出物及壞死物，黏膜組織成慢性炎癥表現(xiàn)，真菌菌團中可見成團的菌絲。例1、例2 病理切片見圖3、4。再做PAS 染色，黏膜內(nèi)未見菌絲或孢子，按臨床分類診斷為NIFRS，其中曲霉菌31例，毛霉菌4例。

圖3 例1 患者的病理切片

圖4 例2 患者的病理切片

1.5 療效評定 參照2012年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學組制定的標準［1］。病情完全控制:癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇竇口通暢，竇內(nèi)黏膜光滑，無分泌物。病情部分控制:癥狀明顯緩解，鼻內(nèi)鏡檢查竇口處有瘢痕增生，竇內(nèi)黏膜水腫或光滑，有少量黏性分泌物。病情未控制:癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術腔有粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物等。

2 結果

所有患者均獲隨訪時間≥6個月，均治愈，無手術并發(fā)癥發(fā)生，鼻內(nèi)鏡復查，見術腔完全上皮化，竇口引流通暢，，竇腔無異常分泌物。

3 討論

真菌是一種條件致病菌，可作為正常菌群長期存在于健康人的鼻腔黏膜表面，并不引起癥狀。既往通常認為在慢性代謝性疾病、消耗性疾病如糖尿病、慢性貧血、結核病、重度燒傷或者長期使用抗生素，糖皮激素、免疫抑制劑、接受放、化療等致機體免疫力低下、免疫功能缺陷的患者更易發(fā)生真菌感染。本組病例伴有糖尿病5例、哮喘2例，其他大多數(shù)患者不具備上述條件，上述條件可能與侵襲性鼻－鼻竇炎的發(fā)生更密切些［2］。NIFRS的發(fā)生似乎更與鼻腔鼻竇的通氣引流障礙、真菌病原體的生物學特性、外界環(huán)境因素如地域、氣候、生存條件有關［3］。楊旭等［4］研究鼻－鼻竇真菌病的氣道通氣阻力增加，也說明了這一點。本組患者中鼻腔鼻竇的通氣引流特點也與此論點基本一致。

真菌性鼻竇炎臨床上分為侵襲性和非侵襲性2 大類，其中以NIFRS 為主［5］。NIFRS 除具有鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等一般慢性鼻竇炎癥狀外，部分患者可伴有涕中帶血及鼻腔有異味。鼻內(nèi)鏡檢查大部分患者可發(fā)現(xiàn)中鼻道竇口復合體處病變，典型可發(fā)現(xiàn)干酪樣物。鼻內(nèi)鏡還可進一步了解鼻腔異常結構、病變原因及制定手術預案。鼻竇CT 掃描可顯示病變竇腔內(nèi)有高密度影，并呈團塊狀，密度深淺不一，尤其是不規(guī)則的斑片狀或點狀鈣化影，是其與一般慢性炎癥及其他疾病相區(qū)別的特征性改變［6］。因此，對于真菌性鼻竇炎，CT 是首選影像學檢查［7－8］。

鼻內(nèi)鏡手術可改善鼻腔鼻竇的通氣引流，抑制真菌生長，加快疾病的痊愈。治療原則是徹底清除鼻腔鼻竇真菌團塊，并擴大鼻竇竇口以利通氣引流。我們將上頜竇竇口擴成橢圓形，大小在1.0 cm×1.5 cm 以上，篩竇病變則徹底開放篩泡及后篩，額竇蝶竇病變也盡可能擴大竇口，徹底清除鼻腔鼻竇真菌團塊，同時進行必要的鼻中隔、鼻甲等手術，效果良好，無需全身使用抗真菌藥物。

術后病理以及病原學檢查是診斷NIFRS 的金標準。病檢時一定要觀察黏膜有無真菌侵犯。這是明確NIFRS 和抗真菌藥物使用的重要依據(jù)。本組病例術后均未使用抗真菌藥物，但療效確切，說明鼻腔鼻竇通氣引流障礙是NIFRS 發(fā)病的重要因素。

此外術后鼻內(nèi)鏡隨訪是治療NIFRS 的重要環(huán)節(jié)。我科自開展鼻內(nèi)鏡手術以來，逐步建立術后隨訪制度，要求行鼻內(nèi)鏡手術的患者進行長期隨訪，患者出院后1個月內(nèi)每周1 次門診鼻內(nèi)鏡復查處置，以后酌情1 次/2～3 周，直至術腔上皮化［9］。術后鼻腔竇腔沖洗，清理鼻道竇口等處干痂，處理黏膜腫脹及術后囊泡，對防止復發(fā)至關重要。

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［9］韓德民，周兵. 鼻內(nèi)窺鏡外科學［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:205 －206.