PFNA在老年股骨粗隆間骨折患者中的應用

王喜慶 劉明 黃偉哲 周靜

陜西華陰市人民醫院骨科 華陰 714200

2011 －10—2013 －08 間，我科對24例合并內科疾病的老年粗隆間骨折患者，采用閉式復位PFNA 治療，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男10例，女14例;年齡65～85歲。骨折按Evans 分型:Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。均為低能量損傷。合并高血壓2例，冠心病3例，高血壓、冠心病6例，高血壓、糖尿病2例，冠心病、糖尿病1例，高血壓、冠心病、糖尿病7例，高血壓、冠心病、心功能不全2例，高血壓、冠心病、糖尿病、心功能不全1例，24例均合并骨質疏松。術前行皮牽引，將血壓和血糖控制在合理范圍內，給予改善心功能。

1.2 手術方法 手術時間為傷后4～10 d。腰－硬聯合或全身麻醉。患者仰臥于手術臺上，墊高患側臀部，兩腋下放置固定架，以便對抗牽引。向上向下牽引并內外旋轉患肢，聽到“咔嗒”彈響聲后將患肢與軀干成約10°內收放置于手術臺上。C－型臂透視下，復位滿意后自大轉子上約1 cm 向上做5 cm 左右直切口。于大轉子頂點打入導針，透視見導針完全在髓腔內，沿導針盡量貼內側壁擴髓，插入PFNA 主針至合適位置。通過瞄準臂鉆入導針，并確定導針在正為像位于股骨頸中線偏下，蛙式位位于股骨頸中線或稍偏前或后。根據測量選擇合適長度的螺旋刀片，打開股骨外側骨皮質，將螺旋刀片打入股骨頭，正位像螺旋刀片尖端距關節面15～25 mm，擰緊螺旋刀片。然后通過瞄準器鎖定遠端螺絲釘。移除瞄準器臂置入尾帽。C 型臂透視無誤后，逐層關閉切口，見圖1。

1.3 術后處理 給予鎮痛、預防感染及控制內科疾病。術后第1 天鼓勵患者進行患肢肌肉舒縮鍛煉，并根據具體情況指導各關節的屈伸活動。術后第2 天，除鼓勵患者主動活動外，加用CPM機鍛煉。術后1 周，鼓勵患者扶拐患肢不負重下床活動。定期復查X 線片，觀察骨折愈合情況，根據骨痂生長情況指導相應的負重鍛煉，直至骨痂生成后患者逐步負重行走。

2 結果

本組手術時間30～65 min，術中出血80～200 mL，術中未輸血、術后未放置引流。切口Ⅰ期愈合，原有內科疾病無加重。24例均獲得6～14個月隨訪，患者骨折全部愈合，愈合時間15～24.2 周。1例螺旋刀片向外滑動約0.5 cm，但未切割出頭，發生輕度髖內翻畸形。無1例壓瘡及深靜脈血栓發生。術后1年髖關節功能Harris 評分:優21例，良2例，可1例，優良率達95.83%。

圖1 右股骨轉子間骨折Evans Ⅱ型

3 討論

3.1 內固定術治療價值和選擇 老年股骨粗隆間多為不穩定骨折，復位困難，復位后骨折端不易獲得穩定。應首選內固定術，以利于早期功能鍛煉，防止合并癥加重或發生并發癥。PFNA創傷小，同時單一的螺旋刀片具有防旋轉及穩定支撐作用，操作簡單、特別適合老年骨質疏松患者［1－2］。

3.2 PFNA 的應用體會 (1)PFNA 設計以螺旋刀片達到抗旋轉以及抗成角剪切應力作用［3］，通過螺旋刀片沿主釘滑動使骨折端加壓，并可有效預防拉力螺釘切出股骨頭關節面［4］，所以正確理解PFNA 設計原理，不限制螺旋刀片的滑動，也是手術成功的關鍵。(2)良好的復位是固定的前提，試圖通過內固定，尤其是髓內釘去復位往往導致手術的失敗［5］。因此，在打入導針前，必須通過復位技術使骨折端達到解剖對位。(3)主針進釘點為大轉子頂點稍偏內，避免大轉子外側壁受壓骨折或者外側壁骨折片向外移位。根據術前X 線片髓腔大小及股骨干的彎曲情況選擇合適主釘，搖動推入髓腔，如推入困難，換小直徑主釘。不主張打入，避免大轉子或股骨干劈裂。(4)螺旋刀片位置盡可能放置于股骨頸的中下1/3 區域［6］，控制頂尖距(TAD)＜25 mm，以達到可靠固定［7］。我們在實際操作中，只要股骨頸開髓后，探針探查骨道完整，即可打入螺旋刀片，不主張蛙式位上螺旋刀片必須在中線上，稍偏前或偏后，不會影響到骨折的愈合。(5)不強調小轉子解剖復位，只需恢復力線。插入主釘后，髓內主釘的穩定支撐可消除內側支撐力缺損，以預防髖內翻的發生［8］。(6)術后應積極控制好內科疾病，鼓勵患者早期行下肢不負重活動。要定期復查X－線片，在有骨痂后方可適量負重行走。本組有1例患者由于合并糖尿病及嚴重骨質疏松，術后第15 天即去拐負重行走，引起螺旋刀片向外滑出，發生輕度髖內翻。

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