下脛腓聯合韌帶損傷術后其間隙增寬的治療及病因探討

李克鋒 吳繼昆 郭英 常敏 李律宇 郭磊

關鍵詞：下脛腓聯合韌帶損傷；術后；間隙增寬中圖分類號：R274. 12

文獻標志碼：B

文章編號：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0035 - 02踝關節骨折是足踝創傷中的常見損傷，常合并下脛腓聯合韌帶損傷，南于失治或誤治，將會遺留踝部的慢性疼痛及功能障礙。筆者自2010年8月-2012年1月，分析隨訪了本院74例踝關節骨折合并下脛腓聯合韌帶損傷手術治療后的恢復情況，現總結如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組74例，男41例，女33例。車禍傷16例，運動創傷27例，日常生活扭傷31例，均為閉合性損傷。年齡17—58歲，平均38.6歲；平均就診時間7.3 h，急診手術16例，擇期手術58例，平均手術時間4.2 d。根據Lauge -Hansen分型，旋前外展型Ⅲ。17例，旋前外旋型Ⅲ。9例，Ⅳ。35例，旋后外旋型Ⅲ。6例，Ⅳ。7例。此組病例均合并下脛腓聯合韌帶損傷，并都采取了手術治療。1.2 術前準備 術前除常規行踝關節正側位及踝穴位X光片外，另需行踝關節CT平掃，來評估下脛腓聯合中脛腓骨的相對關系.以指導術中對下脛腓聯合的復位。1.3 手術方式手術根據不同類型的骨折選用外側切口、后外側切口、前外側切口、內側切口及內后側切[J]，外側切口主要暴露外踝或伴Wagstaffe或腓骨骨折，術中注意保護腓淺神經或腓總神經，外踝骨折選用解剖鎖定鋼板固定，伴Wagstaffe骨折者，選用螺釘或骨錨固定，外踝以上腓骨骨折選川重建鎖定鋼板固定；外后側切口主要暴露后踝骨折偏外后側者，術中注意保護腓腸神經，主要選用空心釘或鋼板固定；前外側切口主要暴露Tillaux骨折，術中注意保護腓淺神經，選川空心釘或骨錨固定；內側切口主要暴露內踝骨折，術中注意保護大隱靜脈，選用空心釘固定；內后側切口主要暴露內踝骨折偏內后側者，術中注意保護脛后動靜脈，選用空心螺釘固定；最后參考CT掃描影像，對下脛腓聯合進行復位，踝關節背伸10。位，在踝關節上方下脛腓聯合切跡的上緣用1枚或2枚全螺紋皮質骨螺釘平行于脛距關節面垂直于下脛腓聯合并自外后向的內傾斜25～30°貫穿3層皮質或4層皮質固定下脛腓聯合。1.4術后處理術后根據健側踝關節的最大背伸角度，石膏固定患肢于最大背伸位2～3周，每次換藥時被動背伸及跖屈踝關節，2～3周后拆除石膏，行踝關節主被動背伸及跖屈功能鍛煉，于12周左右取出固定下脛腓聯合螺釘后，再行負重鍛煉[1]。1.5 中醫治療 術后根據3期辨證的原則進行中醫治療。早期為術后2周以內，中期為2—4周，后期為4周以上，早期應用本院院內制劑（澤蘭合劑）活血化瘀，消腫止痛；中期應用本院院內制劑（益氣續骨合劑）及骨科外洗方補益氣血，續骨療筋；后期應用我院院內制劑中藥封包補益肝腎，強筋壯骨。1.6手術評估術畢立即透視踝關節正側位、踝穴位及術后行下脛腓聯合CT掃描，評估踝關節解剖結構的恢復情況。具體表現為踝關節正位片及踝穴位片：（1）踝關節內、外及水平間隙平行，間距相等；（2）踝關節的Shenton線連續、完整；（3）下脛腓重疊影≥6 mm（正位片）及1≥mm（踝穴位片），下脛腓間隙≤4mm；（4）骨折復位良好、內固定長度及位置適合。踝關節側位片：（1）踝關節前后間隙等寬；（2）骨折復位良好、內固定長度及位置適合；（3）腓骨位于脛骨影像的后1/3。術后下脛腓聯合CT掃描，具體表現：下脛腓聯合間隙≤4 mm，腓骨相對于脛骨沒有前后移位。2結果本組病例74例，對比術前及后踝關節正側位、踝穴位及下脛腓聯合CT平掃影像，70例下脛腓聯合解剖關系完全恢復，無明顯增寬，4例出現下脛腓聯合不同程度增寬。術后隨訪17～ 35個月，平均22.5個月，結果按AOFAS踝與后足功能評分標準進行評分，優51例（90分以上），良19例（80分以上），中2例（70分以上），差2例（60分以下）。3討論下脛腓聯合是由脛骨及腓骨組成的半環形球窩關節，其穩定性靠下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及其特殊的骨性結構來維持。在各下脛腓聯合韌帶中，骨間韌帶和下脛腓前、后韌帶較重要，腓骨在腓骨切跡中的正確位置依賴于其三點固定，下脛腓聯合韌帶連同脛、腓骨在下脛腓橫切面上共同組成一個同心圓結構，其中任何一個部分損傷都會導致環狀鏈的缺損，都將會影響到下脛腓骨聯合的穩定性[2]。在踝關節骨折中，尤其是外旋應力容易出現下脛腓聯合損傷及其間隙增寬。Amendola[3]等基于95%可信度區間總結X線片上正常下脛腓解剖關系并指出當滿足下列條件：①前后位或踝穴位片下脛腓間隙>6mm；②前后位片下脛腓重疊影<6mm或小于腓骨寬度的42%；③踝穴位片下脛腓重疊影≦1mm；則認為下脛腓聯合損傷。踝關節骨折合并下脛腓聯合韌帶損傷后，如術中處理不當，將會出現下脛腓聯合間隙增寬，繼發踝關節不穩，后期出現踝關節創傷性關節炎，究其原因，分析如下。3.1 外踝或腓骨骨折復位不良，出現短縮或旋轉 外踝長度的恢復對于整個踝關節解剖結構的恢復極其重要，外踝的短縮或旋轉，將會造成下脛腓聯合中脛腓切跡的不匹配，各韌帶間的張力異常、失衡，出現下脛腓聯合失穩、踝穴增寬。對于特殊類型的損傷，如旋前外旋型中的Mai.sonneuve骨折及旋前外展型中的Dupuytren骨折，岡下脛腓聯合韌帶、骨問膜損傷較為嚴重，所以對于腓骨高位骨折的復位也就顯的格外重要.3.2 下脛腓固定螺釘位置不良 下脛腓聯合其關節軸線自外后向前內傾斜25°～30°，在進行下脛腓聯合固定時，若螺釘固定角度的明顯異常，將會造成下脛腓聯合各韌帶間的張力異常、失衡，韌帶處于非解剖位修復，在下脛腓固定螺釘取出術后容易出現其間隙增寬。3.3下脛腓聯合脫位未復位在踝關節CT平掃影像中，下脛腓聯合間隙一般不超過4mm，腓骨相對于脛骨順應性良好，沒有明顯的向前或后移位；在踝關節的側位片中，腓骨位于脛骨影像的后1/3。下脛腓聯合韌帶損傷后，脛腓骨的相對關系常發生改變，形成脫位。若術中下脛腓聯合脫位尚未復位便進行固定，下脛腓聯合脫位不會兇為螺釘的擠壓力而復位，其間隙必將增寬，并且隨著下脛腓固定螺釘的取出其間隙將會出現繼續增寬。3.4后踝骨折復位不良普遍的觀點認為，后踝骨折累及踝關節矢狀關節面在25%以上或向上移位超過2 mm時，須進行復位內固定，但近來也有人認為后踝骨折累及踝關節矢狀關節面在10%以上者，就應該進行復位內固定后踝骨折通過下脛腓后韌帶同外踝骨折連為一體，解剖復位外踝骨折，一般容易做到，也容易受到重視，但對后踝骨折的解剖復位，則往往容易被忽視，后踝骨折如果復位不良，勢必會出現下脛腓后韌帶的張力異常，影響下脛腓聯合的后側穩定性，也容易出現下脛腓聯合間隙增寬。3.5 Tillaux骨折及Wagstaffe骨折復位不良Tillaux骨折為下脛腓前韌帶脛骨側止點撕脫性骨折，Wagstaffe骨折下脛腓前韌帶腓骨側止點撕脫性骨折。對于上述兩種特殊類型的骨折，因其止點的骨折塊往往較小，容易被忽視，出現未復位或復位不良，繼發下脛腓前韌帶的張力異常，下脛腓聯合前側的穩定性，也容易出現下脛腓聯合問隙增寬～綜上所述，踝關節骨折合并下脛腓聯合韌帶損傷應引起足夠的重視，術前應充分分析骨折類型，術中除對骨折予良好復位，對下脛腓聯合脫位也應解剖復位，減少踝創傷性關節炎的發生。參考文獻：[1]李克鋒，郭英，吳繼昆，踝關節骨折脫位術后踝關節內側間隙增寬 的原因分析[J].中圍骨與關節損傷，2012，26（12）：1130-1131.[2]鄒明，駱宇春.下脛腓聯合的應用解剖學研究進展[J].中國骨與 關節損傷雜志，2012，27（5）：478 -480.[3] Amendola A，WilliamsS G.Foster D.Evidenre - based approach to treatment of acute traumatic syndesmosis sprains[J].Sports Med Arthrosc，2006，14（4）：232-236.（收稿日期：2014-06-30）