淺述仲景論治消渴病常用治法

趙坤 牟淑敏

摘要：消渴病屬疑難病證之一，變證頻多，對其相關病因病機、治法方藥素有爭議。本文通過對《傷寒論》《金匱要略》有關消渴文獻的回顧，總結仲景治療消渴病的常用治法，為臨床治療消渴病提供新的思路和方法。

關鍵詞：消渴病；張仲景；常用治法

中圖分類號：R255.4

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）03-0102-02

消渴病是由體質因素、外感邪毒、憂思郁怒、勞倦損傷、嗜食肥甘等多種因素所致的，以內熱傷陰為基本病機，以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現的一種疾病。消渴之名，首見于《素問·奇病論》，《內經》中亦有“脾癉”、“消癉”、“消中”等名稱的記載。張仲景在《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》中對消渴作了具體論述，并最早提出治療方藥，許多方藥都行之有效并在臨床中沿用至今。現探討如下。1 滋陰清熱法

消渴病之初期，病機多為陰津虧耗，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標。癥見口渴引飲，小便頻數，飲一溲一，口干舌燥，消谷善饑，形體消瘦，大便秘結，舌紅苔黃，脈數或細數。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治》曰：“渴欲飲水，口舌干燥者，白虎加人參湯主之。”其中，石膏辛甘大寒，入肺胃經，解肌退熱，止渴生津；知母甘寒質潤，清瀉肺胃實熱；粳米、甘草益胃護津；更加人參益氣生津，諸藥相合，共奏清熱瀉火潤燥，益氣生津止渴之功。呂仁和[1]在臨床工作中針對陽明體質，胃熱內盛的患者，常用仲景之白虎加人參湯以清熱瀉火，益氣生津，屢見奇效。2 陰陽雙補法

《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》有言：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”論述了腎陽虛弱，命門火衰，既不能蒸騰津液以上承，又不能化氣助陽以攝水的下消證治。老年糖尿病患者久病陰損及陽，常見腎陽虛衰或陰陽俱虛，癥見小便清利而數，入夜尤甚，腰膝酸軟，四肢清冷，精神不振，尿有余淋，體重減輕，舌淡苔滑，脈沉微弱。仲景之腎氣丸，既用地黃、山茱萸、山藥補陰之虛，又用桂枝、附子助陽化氣，陰陽雙補，為后世醫家從腎虛論治消渴提供了依據。3化氣利水法

《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》云：“脈浮，小便不利，微熱，消渴者，宜利小便，發汗，五苓散主之。”指出消渴患者感受外邪致水熱互結膀胱，氣化不行并發小便不利的證治二證見或尿閉、或尿遺，少腹脹滿，渴欲飲水，浮腫，嘔吐，舌淡苔白，脈浮等癥。本證的關鍵在于消渴病日久，氣虛及陽，氣化失職，水蓄膀朧所致，治療當益氣通陽，化氣行水。而五苓散中，仲景巧妙地運用桂枝溫通陽氣，內助膀胱氣化，并加以白術、茯苓、豬苓、澤瀉等健脾利水清熱之藥，有效地解除了消渴病患者的疾苦。4泄熱逐瘀法

對于血瘀與消渴的關系，早在《靈樞·五變》中就有記載：怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充饑，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》云：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴。其脈反無熱，此為陰伏，是瘀熱也，當下之。”仲景予桃核承氣湯治之。桃核承氣湯是《傷寒論》中瀉熱逐瘀的代表方劑，用于治療血熱互結之蓄血證。消渴病日久，津液損傷，胃熱腸燥，患者多有大便干燥、便秘之癥狀。胃腸燥熱，又易灼傷陰血，血脈澀滯不行，絡脈瘀阻，致使燥熱瘀血相互搏結，而燥熱瘀血又可使消渴更甚。故桃核承氣湯是為治此證之妙方。5溫清并用法

《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。”說明足厥陰肝之陰陽失調，氣血紊亂，相火內燔，消灼津液，為消渴寒熱錯雜之證的主要發病原因之一。清代醫家黃坤日：“消渴者，是厥陰病也。”在其著作《素問微蘊·消渴解》中也明確提出：消渴之病，獨責肝木而不責肺金，揭示消渴的發病與肝的關系密切[2]。邪犯厥陰，肝之體用失調，陰陽各趨其極，上熱下寒，虛實夾雜，肝脾不調，肝胃失和，用烏梅丸清上溫下，恰和病機。6宣痹通絡法

消渴病病程日久，易于出現因陰津虧虛，陰血不足，出現氣血不足，陰陽俱虛的局面。陰血不足無以濡養四末，陽氣虧虛不能溫煦四肢，故癥見四肢怕冷、肌膚蒼白、指端麻木、感覺遲鈍等。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇中言：“血痹陰陽俱虛，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”黃芪桂枝五物湯原用于陽氣不足、血行不暢之血痹病，具有溫陽行痹，調和營衛之功。熊曼琪教授在長期的糖尿病臨床工作中總結經驗，將本方拓展運用[3]。方中黃芪補氣，桂枝通陽，白芍和營，姜棗調和營衛，共奏溫陽行痹，調和營衛之功。

正如曹穎甫先生所言：“仲師之法，今古成宜”。仲景論治消渴病思路明確，有其獨特的見解，為后世醫家提供了許多治療消渴的藥方，有些方劑雖未記載用于治療消渴病，但結合《傷寒論》和《金匱要略》中對臨證和病機特點的分析和描述，運用其辨治消渴病多有良效。這些都值得進一步深入研究探討，為臨床治療提供新的思路與方法。參考文獻：[l]呂仁和，趙進喜，糖尿病及其并發癥中西醫診治學[J].第2版北京：人民衛生出版社，2009：310 - 311.[2]牛潔，劉銅華，楊麗霞，等.劉銅華治療糖尿病驗案舉隅[J]北京中醫藥，2009，28（6）4：57 -458[3]鄧燁，李賽美，朱章志熊曼琪教授治療糖尿病學術經驗述略[J].中華中醫藥雜志，2012，27（8）：2110 - 2113

（收稿日期：2014-10-23）