輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術與藥物治療效果的比較

高 琛 陳惠華 黃水玉

福建醫科大學附屬寧德市醫院婦產科 ，福建寧德352100

異位妊娠是婦產科的常見急腹癥，近幾年，異位妊娠率在國內外均呈急劇上升趨勢，國內異位妊娠由1∶167上升至1∶（56～63），約占妊娠總數的1%～2%[1]，以輸卵管妊娠最為常見，是造成孕產婦死亡的主要原因之一[2]。專家指出，輸卵管妊娠已能在破裂或流產前診斷，為保守治療提供基礎[3]。對有生育要求的患者，主要的治療手段包括藥物治療和腹腔鏡保守治療。為更好的指導臨床工作，本調查比較兩種方式的臨床療效，現將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年10月～2013年10月來我院婦產科就診的有生育要求的未破裂型輸卵管妊娠患者共400例。腹腔鏡檢查是輸卵管妊娠診斷的金標準，臨床診斷主要依據[4]：多有6～8周停經史，血HCG＞2000mIU/mL，超聲未見宮內妊娠囊，盆腔包塊直徑＜5cm，無明顯腹腔內出血。輸卵管妊娠典型臨床表現為停經后腹痛與陰道流血《婦產科學》第8版，部分患者臨床表現不典型，若3d血HCG未倍增或下降，陰道彩超仍未見子宮內妊娠囊，而于盆腔內出現包塊，則按輸卵管妊娠處理。血HCG＞2000mIU/mL，并有上升趨勢者，建議行腹腔鏡術治療，血HCG不足2000mIU/mL，沒有藥物治療禁忌的患者根據自愿選取藥物或腹腔鏡術治療，所有患者簽署知情同意書。所有患者分為兩組，腹腔鏡保守治療組200例患者，年齡19～33歲，平均（27.3±4.1）歲，87例有生產或人工流產史；藥物治療組200例患者，年齡20～31歲，平均（26.8±5.2）歲，92例有生產或人工流產史。關于兩組患者的年齡和基本病情等因素比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者治療期間臨床療效比較（± s）

表1 兩組患者治療期間臨床療效比較（± s）

組別 n 治療3d后血HCG（mIU/mL） 治療7d后血HCG（mIU/mL） 住院時間（d）腹腔鏡保守治療組 200 284.36±204.25 203.19±127.63 9.27±2.68藥物治療組 200 559.52±405.19 393.68±261.29 19.42±8.31 t 8.58 9.26 16.44 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者遠期隨訪臨床療效比較[n（%）]

1.2 治療方法[5-6]

1.2.1 腹腔鏡保守治療 氣管插管全身麻醉，臍孔下緣穿刺注入CO2，取頭低腳高位，固定患側輸卵管，妊娠包塊中點縱行切開輸卵管1.0～2.0cm至管腔，生理鹽水沖洗管腔，水壓剝離取出腔內胚胎組織和血凝塊，大勺鉗或裝袋取出標本，輸卵管包塊較大或輸卵管肌層有破壞或未見明顯絨毛者，局部注射甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H32024655）20～40mg，術后復查血HCG直至正常。

1.2.2 藥物治療 根據身高和空腹體重計算患者體表面積，給予甲氨蝶呤50mg/m2雙側臀部肌肉深部注射，次日起給予米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，H20010633）50mg/d，bid，共 3d，第 4日和第7日復測血HCG，若下降低于15%重復劑量治療，直至血HCG降至25mIU/mL。

1.3 檢測指標[7]

記錄患者治療前后血HCG、住院時間，隨訪輸卵管通暢情況，觀察患者第一次妊娠情況，計算重復性同側異位妊娠率、再次宮內妊娠率、受孕率、輸卵管通暢率和盆腔炎發生率。

1.4 統計學方法

本臨床統計結果采用SPSS18.0的統計軟件進行統計處理，計量資料以（x±s）表示，血 HCG 水平和住院時間等采用t檢驗，重復性同側異位妊娠率、再次宮內妊娠率、受孕率、輸卵管通暢率和盆腔炎發生率等計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療期間臨床療效比較

腹腔鏡保守治療組手術均取得成功，無中轉開腹手術者，藥物治療組17例治療失敗后轉開腹或腹腔鏡手術。治療前腹腔鏡保守治療組血HCG為（3428.27±1362.47）mIU/mL，明顯高于藥物治療組（1473.82±363.57）mIU/mL，治療3d后均明顯下降，且腹腔鏡保守治療組下降幅度明顯優于藥物保守治療組，腹腔鏡保守治療組術后血HCG降至正常的時間為7～25d，藥物治療組為25～90d；腹腔鏡保守治療組住院時間明顯短于藥物治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者遠期隨訪臨床療效比較

隨訪1年，兩組患者重復性同側異位妊娠率仍較高，而組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與藥物治療組相比，腹腔鏡保守治療組術后再次宮內妊娠率、受孕率和輸卵管通暢率均明顯升高，盆腔炎發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程，又稱宮外孕[8]。異位妊娠以輸卵管妊娠為常見，是由于輸卵管管腔或周圍炎癥造成的管腔不通暢，阻滯孕卵于輸卵管內著床，嚴重者誘發輸卵管妊娠流產或破裂[9]。

輸卵管妊娠臨床癥狀不典型，少數患者表現為停經、腹痛或陰道出血，一旦破裂腹痛急劇發作，出血多者甚至引發休克[10]。針對輸卵管妊娠的治療，開腹根治性手術因切除患者輸卵管，破壞了生殖道完整性，術后受孕幾率大大降低[11]。目前，對有生育要求的患者，藥物治療和腹腔鏡保守治療受到廣大女性青睞[12]。由于腹腔鏡的特殊性，其缺點為氣栓形成，腹膜下氣腫、膈肌刺激癥狀、腹部穿刺點形成血腫、皮下瘀血及臟器的灼傷等，但本研究僅有極少數患者出現膈肌刺激癥狀、皮下瘀血，說明腹腔鏡手術用于異位妊娠的治療安全可靠。本臨床調查顯示，與藥物治療比較，腹腔鏡保守治療治療后血HCG、住院時間和盆腔炎發生率明顯下降，再次宮內妊娠率、受孕率和輸卵管通暢率明顯升高，重復性同側異位妊娠率無明顯差異。輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因，腹腔鏡下輸卵管切開取胚胎術可同時分離盆腔粘連，為對側輸卵管行造口及通液等手術，對慢性輸卵管炎有一定的輔助治療作用。

輸卵管妊娠手術后月經恢復即可計劃妊娠，若2年內不能宮內自然受孕則妊娠幾率明顯降低。因為術中、術后進行預防粘連治療，新的粘連尚未形成，但盆腔炎癥較嚴重、合并較多危險因素者生殖狀態欠佳，術后半年可能再次出現盆腔粘連而影響再孕。藥物治療以甲氨蝶呤為主，通過抑制殘留滋養細胞生長并破壞絨毛，是輸卵管妊娠的重要治療手段，用藥劑量少且不良反應也較小[13-14]。與藥物治療比較，腹腔鏡手術可留取病理標本，了解輸卵管妊娠情況及盆腔情況，對日后生育有指導作用，且術中可直接切除輸卵管包塊，并進行盆腔炎癥粘連松解，提高術后受孕機會，且術后月經恢復即可立即受孕[15-16]。

總之，較藥物治療，腹腔鏡保守治療具有創傷小、住院時間短、受孕率和輸卵管通暢率高等優勢，可作為首選治療方案，推薦臨床推廣應用。

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