輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)與藥物治療效果的比較

高 琛 陳惠華 黃水玉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院婦產(chǎn)科 ，福建寧德352100

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見(jiàn)急腹癥，近幾年，異位妊娠率在國(guó)內(nèi)外均呈急劇上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)異位妊娠由1∶167上升至1∶（56～63），約占妊娠總數(shù)的1%～2%[1]，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[2]。專家指出，輸卵管妊娠已能在破裂或流產(chǎn)前診斷，為保守治療提供基礎(chǔ)[3]。對(duì)有生育要求的患者，主要的治療手段包括藥物治療和腹腔鏡保守治療。為更好的指導(dǎo)臨床工作，本調(diào)查比較兩種方式的臨床療效，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年10月～2013年10月來(lái)我院婦產(chǎn)科就診的有生育要求的未破裂型輸卵管妊娠患者共400例。腹腔鏡檢查是輸卵管妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷主要依據(jù)[4]：多有6～8周停經(jīng)史，血HCG＞2000mIU/mL，超聲未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，盆腔包塊直徑＜5cm，無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血。輸卵管妊娠典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛與陰道流血《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，若3d血HCG未倍增或下降，陰道彩超仍未見(jiàn)子宮內(nèi)妊娠囊，而于盆腔內(nèi)出現(xiàn)包塊，則按輸卵管妊娠處理。血HCG＞2000mIU/mL，并有上升趨勢(shì)者，建議行腹腔鏡術(shù)治療，血HCG不足2000mIU/mL，沒(méi)有藥物治療禁忌的患者根據(jù)自愿選取藥物或腹腔鏡術(shù)治療，所有患者簽署知情同意書。所有患者分為兩組，腹腔鏡保守治療組200例患者，年齡19～33歲，平均（27.3±4.1）歲，87例有生產(chǎn)或人工流產(chǎn)史；藥物治療組200例患者，年齡20～31歲，平均（26.8±5.2）歲，92例有生產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。關(guān)于兩組患者的年齡和基本病情等因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者治療期間臨床療效比較（± s）

表1 兩組患者治療期間臨床療效比較（± s）

組別 n 治療3d后血HCG（mIU/mL） 治療7d后血HCG（mIU/mL） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡保守治療組 200 284.36±204.25 203.19±127.63 9.27±2.68藥物治療組 200 559.52±405.19 393.68±261.29 19.42±8.31 t 8.58 9.26 16.44 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪臨床療效比較[n（%）]

1.2 治療方法[5-6]

1.2.1 腹腔鏡保守治療 氣管插管全身麻醉，臍孔下緣穿刺注入CO2，取頭低腳高位，固定患側(cè)輸卵管，妊娠包塊中點(diǎn)縱行切開(kāi)輸卵管1.0～2.0cm至管腔，生理鹽水沖洗管腔，水壓剝離取出腔內(nèi)胚胎組織和血凝塊，大勺鉗或裝袋取出標(biāo)本，輸卵管包塊較大或輸卵管肌層有破壞或未見(jiàn)明顯絨毛者，局部注射甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H32024655）20～40mg，術(shù)后復(fù)查血HCG直至正常。

1.2.2 藥物治療 根據(jù)身高和空腹體重計(jì)算患者體表面積，給予甲氨蝶呤50mg/m2雙側(cè)臀部肌肉深部注射，次日起給予米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，H20010633）50mg/d，bid，共 3d，第 4日和第7日復(fù)測(cè)血HCG，若下降低于15%重復(fù)劑量治療，直至血HCG降至25mIU/mL。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)[7]

記錄患者治療前后血HCG、住院時(shí)間，隨訪輸卵管通暢情況，觀察患者第一次妊娠情況，計(jì)算重復(fù)性同側(cè)異位妊娠率、再次宮內(nèi)妊娠率、受孕率、輸卵管通暢率和盆腔炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS18.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，血 HCG 水平和住院時(shí)間等采用t檢驗(yàn)，重復(fù)性同側(cè)異位妊娠率、再次宮內(nèi)妊娠率、受孕率、輸卵管通暢率和盆腔炎發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療期間臨床療效比較

腹腔鏡保守治療組手術(shù)均取得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，藥物治療組17例治療失敗后轉(zhuǎn)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。治療前腹腔鏡保守治療組血HCG為（3428.27±1362.47）mIU/mL，明顯高于藥物治療組（1473.82±363.57）mIU/mL，治療3d后均明顯下降，且腹腔鏡保守治療組下降幅度明顯優(yōu)于藥物保守治療組，腹腔鏡保守治療組術(shù)后血HCG降至正常的時(shí)間為7～25d，藥物治療組為25～90d；腹腔鏡保守治療組住院時(shí)間明顯短于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪臨床療效比較

隨訪1年，兩組患者重復(fù)性同側(cè)異位妊娠率仍較高，而組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與藥物治療組相比，腹腔鏡保守治療組術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率、受孕率和輸卵管通暢率均明顯升高，盆腔炎發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，又稱宮外孕[8]。異位妊娠以輸卵管妊娠為常見(jiàn)，是由于輸卵管管腔或周圍炎癥造成的管腔不通暢，阻滯孕卵于輸卵管內(nèi)著床，嚴(yán)重者誘發(fā)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂[9]。

輸卵管妊娠臨床癥狀不典型，少數(shù)患者表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛或陰道出血，一旦破裂腹痛急劇發(fā)作，出血多者甚至引發(fā)休克[10]。針對(duì)輸卵管妊娠的治療，開(kāi)腹根治性手術(shù)因切除患者輸卵管，破壞了生殖道完整性，術(shù)后受孕幾率大大降低[11]。目前，對(duì)有生育要求的患者，藥物治療和腹腔鏡保守治療受到廣大女性青睞[12]。由于腹腔鏡的特殊性，其缺點(diǎn)為氣栓形成，腹膜下氣腫、膈肌刺激癥狀、腹部穿刺點(diǎn)形成血腫、皮下瘀血及臟器的灼傷等，但本研究?jī)H有極少數(shù)患者出現(xiàn)膈肌刺激癥狀、皮下瘀血，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)用于異位妊娠的治療安全可靠。本臨床調(diào)查顯示，與藥物治療比較，腹腔鏡保守治療治療后血HCG、住院時(shí)間和盆腔炎發(fā)生率明顯下降，再次宮內(nèi)妊娠率、受孕率和輸卵管通暢率明顯升高，重復(fù)性同側(cè)異位妊娠率無(wú)明顯差異。輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因，腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)可同時(shí)分離盆腔粘連，為對(duì)側(cè)輸卵管行造口及通液等手術(shù)，對(duì)慢性輸卵管炎有一定的輔助治療作用。

輸卵管妊娠手術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)即可計(jì)劃妊娠，若2年內(nèi)不能宮內(nèi)自然受孕則妊娠幾率明顯降低。因?yàn)樾g(shù)中、術(shù)后進(jìn)行預(yù)防粘連治療，新的粘連尚未形成，但盆腔炎癥較嚴(yán)重、合并較多危險(xiǎn)因素者生殖狀態(tài)欠佳，術(shù)后半年可能再次出現(xiàn)盆腔粘連而影響再孕。藥物治療以甲氨蝶呤為主，通過(guò)抑制殘留滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)并破壞絨毛，是輸卵管妊娠的重要治療手段，用藥劑量少且不良反應(yīng)也較小[13-14]。與藥物治療比較，腹腔鏡手術(shù)可留取病理標(biāo)本，了解輸卵管妊娠情況及盆腔情況，對(duì)日后生育有指導(dǎo)作用，且術(shù)中可直接切除輸卵管包塊，并進(jìn)行盆腔炎癥粘連松解，提高術(shù)后受孕機(jī)會(huì)，且術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)即可立即受孕[15-16]。

總之，較藥物治療，腹腔鏡保守治療具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、受孕率和輸卵管通暢率高等優(yōu)勢(shì)，可作為首選治療方案，推薦臨床推廣應(yīng)用。

[1]董俊英，羅蒙，廣會(huì)娟，等.異位妊娠合并失血性休克腹腔鏡手術(shù)治療86例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（7）：97-99.

[2]Westaby DT，Wu O，Duncan C，et al.Horne AW Has increased clinical experience with methotrexate reduced the direct costs of medical manangement of ectopic pregnancy compared to surgery?[J].BMC Pregn Childbirth，2012，12（1）：98-99.

[3]湯冠華.異位妊娠腹腔鏡保守治療和藥物治療療效比較 [J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（24）：2896-2898.

[4]王彩霞，胡晴麗.腹腔鏡保守手術(shù)及藥物保守治療有生育需求的異位妊娠療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（10）：98-99.

[5]周曉紅.腹腔鏡手術(shù)與藥物保守治療異位妊娠的療效比較 [J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（12）：1832-1833.

[6]劉麗晶，李躍文，李曉宏，等.妊娠相關(guān)血漿蛋白A、β-hCG在異位妊娠藥物保守治療監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（11）：1608-1609.

[7]Osborn DA，Williams TR，Craig BM，et al.Cesarean scar pregnancy：Sonographic and magnetic resonance imaging findings，complications，and treatment[J].Journal of Ultrasound in Medicine，2012，31（9）：1449-1456.

[8]寧豐，黃玉葵.輸卵管妊娠腹腔鏡保守治療與藥物治療后妊娠相關(guān)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（4）：68-70.

[9]丁玉玲.異位妊娠腹腔鏡保守治療術(shù)后輸卵管通暢 情 況 觀 察 [J].基 層 醫(yī) 學(xué) 論 壇，2012，16（25）：3314-3315.

[10]張麗.異位妊娠的腹腔鏡保守手術(shù)和藥物保守治療的臨床探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（9）：139-140.

[11]林明.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療和藥物保守治療的比較分析 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（8）：45-46.

[12]Chen CC，Lee WL，Chiu LH，et al.A cohort study to evaluate the effectiveness of laparoscopic-guided local injection of etoposide in the management of women with unruptured tubal pregnancy[J].Fertility and Sterility，2011，96（3）：654-658.

[13]宋芳.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療和藥物保守治療的療效觀察 [J].大家健康，2014，8（16）：180-181.

[14]秦天，譚偉.介入治療輸卵管妊娠的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43（10）：182-185.

[15]賀波.腹腔鏡保守手術(shù)與藥物保守治療異位妊娠的療效比較 [J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（20）：3141-3142.

[16]王阿娟.兩種不同方法治療異位妊娠的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（15）：272-273.