梗阻性直腸癌的處理策略

高峰 徐明

·專家論壇·

梗阻性直腸癌的處理策略

高峰 徐明

高峰 蘭州軍區蘭州總醫院結直腸肛門外科、干部病房外科主任、醫學博士、主任醫師、碩士生導師。主要學術兼職：中國民族醫藥學會肛腸科分會副會長、中國醫師協會結直腸外科醫師專業委員會委員、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會委員、甘肅省外科學專業委員會副主任委員、甘肅省醫師協會結直腸肛門外科醫師專業委員會副主任委員、甘肅省中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會副主任委員、甘肅省抗癌協會大腸癌專業委員會副主任委員、全軍結直腸病學專業委員會常委、全軍中醫藥學會肛腸專業委員會副主任委員、蘭州軍區結直腸病學專業委員會主任委員、《中華普通外科雜志》通訊編委、《中華胃腸外科雜志》編委、《結直腸肛門外科雜志》編委，甘肅中醫學院、寧夏醫科大學碩士生導師。曾獲省部級科技進步一等獎1項，二等獎3項，甘肅省醫學科技二等獎1項，軍隊科技進步三等獎3項。申請完成各類課題10余項。參編專著3部。發表論文60余篇。創建了蘭州軍區蘭州總醫院結直腸肛門外科專業。

出現梗阻癥狀的直腸癌患者病情嚴重、病期較晚、合并疾病多，同時發生遠處轉移的比例大，但部分患者僅表現為局部進展，尚有長期生存的希望。在全面評估患者病情的基礎上，選擇合理的綜合治療方案，將使患者獲益最大，并有可能達到根治的效果。本文對臨床上常用的治療梗阻性直腸癌的一些技術，特別是“序貫綜合治療方案”進行簡單的介紹。

直腸腫瘤； 腸梗阻； 處理

結直腸癌在歐美和部分亞洲發達國家的發病率已經明顯下降，但在我國絕大部分地區其發病率仍然呈現上升趨勢。原發性結直腸癌在確定診斷時大約有8%～29%的患者已經出現腸梗阻表現，其中以左半結腸出現梗阻的幾率最大。結直腸腫瘤是引起急慢性腸梗阻的主要原因，特別是老年患者。盡管因直腸癌所致腸梗阻所占的比例相對較少，約為3.5%［1］，但它是進展期直腸癌的嚴重并發癥之一，對其進行積極科學合理的診治，仍能取得良好的療效［2］，如處理不當則可能加重病情的進展，甚至危及患者生命。

一、準確評估病情

梗阻性直腸癌患者具有病期較晚、老年患者多見、合并疾病較多、閉袢性結腸梗阻等特點。對于這部分患者首先要進行準確的病情評估，明確有無全身轉移、營養不良、水電解質紊亂、腸絞窄和腹腔感染等。急診行全腹MR或是增強CT檢查對于評估腹腔內病情有較大的參考價值，必要時可行PET-CT檢查。在全面評估患者病情的同時一定要注意糾治患者合并水電解質紊亂、感染等情況，以期為進一步治療創造必要的條件。

二、明確治療目的

隨著進展期結直腸癌MDT綜合診治的廣泛開展、中下段直腸癌診治指南的變革以及快速康復外科理念的引入，對于梗阻性直腸癌的處理亦提出了更高的要求。在制訂梗阻性直腸癌患者的處理方案時，既要考慮到解決患者腸梗阻這一緊急狀況，又要考慮患者的遠期療效和生活質量等因素，遵循在準確評估病情的基礎之上，綜合考慮患者的安全性、根治性、經濟性等問題的原則，合理選擇治療方案。解除梗阻是近期治療目標，而遠期療效則是醫患雙方共同的追求。對于已經出現全身廣泛轉移，預期預后差的患者，要以緩減癥狀為首要目的，可選乙狀結腸或橫結腸造口；如果患者僅是局部進展，未出現全身廣泛轉移，處理的原則要以患者的遠期療效為主要目標，進行合理的綜合診治。

三、合理選擇外科治療方案

（一）急診手術治療

Ⅰ期根治性切除和/或吻合對非梗阻型中下段直腸癌患者是標準的術式選擇，但對于梗阻型中下段直腸癌，是選擇Ⅰ期方案還是分期處理的方案目前尚無共識和規范［3-4］。Ⅰ期手術治療方案包括Hartmann、Miles、Dixon手術；分期手術方案包括Ⅰ期切除原發灶并行近側結腸造口術，Ⅱ期再行結腸直腸吻合術，或是Ⅰ期僅行近側腸造口，Ⅱ期再行根治性手術治療方案。Ⅰ期方案注重的是處理患者急性梗阻并切除原發腫瘤，以期達到根治的目的，但術后局部復發率高、5年生存率低、手術風險增大［5］。分期手術處理主要的缺點是延誤根治切除的時機、增加腫瘤轉移幾率、延長住院時間等，不僅增加了患者的經濟負擔，還使其必須忍受再次手術的痛苦。若能安全地選擇一期切除吻合則可能給梗阻型中下段直腸癌患者帶來極大幫助，分期手術是否能使患者最大獲益未得到循證醫學的證據支持［6］。在具體診治過程中要依據患者病情、醫院的技術條件和治療目的等合理選擇治療方案，以使患者最大程度獲益為宗旨。

（二）經肛門腸梗阻減壓管的應用

經肛型腸梗阻減壓管是臨床上應用較廣泛的治療左半結腸癌合并腸梗阻的有效方法，對于梗阻性直腸癌可在手指引導或直腸鏡引導下放置，放置后進行回流灌腸、減壓、引流，具有有效地緩解梗阻癥狀、降低圍手術期并發癥發生率、病死率及應用方便等優點。該技術提高Ⅰ期切除吻合率、主要應用于患者入院后需要緊急緩減梗阻癥狀，以爭取時間進行必要的術前病情評估和準備。但是對于梗阻近側糞便干結的患者引流效果可能較差，而且不便于較長時間保留［7-9］。

（三）直腸支架植入

早在90年代初期，自膨脹式腸道支架被成功應用于臨床，經內鏡或是透視下放置，可以有效緩減直腸癌引起的梗阻癥狀［10］。腸道支架的主要適應證包括兩個方面：一是急性結直腸梗阻的術前急診解除腸梗阻，排空腸腔，改善患者一般情況，以便進行一些必要的術前準備，為安全的Ⅰ期腸切除吻合術創造條件；二是作為無手術指征或并存有嚴重心肺功能障礙無法耐受手術病例的姑息性治療手段，從而避免行腸造口術［11］。該技術較適合于結腸梗阻患者，對于直腸梗阻者效果較差，而且患者可能出現明顯的不適癥狀［12］。應用自膨式腸道支架需要一定的技術和設備支持，放置成功率約94%，梗阻癥狀緩解率約91%［13］。有報道125碘粒子鈦鎳合金支架以及記憶金屬支架與植入用緩釋氟尿嘧啶聯合治療直腸癌伴梗阻具有一定的臨床價值［14-15］。結直腸支架的主要并發癥有腸穿孔、再梗阻、出血、疼痛、里急后重及支架移位等，特別是對于中低位直腸癌并梗阻的患者易發生支架脫出從而造成資源浪費。少部分研究認為結腸內支架可能促進腫瘤的轉移播散，但對此尚無明確結論［16-17］。

（四）內鏡下腫瘤組織激光切除隧道形成術

內鏡下激光切除梗阻段部分腫瘤組織，開掘形成隧道，以便進行減壓。該技術在直腸梗阻的臨床應用相對較少，已用于恢復不能切除的食道、支氣管源性腫瘤病人阻塞管腔的開放。對梗阻性結直腸癌病人，此法的延用則能爭取時機進行腸道準備，以便進行一期切除吻合［18-19］。但由于腫瘤未得到處理，僅僅作為一種暫時緩解癥狀的姑息治療方法，同時還存在發生腸穿孔、出血、感染等并發癥的可能性。

（五）序貫綜合治療

高位直腸癌合并梗阻可以遵循梗阻性左半結腸癌的處理原則，術前行經肛門置入腸梗阻減壓管，經短期減壓和回流灌腸后行一期切除吻合術，或是行Hartmann手術。術后依據病情進行相應的輔助治療或二期手術治療［20］。

對于梗阻性中低位直腸癌患者可選擇的處理原則是既要解決眼下棘手問題，又要兼顧遠期療效。NCCN指南和中國結直腸癌診療規范（2015版）即建議對于進展期T3、T4和有區域淋巴結轉移的中低位直腸癌進行術前新輔助放化療，而后序貫進行根治性手術、輔助化療的綜合治療措施。部分有梗阻癥狀的直腸癌患者尚未出現遠處轉移或是合并有可切除的遠處轉移病灶，對于這部分患者如何將指南與急診處理合理結合應用，以爭取到最佳的遠期療效仍然值得探討。作者工作的團隊設計了序貫綜合治療方案，并取得了一定的效果。具體措施為一期手術進行橫結腸或乙狀結腸造口，而后進行新輔助放化療（長程方案），放化療后休息6～8周，然后進行二期根治性切除和/或吻合術，術后2周進行標準的輔助化療，輔助化療結束后行造口還納術。

近3年來，我們團隊治療此類患者28例，均為無明顯遠處轉移的梗阻性直腸癌患者，男19例、女9例，征得患者同意后采取序貫綜合治療方案。首先根據腫瘤位置選擇進行橫結腸或乙狀結腸雙腔造口術，術后5天左右開始進行新輔助放化療，放療方案為三維適形放療，2 Gy×5天×5周，共50～55 Gy，化療方案為單藥卡培他濱片（上海羅氏），放化療結束后休息6～8周，依據復查結果進行根治性Dixon或Miles手術，如行Dixon手術則橫結腸造口暫不還納。根治手術后2周開始行輔助化療，方案為XELOX或FOLFOX。全部計劃治療完成后還納腸造口。其中25例按照治療方案完成治療，2例患者治療過程中拒絕服從計劃方案而退出，1例72歲的男性患者因Ⅳ度骨髓抑制而退出。行根治性直腸前切除者13例，其中6例為放化療前預期行Miles手術，新輔助放化療后由于腫瘤的消退而改行Dixon手術；行Miles手術11例；1例43歲男性患者由于腫瘤局部進展而僅行剖腹探查術。25例患者均無嚴重并發癥，無手術相關死亡。

新輔助放化療是近年來被逐步應用于直腸惡性腫瘤治療的一種方式，能夠殺死腫瘤細胞，縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，為進展期直腸癌患者爭取手術切除的機會，提高手術根治性切除率，減少術后局部復發和遠處轉移，提高患者生存率，并可提高低位直腸癌的保肛率。序貫綜合治療方案符合NCCN和中國結直腸癌診療規范（2015版）關于進展期中低位直腸癌治療指南，患者依從性好、療效確切、毒副反應可耐受。治療方案中先行結腸造口，既緩解了患者梗阻癥狀，其后的治療計劃又符合了新輔助放化療的原則。序貫綜合治療方案中需要特別指出的是，造口部位的選擇原則是如有保肛可能，行橫結腸雙腔造口，二期行直腸前切除術，橫結腸造口先保留，以便保證吻合口愈合，三期再行造口還納術；如無保肛希望，則一期行乙狀結腸雙腔造口，二期手術時再不改變造口位置。

對于梗阻性直腸癌的處理，目前方法較多，沒有統一的標準，但不論何種處理手段，其基本原則是不變的，即先處理梗阻、再考慮根治。序貫綜合治療為此類患者提供了綜合治療的新思路，作為一種治療方案仍需要更多的臨床實踐加以完善，從而使更多的患者受益。

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（本文編輯：楊明）

高峰， 徐明. 梗阻性直腸癌的處理策略［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）： 596-599.

Processing strategy for obstructive colorectal Carcinoma

Gao Feng， Xu Ming. Department of colorectaland anal surgery， Lanzhou General Hospital， Lanzhou Military Region， Lanzhou 730050， China

Corresponding author： Gao Feng， Email： gaof678@sohu.com

Most of the colorectal cancer patients with obstructive symptoms were in severe conditions and late stage of disease，with more complications or a large proportion of distant metastasis. But some patients showed only locally progress， they still had hope for long-term survival. On the basis of a comprehensive assessment of the patient?s condition， to select a reasonable comprehensive treatment program，patients will get the maximum benefit， and it is possible to achieve radical results. In this article， we will introduce some techniques commonly used in clinical treatment of obstructive colorectal cancer， especially the ?Sequential comprehensive treatment program?.

Rectal neoplasms； Intestinal obstruction； Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.04

甘肅省民生科技計劃項目（144FCMD015）

730050 蘭州軍區蘭州總醫院結直腸肛門外科，蘭州軍區腹部外科中心

高峰，Email：gaof678@sohu.com

（2015-10-15）