成年人腸套疊

馬晉平

·專家論壇·

成年人腸套疊

馬晉平

馬晉平 主任醫師、碩士研究生導師。現就職于中山大學附屬第一醫院胃腸外科中心。主要學術兼職：廣東省醫學會腸外腸內營養分會常委、外科營養學組副組長、廣東省健康管理學會腫瘤防治分會常委、廣東省醫院協會腫瘤防治管理分會常委、廣東省醫學會疝與腹壁外科學組委員。《中華胃腸外科雜志》編委、《中華實驗外科雜志》通訊編委、《消化腫瘤雜志》編委、《中華醫學雜志》（英文版）特約審稿人。《中華醫學百科全書》腫瘤卷編委。曾先后在University of Massachusetts Medical Center、香港大學瑪麗醫院和Dartmouth-Hitchcock Medical Center 訪問學習。發表核心期刊論文40余篇，其中SCI收錄10篇。承擔和參與國家自然科學基金、廣東省自然科學基金、廣東省科技計劃項目和廣州市科技計劃項目多項。曾獲中華醫學獎二等獎、廣東省科技進步二等獎。獲國家專利2項。

成年人腸套疊發病率較低，90%的成年人腸套疊為繼發性。成年人腸套疊在臨床表現、分型、病因、診斷治療方面有其特點。超聲檢查和CT掃描有助于提高術前診斷率。CT檢查日益成為術前診斷的金標準。原則上，成年人腸套疊一經確診或高度懷疑，應及時手術干預。除傳統剖腹探查外，腹腔鏡探查日益引起重視。另外，隨著減重手術和胃旁路手術的開展，因此產生的逆行或者順行腸套疊的并發癥需引起注意。

腸套疊； 診斷； 治療

腸套疊最早是由荷蘭Paul Barbette在1674年提出，他描述腸套疊為“像單目望遠鏡一樣，近段腸管套入到遠段腸管”。1789年，John Hunte報道了3例腸套疊病例，并首先實用“intussusception”一詞。1871年，Jonathan Hutchinson成功為一名兒童進行了腸套疊復位手術。1876年，Harald Hirschsprung首次采用水壓灌腸復位技術［1］。

一、病因與分型

腸套疊多見于幼兒，成年人腸套疊發病率較小兒發病率低，僅約5%的腸套疊發生在成年人。腸套疊在成人腸梗阻的病因中占1%～5%。和兒童腸套疊不同，成年人腸套疊多為繼發性。腸腔內或腸壁發生病變，使腸蠕動的節律失調，近段腸管蠕動將病變連同腸管同時套入遠段腸管，形成腸套疊（圖1）。腫瘤是成年人腸套疊最常見的病因之一，其中良性或惡性腫瘤約占65%。非腫瘤病變占15%～25%，特發或原發的套疊約占10%。在各種繼發原因中，包括脂肪瘤、平滑肌瘤、胃腸間質瘤、血管瘤、神經纖維瘤、Meckel憩室和術后腸粘連等良性因素；也包括轉移癌、腺癌、惡性淋巴瘤、神經內分泌腫瘤和平滑肌肉瘤等惡性因素。腸道的各種炎性疾病，如潰瘍性結腸炎、腸型過敏性紫癜、克羅恩病、闌尾炎等均可引起腸管套疊。先天因素主要有盲腸過長、活動度大，少數為腸重復畸形所致。

圖1　腸多發淋巴瘤導致的腸套疊的術中照片

根據腸套疊套入的部位不同可分成以下幾種類型：（1）回盲型：臨床上最為多見，約占50%～60%。回盲瓣是套入的頭部，與回腸末端進入升結腸，盲腸闌尾和隨之套入升結腸內。（2）回結型：約占30%。回腸套入回腸末端，穿過回盲瓣進入升結腸，但盲腸和闌尾一般不套入。（3）回回結型：約占10%～15%。回腸先套入遠段回腸，然后再整個套入結腸內。（4）小腸型：分為空腸-空腸、空腸-回腸和回腸-回腸型。（5）結結型：一段結腸套入相鄰一段結腸內。

二、臨床表現與診斷

成年人腸套疊具有病因復雜、病程長、臨床癥狀不典型等特點。主要臨床表現是陣發性腹痛。在腹痛發作時大多數患者腹部可觸及大小不等的包塊，并伴有不同程度的嘔吐、腹脹、脫水、休克等腸梗阻癥狀，部分還表現有肉眼血便。部分成人腸套疊可自行復位，所以發作后癥狀可完全緩解，包塊也隨即消失。套疊和復位有時反復發生，從而出現慢性腹痛的現象。成年人腸套疊的臨床表現常常與原發疾病、伴隨的基礎疾病相互交叉干擾，使得不同個體的臨床表現差別很大。術前診斷主要依靠病史、體檢和輔助檢查。

1.詳盡詢問病史：對慢性、反復發作性腹痛患者，應注意是否伴有嘔吐、腹部包塊和便血的情況。

2.比較腹部包塊發生部位、大小、形狀及活動度等的變化及其與腹痛的關系。

3.超聲波檢查：B超檢查，無創、不受時間限制、可反復多次檢查，尤其在腹痛形成包塊時有經驗的操作者可見到低回聲區和強回聲區相間隔的同心圓結構。可作為腸套疊首選檢查方法。但腸梗阻時腸腔內積氣較多，可能影響準確性。Wang等［2］的報道顯示通過超聲波和CT檢查，對成人腸套疊的術前診斷率為65.9%。

4.腹部CT檢查：以往對于成人腸套疊采用鋇劑灌腸或胃腸造影作為首選檢查方法，隨著螺旋CT薄層掃描及三維重建的應用，CT掃描可清晰顯示腸套疊的特異性征象，成為確診成人腸套疊主要的檢查方法和金標準［3］。

CT掃描的優勢體現在對腸套疊診斷的“定位”和“定性”兩方面。CT掃描對腸套疊的定位診斷主要依據套疊頭尾部的解剖位置和形態，可以從胃十二指腸開始順行或從直腸逆行追蹤判斷套疊腸管的解剖位置，容易準確定位。結合橫斷位、冠狀位和矢狀位三維重建圖進行綜合分析有助于更準確全面的診斷。小腸結腸性及結腸結腸型套疊頭部在結腸，可根據結腸的解剖位置和結腸袋形定位。尾部觀察有無結腸袋形、腸系膜情況定位，如彗星尾征。頭部有結腸特征、尾部有小腸特征考慮小腸結腸性。小腸結腸型多位回結腸型，尾部位于回盲部。尾部有結腸特征者多為結腸結腸型。

CT掃描對腸套疊的定性診斷主要包括：是否存在腸套疊、套疊的病因和導引點（Lead Point）、套疊的分型、受累腸管和腸系膜脂肪和血管的情況和腹腔其他情況。腸套疊的解剖特點包括外鞘、反折壁和內壁三部分。套入部為內壁和反折壁及卷入的腸系膜、血管組成，多為近側腸管套入遠端腸管（antegrade），偶有逆行（retrograde）套入者。在CT掃描中表現為“腸內腸”或“雙管征”。可以同時伴有卷入的腸系膜、血管形成新月形或半月形的執行混雜密度影，即“血管卷入征”和“彗星尾征”，CT上可以看到腸系膜形成的條狀脂肪影從腹腔延續到病變內，具有特征性，多可以確診。腸套疊的CT征象與套疊形成團塊的走形和掃描方向有關。若套疊腸管與掃描垂直，則表現為“靶征”（target sign），其外層為套鞘，內為套入部，常有誘發病因，中間伴有腸系膜，形成新月形或半月形的脂肪密度透亮區，最具有診斷特征（圖2）。若套疊腸管與掃描平行或斜交，則可表現出不同的形態，包括“臘腸征”（sausage-like shadow），“假腎形”和“香蕉形”等。其中，雙管征對診斷腸套疊的特異性為100%。

圖2　腸套疊患者CT檢查圖像

CT掃描對腸套疊病因診斷重點觀察套入的頭部，重在發現套疊的病因和導引點（Lead Point），成人腸套疊多為繼發性，由腫瘤、憩室、術后粘連和炎癥引起。惡性腫瘤如結腸癌一般表現為腸腔內腫塊，腸壁局限性增厚，增強掃描不均勻強化，管壁僵硬，腸腔狹窄。有或沒有局部及腹膜后淋巴結腫大。其他常見的腫瘤還包括小腸間質瘤、淋巴瘤、腺瘤和脂肪瘤等。另外，CT掃描還有助于觀察病變的血運情況，如套入部腸壁及腸系膜血管增厚伴腸壁內氣體影，受累腸管有腹水包圍征象，則提示有腸壁壞死、穿孔，應盡早手術探查。

5.腹腔鏡探查：條件允許下積極進行腹腔鏡探查可以迅速確定成人腸套疊的病因、病變部位、受累腸管的范圍和程度，并可根據情況確定手術方式。

三、治療策略

成年人腸套疊多屬繼發，難以自行復位。非手術治療不能發現病因和并發癥，不易確定是否完全復位，即使復位成功，難免遺漏惡性腫瘤的可能。因此，原則上一經確診或高度懷疑，應及時手術探查，避免發生腸壞死和穿孔。應根據腸套疊的部位、類型、病因、受累腸管的生存情況及患者的一般情況決定手術方式。小腸套疊一般可先行手法復位，再檢查腸管，發現病變后可切除腫物或局部腸段切除，行術中快速冰凍病理檢查。明確為惡性病變者不應復位，以避免擠壓致腫瘤擴散或血行擴散，應行根治性切除，同時清除相應的淋巴結，切除腸管后行一期或二期吻合。回盲部腸套疊多為自發性，可行手法復位，再行盲腸及回腸末端固定術。結腸套疊多由惡性腫瘤引起，應行規范的根治切除術并清除相應的淋巴結。腹腔鏡探查的報道在逐年增加［4］。成年人腸套疊的預后多取決于原發疾病的處理。

圖3　胃空腸吻合后行Braun?s吻合相關圖像

圖4　胃空腸吻合后，輸出襻空腸順行套疊相關圖像

四、注意一類少見的手術相關性腸套疊

隨著減重手術和胃旁路手術的不斷開展，越來越多的文獻涉及到胃旁路手術后的小腸順行或逆行腸套疊的特殊并發癥。Simper統計了16000例Roux-en-Y胃旁路病人，23例發生小腸套疊，發生率為0.15%，與其他的文獻相符［5-7］。Daellenbach等［8］綜述了截至2010年全球有文獻可查的相關Roux-en-Y胃旁路術后空腸空腸套疊的病例共63例（涉及24篇文獻）。這種少見的并發癥有一下幾個特點：（1）與手術術式相關，屬于術后的一種少見并發癥；（2）病因可能與空腸切斷重建后的空腸運動功能紊亂有關，套疊更易發生于Roux襻；（3）與其他成年人腸套疊發病不同，這種少見的并發癥往往沒有特定的導引點（Lead Ponit）；（4）女性發病率高，在所有的63例病人中，有61位女性病人（98.4%）；（5）逆行套疊更常見，44例為逆行套疊（69.8%），順行為8例（12.7%），其余的病例均無法從文獻中獲悉套疊的性質。至于這種并發癥的原因仍然不明。治療上，一旦疑似或確診，應積極手術治療，開放或腹腔鏡可以根據術中的經驗選擇。因為存在套疊腸管壞死和穿孔可能，不推薦保守治療。下面是分享幾個比較典型的相關病例。圖3［9］是一例胃空腸吻合后空腸空腸行Braun?s吻合后，遠端空腸逆行套疊導致空腸缺血壞死病例。圖4［10］是一例胃空腸吻合后，輸出襻空腸順行套疊的病例。

綜上，約90%的成年人腸套疊為繼發性。其臨床表現常常與原發疾病、伴隨的基礎疾病相互交叉干擾，使得不同個體的臨床表現差別很大。超聲和CT檢查有助于定位、定性診斷。一經確診或高度懷疑，應及時手術干預。

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［ 2 ］ Wang N， Cui XY， Liu Y， et al. Adult intussusception： a retrospective review of 41 cases. World J Gastroenterol， 2009， 15（26）： 3303-3308.

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［ 4 ］ Goldstein L， Iqbal A， Tan S. Laparoscopic treatment of adult intussusception.Am Surg， 2014， 80（7）： 187-188.

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（本文編輯：楊明）

馬晉平. 成年人腸套疊［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）： 602-606.

Intussusception in adults

Ma Jinping. Gastrointestinal Surgical Center， The First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， China
Corresponding author： Ma Jinping， Email： majinp@gmail.com

Bowel intussusception is rare in adults but common in children. Almost 90% of adult intussusceptions are secondary to a pathologic condition and the clinical picture can be very aspecific and challenging. In this review we discuss the symptoms， location， etiology，characteristics， diagnostic methods and treatment strategies of this rare and enigmatic clinical entity in adults. CT scanning and ultrasonography are helpful for preoperative diagnosis in adult intussusceptions. Currently， abdominal CT scan represents the gold standard with an high accuracy. Most surgeons agree that adult intussusception requires standard surgical intervention because of the high incidence of malignancy. Laparoscopic treatment is also a worthy option for adult intussusceptions. Antegrade and retrograde intussusceptions after gastric bypass surgery are very specific and challenging complications.

Intussusception； Diagnosis； Therapy

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.06

廣東省中醫藥局項目（No.20131144），大亞灣科技計劃項目（No.2013A01015）

510080 中山大學附屬第一醫院胃腸外科中心

馬晉平，Email：majinp@gmail.com

（2015-10-19）