雙吻合器技術下直腸前切除術后吻合口出血臨床分析

王雁軍 肖建安 王青兵

·論著·

雙吻合器技術下直腸前切除術后吻合口出血臨床分析

王雁軍 肖建安 王青兵

目的 探討雙吻合器技術下直腸前切除術后吻合口出血的危險因素和處理策略。方法 收集2010年01月至2014年12月，455例使用雙吻合器行直腸癌前切除術患者的臨床資料，對發生吻合口出血病例進行回顧性分析。結果 開腹手術303例，腹腔鏡142例，共發生吻合口出血10例（2.2%），均為超低位吻合，其中開放手術7例（2.3%），腹腔鏡3例（2.1%），靜滴止血藥物后治療3例，內鏡下鈦夾止血4例，肛窺下縫合止血、介入治療止血、二次手術止血各1例。結論 直腸前切除術后吻合口出血可能與吻合平面低有關，該并發癥以預防為主，明確吻合口出血后以非手術治療為主，介入及內鏡治療是有效的止血方法。

直腸； 外科手術； 治療

大腸癌在我國惡性腫瘤發病率位居第四，死亡率第三，其中約50%發病部位位于直腸。近年來，雙吻合器的臨床廣泛應用，明顯縮短手術操作時間，減少出血，使得超低位保肛更為簡便，取得了良好的臨床效果［1］。吻合口出血是直腸癌前切除術（直腸前切除術）后嚴重的早期并發癥，對患者的生理及心理影響巨大，處理不當可導致嚴重后果，甚至危及生命。國內外對直腸前切除術后吻合口瘺及吻合口狹窄的報道很多，而吻合口出血報道相對較少。本研究連續收集455例接受直腸前切除手術的患者術后并發癥發生情況，分析患者術后吻合口出血的發生和處理，探討吻合口出血的預防方式和處理方法。

資料與方法

一、臨床資料

2010年1月至2014年12月我院收治455例行直腸前切除手術患者，其中男性262例，女性193例，年齡32～79歲，平均61.2歲。其中開腹手術303例，腹腔鏡手術142例。術后共發生吻合口出血10例，其中男性7例，女性3例，開腹7例，腹腔鏡3例。

二、治療方法

患者入院后完善實驗室檢查，排除嚴重心肺疾患，排除重復腫瘤、急性腸梗阻，腸鏡明確直腸癌診斷，術前3天開始予百普素口服，熱量125 kj/kg.d，飲水不限，術前晚予聚乙二醇電解質散準備腸道，術前不口服腸道抗菌素。均使用全身麻醉，氣管內插管輔助呼吸，手術嚴格遵守TME原則，腸系膜下動脈根部結扎血管，開腹手術使用凱途45 mm弧形切割吻合器，腹腔鏡使用腔鏡直線切割縫合器離斷直腸，2～3釘完成切割，吻合使用29～32 mm管型吻合器，離斷腸管上緣不少于10 cm，下緣無張力情況下不少于2 cm，吻合后檢查切割環是否完整，并進行充氣試驗檢測是否閉合失敗，開腹手術重建盆底腹膜，腹腔鏡手術不關閉腹膜，骶前引流管使用雙套管，置于吻合口后方。手術結束變更體位前常規肛門指診，如發現指套新鮮血液沾染或觸及腸腔內血凝塊則擴肛檢查。

三、診斷標準

吻合口出血沒有特別的定義，以有新鮮血液自肛門排出，或發生持續性血便作為診斷標準［2］。

四、統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗；各影響因素首先采用χ2檢驗，對P＜0.05的影響因素進一步納入多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

455例患者中無死亡病例，有10例診斷吻合口出血，發生率為2.1%，與國內外的報道相當［3-5］，10例均為超低位吻合，其中1例為開腹術后更換體位時指診發現，擴肛后經肛門縫合后止血；1例為腹腔鏡術后當天吻合口大出血并失血性休克，急診手術止血；其余8例為術后反復血便診斷，其中3例經止血藥物治療后出血緩解，4例由內鏡下鈦夾止血，1例由介入科血管栓塞止血。

討 論

雙吻合器技術廣泛應用于臨床，使得直腸癌低位和超低位保肛操作更為方便，直腸前切除術后吻合口出血雖相對較少，但后果嚴重［6］，因此在臨床治療中需要謹慎對待。本次研究結果顯示，超低位吻合是直腸前切除術后吻合口出血的獨立危險因素，與馬君俊等［7］、徐濤［8］報道一致，但作者并未檢索到其他報道直腸前切除術后吻合口出血與吻合口平面有關的文獻，而本次研究病例數較少，需要大樣本的臨床研究進一步證實。

表1　10例吻合口出血患者資料表

表2　吻合口出血的單因素分析表

表3　影響直腸癌根治術后吻合口出血的多因素logistic回歸分析表

一、吻合口出血原因分析

（一）器械相關原因

1. 吻合器使用不當，擊發時未能到位，導致閉合不嚴，初用者可能反復擊發而引起吻合口瘺并出血。盡管吻合器均設置安全擊發范圍指示窗，但在手術過程中我們仍然建議術者根據腸管情況選擇合適的組織壓縮厚度；2. 腹腔鏡手術時使用線性閉合器，一般需要2～3次切割，操作中應盡可能的保持閉合在同一平面，否則可能導致閉合不完全而引起殘端粘膜出血；3. 管型吻合器型號與腸腔不符，容易致腸粘膜撕裂引起出血。

（二）手術技巧原因

1. 裸化腸管不滿意，腸系膜血管未處理確切，或結腸腸脂垂處理不當，有較大直徑血管進入直腸切割殘端或吻合口而引起術后出血［9］，在本次研究中唯一進行二次手術止血的患者經手術證實即為結腸系膜裸化不佳而引發出血，術中進行了吻合口縫合止血；2. 結腸殘端荷包縫合不完全，導致結腸粘膜未能完全閉合止血；3. 乙狀結腸殘留較短，導致吻合口張力過大，術后吻合口粘膜撕裂出血。

（三）繼發性出血，多見于術后吻合口瘺或嚴重的盆腔感染侵蝕血管導致。

二、預防措施

吻合口出血是以預防為主的并發癥［10］，針對其發生的危險因素，我們提出以下建議。1. 應熟練掌握雙吻合器的使用要點，術中操作得當，使用型號與腸腔長徑一致的器械，腹腔鏡手術盡量使用可旋轉的切割縫合器，吻合器擊發前應確定調節指示器在安全范圍之內，擊發時應一次到位，不應反復擊發，壓榨時間充分［11］，勿暴力拿離吻合器。2. 手術后更換體位前建議進行肛門指檢，如有吻合口出血可能早期發現及時處理。有學者報道［7］：術中腸鏡和止血是直腸前切除術后吻合口出血的保護因素，但目前臨床并未廣泛應用于臨床治療。3. 加強手術操作細節，腸系膜裸化徹底，結腸腸脂垂處理到位，荷包縫合確切。4. 預防繼發性吻合口出血，對于已發生盆腔感染或吻合口瘺的患者，應保持通暢引流，積極抗感染治療，必要時行糞便轉流手術，減少繼發出血的風險。

三、治療措施

大部分吻合口出血可以經保守治療止血［12］，本次研究中10例出血患者只有1例二次手術止血，其他均采取保守治療，其治療措施如下。

（一）保守治療

1. 診斷吻合口出血后，首先要立即給予止血藥物靜滴或口服，對于出血量小，非動脈性出血部分有效；2. 透明肛門窺鏡下縫合或使用鈦夾止血，對于低位保肛患者，可在床旁使用窺鏡進行檢查及止血，如見有明確出血點可進行縫合或鈦夾止血，此法缺點是暴露欠佳，不易明視出血部位，且術后吻合口出血多合并組織水腫，反復鉗夾或縫合可能導致吻合口撕裂加重出血［13］；3. 對于保守治療無效，肛窺鏡下無法止血的患者需要考慮腸鏡治療，張明等［14］報道15例結直腸吻合口出血患者均一次性止血成功，對保守治療無效的吻合口出血可以首選腸鏡止血治療，其優勢在于充氣后視野開闊，吸引裝置吸凈血凝塊，出血部位易辨識，同時可以使用熱凝固、鈦夾、噴灑或粘膜下注射止血藥物等多種方法達到止血目的，使用熱凝固止血時應注意避免大范圍燒灼或者同一部位多次燒灼，以免造成繼發性損傷；4. 保守治療無效的吻合口出血同樣可以考慮介入止血，李騰飛等［15］報道急診血管內栓塞是消化道機械吻合術后吻合口出血安全、有效的治療方法。本方法需要C型臂及介入科醫師支持，首先在DSA下檢測出血部位，如明確出血部位為機械性吻合口，可對其供血動脈進行栓塞，本組病例中1例出血患者由介入治療成功止血。5. 國內有學者報道［5］使用填充物壓迫用于低位吻合口出血的處理，但如果持續的壓迫容易導致腸粘膜缺血而引發吻合口瘺發生，所以對壓力和壓迫時間不容易掌握，因此筆者建議在其他治療方法無效的情況下再考慮填塞止血。

（二）手術止血

對于保守治療無效的吻合口出血，需要手術止血：1. 吻合平面較低而保守治療未能成功止血的患者，需要在全麻或連續硬膜外麻醉下進行手術止血，充分擴肛后以肛門鏡或者小“S”拉鉤暴露腸腔進行縫合止血；2. 如吻合平面較高，應開腹進行吻合口縫合止血，縫合后建議進行內鏡檢查止血是否可靠。

（三）針對原發病治療

對于因為手術外因素導致的吻合口或消化道出血，應以積極治療原發病為主要手段。

綜上所述，雙吻合器技術化簡了低位及超低位保肛手術操作，但并未減低吻合口并發癥發生率，術后吻合口出血盡管發生率較低，但如果處理不及時，容易導致嚴重后果，甚至死亡。在手術操作過程中，應重視對吻合口出血的預防，注意手術細節，對腸管的裸化及系膜的離斷要到位，做到術中預防為主，在患者手術操作后更換體位前進行第一次肛診，每次查看病人時應注意肛門觀察，加強術后監測，在明確吻合口出血后，應以非手術治療為主［16］，嚴格把握二次手術止血適應癥。

［ 1 ］ 宋新明， 何裕隆， 李明哲. 凱途雙吻合器對直腸癌低前切除術吻合口的影響. 結直腸肛門外科， 2008， 14（02）： 85-88.

［ 2 ］ 詹天成， 李明， 杜長征， 等. 直腸癌雙吻合器吻合術后吻合口出血的病因及治療. 中華普通外科， 2013， 28（10）： 795-796.

［ 3 ］ 徐惠綿. 低位直腸癌保肛手術并發癥的防治與對策. 中國實用外科雜志， 2005， 25（3）： 141-143.

［ 4 ］ Zhu QL，Feng B， Lu AG， et al. Laparoscopic low anterior resectionforrectalcarcinoma：complications and management in 132 consecutive patients. World J Gastroenterol， 2010， 16（36）：4605-4610.

［ 5 ］ 楊堂河. 直腸全系膜切除術治療低位直腸癌術后常見吻合口并發癥剖析及防治. 臨床醫學工程， 2010， （17）3： 88-89.

［ 6 ］ 王顥， 趙權權. 結直腸手術后吻合口出血診治進展. 中華結直腸疾病電子雜志， 2014， （5）： 16-18.

［ 7 ］ 馬君俊， 陸愛國， 宗雅萍， 等. 腸鏡在腹腔鏡輔助低位直腸癌根治術后吻合口出血防治中的意義. 外科理論與實踐， 2014， 19（2）：108-111.

［ 8 ］ 徐濤， 李樂平， 盛紅光， 苗瑞政. 應用雙吻合器低位直腸癌保肛術后吻合口大出血病因及防治分析. 中國普通外科雜志， 2011，20（10）： 1132-1134.

［ 9 ］ 權毅， 付華， 左懷權， 等. 直腸癌術后吻合口出血的病因分析及對策. 中國腫瘤臨床與康復， 2011， 18（4）： 320-322.

［ 10 ］ 劉小野， 陸愛國. 腹腔鏡直腸前切除術后吻合口出血研究進展.外科理論與實踐， 2009， 14（5）： 576-578.

［ 11 ］ 陳丹， 黃丹丹， 胡豐良， 等. 維持壓榨技術在直腸癌腸吻合術中的應用. 實用醫學雜志， 2014， （6）： 947-949.

［ 12 ］ 所劍， 張洋， 王大廣， 等. 直腸癌根治術后吻合口出血的原因和處理. 中華普外科手術學雜志（電子版）， 2014， （2）： 122-124.

［ 13 ］ 龐紹春， 吳國忠， 潘天生. 直腸癌直腸前切除術后吻合口出血的防治. 吉林醫學， 2013， （31）： 6479-6481.

［ 14 ］ 張明， 陳巍峰. 急診腸鏡下止血治療結直腸機械吻合術后早期吻合口出血. 中國臨床醫學， 2013， 20（4）： 500-502.

［ 15 ］ 李騰飛， 李臻， 任建莊， 等. 消化道機械吻合術后吻合口出血的血管內栓塞治療. 臨床放射學雜志， 2014， 33（12）： 1918-1920.

［ 16 ］ 徐世榮， 鐘京. 腹腔鏡與開腹直腸癌根治術后吻合口出血的防治比較. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2014，（2）： 51-51， 53.

（本文編輯：楊明）

王雁軍， 肖建安， 王青兵. 雙吻合器技術下直腸前切除術后吻合口出血臨床分析［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志，2015， 4（6）： 641-644.

Clinical analysis anastomotic hemorrhage after double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer

Wang Yanjun， Xiao Jian?an， Wang Qingbing. Department of general surgery， The Tumor Hospital of Anyang， Henan 455000， China
Corresponding author： Wang Qingbing， Email： wabing03@163.com

Objective To explore the risk factors and management strategy of postoperative anastomotic hemorrhage after double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer. Methods A total of 455 patients undergoing double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer between January 2010 and December 2014 were included in the study. The clinical data were retrospectively reviewed. Results Of the 455 patients， 142 underwent laparoscopic surgery and 303 underwent open surgery. Anastomotic hemorrhage occurred in 10 patients received super-low anastomosis. Of these patients，7 underwent open surgery and 3 underwent laparoscopic surgery. Three cases were treated with intravenous hemostatic agent， 4 with endoscopic titanium clip hemostasis， 1 with suture hemostasis through anoscope，1 with interventional therapy and 1 with reoperation. Conclusions Anastomotic hemorrhage may mainly related to the level of colorectal anastomoses and should be mainly treated with conservative method. Interventional and endoscopic therapies are two effective methods for treating anastomotic hemorrhage.

Rectum； Surgical procedures， operative； Therapy

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.14

455000 河南，安陽市腫瘤醫院普外四科

王青兵，Email：wqbing03@163.com

（2015-11-24）