基于文獻研究的推拿外治法不良事件分析與對策*

于海龍，王　紅，蔣龍龍，劉昱材，鞠　靜，關俊婷（.國家中醫藥管理局針灸標準化研究中心試點建設單位，天津009；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院康復科，天津009；.天津中醫藥大學針灸學院，天津009）

基于文獻研究的推拿外治法不良事件分析與對策*

于海龍1，2，王紅1，3，蔣龍龍1，劉昱材1，鞠靜3，關俊婷3
（1.國家中醫藥管理局針灸標準化研究中心試點建設單位，天津300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院康復科，天津300193；3.天津中醫藥大學針灸學院，天津300193）

［目的］了解國內推拿不良事件現狀，促進推拿手法的標準化，從而提高推拿治療的安全性。［方法］采用回顧性期刊文獻研究，檢索中國知網中國期刊全文數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫的推拿不良事件病例報道類文獻，對使用的手法、意外情況類型、原發疾病、事故原因、病例數等進行統計分析。［結果］檢出有效文獻202篇，共709個病例。分析結果顯示推拿不良事件主要包括骨折與脫位、神經損傷、暈厥、截癱、椎間盤突出癥等。扳法、按法、牽引、被動肢體屈伸等手法標準化程度低，在推拿治療中易導致不良事件發生。［結論］部分推拿手法的安全性尚待提高，推拿手法標準化是提高其安全性的重要途徑，相關工作亟待開展。

推拿；意外；現狀分析；對策

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.03.06

推拿屬中醫臨床學科中的外治法，是中醫學的重要組成部分，其對于椎間盤突出癥、頸椎病、肩周炎［1］等疾病療效顯著。推拿不良事件［2］是指由于手法操作不當，或刺激過大，或違反解剖學原則而造成對受術者機體的損傷性反應。《醫宗金鑒》中已有關于推拿安全的記載：“法之所施，使病人不知其苦。”近年來推拿療法的應用愈發廣泛，從檢索情況來看，其不良事件報道自20世紀90年代起不斷增多（見表1）。國外報道較少，主要為頸部手法治療后神經系統及心血管意外相關研究［3-4］。為及時了解國內推拿安全問題現狀，本研究檢索并分析了推拿不良事件相關文獻報道，基于大量文獻［5］客觀分析不良事件發生的原因，希望對促進推拿療法的安全性，實現推拿療法的規范化、標準化提供一定依據［6］。

1　資料與方法

1.1檢索策略文獻來源于中國期刊全文數據庫（CNKI）（1979—2013年）、維普中文科技期刊全文數據庫（1989—2013年）、萬方數據庫（1998—2013年）、中國生物醫學文獻數據庫（1978—2013年）。檢索截止日期為2013年6月。見表1。

以“推拿”或者“按摩”或者“手法”并且“意外”或者“事故”或者“不良反應”或者“并發癥”或者“誤診誤治”或者“致”或者“引起”或者“造成”或者“骨折”或者“神經損傷”或者“暈厥”或者“截癱”或者“脫位”等作為檢索詞進行文獻檢索。

1.2納入與排除標準文獻納入標準：1）治療中使用推拿療法并造成不良事件的病例報道類文獻。2）以推拿為主要治療手段。3）不良事件的發生與推拿療法使用直接相關（包括誤診）。

文獻排除標準：1）推拿療法造成不良事件的綜述、理論探討。2）重復發表以及重復使用病例的文獻。3）不良事件的發生與推拿療法明顯不相關或無法判斷其相關性文獻。

1.3分析方法使用Microsoft Excel軟件建立數據庫，并對推拿治療過程中使用的手法、異常情況類型、原發疾病、事故原因、病例數等進行統計。根據統計結果分析造成推拿不良事件的主要原因，以此為依據提高推拿安全性。文獻納入和排除流程見圖1。

表1　推拿不良事件文獻年代分布情況Tab.1　The time range of massage accident reports

圖1　文獻納入和排除流程圖Fig.1　Flow chart of reports selection

2　推拿意外檢索結果及分析

共檢索到有效文獻202篇，包括709個病例。對文獻進行統計分析，推拿所致不良事件主要包括骨折與脫位、神經損傷、暈厥、截癱、頸腰椎間盤突出癥及其他。見表2。

表2　推拿不良事件文獻分布情況Tab.2　The distribution of massage accident reports

1）骨折與脫位：在推拿不良事件中最為常見，且常相伴發生，其中報道骨折35篇文獻，59個病例，脫位18篇文獻，32個病例。事故發生的主要原因為手法粗暴，用力過大、過猛，追求彈響聲，術前未對患者充分放松。從部位來看，骨折與脫位有一定差異，在推拿治療中骨折于全身各部均有發生，而脫位主要發生在肩關節和寰樞椎之間。

2）神經損傷：共檢索到33篇文獻，172個病例與神經損傷有關，其中50%以上報道為對腰椎間盤突出癥患者施以復位手法，造成馬尾神經損傷。復位類手法對糾正脊柱平衡性起到積極治療作用，但若操作不規范極易造成神經損傷。

3）暈厥：共28篇文獻，84個病例。其發生可能是由于在精神緊張與外力刺激雙重作用下，交感神經受刺激導致椎動脈收縮，繼而造成椎-基底動脈供血不足。統計結果發現，對患者來說，大多數是因其接受治療時精神緊張或者年老久病體質虛弱，另有部分患者因體位不當或空腹造成暈厥；對醫者來說，手法刺激量過大是暈厥發生的主因。

4）截癱：共檢索到24篇文獻，42個病例。截癱發生后表現出恢復差、后遺癥多、病死率高的特點。納入的所有病例均發生在對脊柱施以手法的過程中，90%為對頸腰椎病施以旋轉復位手法，其中死亡病例以頸部操作為主。大多數病例治療后有遺留癥狀，完全恢復僅7例。

5）頸、腰椎間盤突出癥：共檢索到19篇文獻，111個病例。所有患者原發疾病均為頸腰椎病，事故主要為腰椎間盤突出（另有少量頸椎間盤突出），例如原發病為腰椎間盤突出癥患者因使用粗暴旋扳或按壓手法導致間盤脫出。分析其原因主要為對手法控制力度差、施術角度不正確及解剖結構不熟悉。

6）其他：共檢索到45篇文獻，209個病例。主要有腫瘤誤診后采用推拿治療導致意外21例、推拿致頸動脈夾層5例［7-8］、軟組織損傷4例、眼部按摩致晶狀體脫位4例、頸部手法復位后呃逆3例［9］、疑病性神經癥2例［10］、腦卒中2例［11-12］、突發神經性耳聾2例［13］、臟器破裂2例、延髓背外側綜合征2例、休克2例［14-15］、推拿后出現不明原因水腫1例［16］等。該類不良事件中腫瘤誤診后應用推拿手法造成病情延誤或意外較多，主要與對病情了解不充分、相關檢查不足有關。

在202篇推拿不良事件相關文獻中，69篇未對其使用的手法進行詳細描述，65篇文獻的事故發生與使用扳法有關，剩余68篇事故文獻中涉及的主要手法包括暴力按法、手法牽引、被動肢體屈伸手法［17］、踩蹺等，可見針對以扳法為代表的各種推拿手法進行標準化，對提高推拿療法安全性具有重要意義［18］。

3　研究中發現的問題

納入文獻提供的信息缺乏：1）完整性：部分文獻中對原發疾病癥狀及診斷、相關檢查數據、意外發生原因及處理方法、恢復情況及隨訪等描述不充分或缺失，對統計整理造成了極大不便。2）規范性：手法是推拿治療的靈魂，規范化的手法將最大限度地利于疾病恢復［19］，由于推拿手法的多樣性及個人對手法的理解和表達有一定的差異，導致臨床使用的手法各不相同，比如報道中同為腰部扳法卻存在多種施術形式。3）具體性：手法角度、方向、力度、頻率、時間［20］等參數不具體則不能針對性地對手法進行改進。推拿手法的規范化、標準化不足不僅限制了安全性的提高，對推拿學科的發展及推廣也造成了障礙［21］。

4　不良事件對策探討

推拿療法的安全性是臨床應用的前提，《醫宗金鑒》中提出:“法之所施，使病人不知其苦。”筆者依據數據分析結果，提出以下意見。

4.1暈厥等推拿不良事件具有可預見性差、發作突然、預后較好的特點統計結果顯示，暈厥的發生與使用的手法類型無明顯關聯，而與患者體質及精神狀況、醫者操作的刺激量等密切相關，故應做到：1）術前加強與患者交流，緩解患者緊張情緒。2）對空腹患者、長期精神緊張者及年老體弱的患者應謹慎施術。3）采用正確舒適的操作體位，合理使用強刺激手法。4）對于初次接受推拿治療的患者應逐步增加刺激量及操作時間。暈厥發生時應注意：1）立即停術。2）使患者平臥休息、注意保暖，少量頻服溫開水或糖水，空腹所致者可少量進食［22］。3）若發生暈厥類嚴重不良反應可重掐人中、熱灸百會。4）以上方法無效者立即展開藥物治療并要求患者留院觀察。

4.2骨折與脫位、神經損傷、截癱、頸腰椎間盤突出癥等不良事件的發生與手法類型及強度密切相關，且以扳法為主明代醫家張介賓在《類經》提到:“今見按摩之流，不知利害，專用剛強手法……開人關節，走人元氣……多見強者致弱，弱者不起。”扳法操作過程中用力過大過猛、強求彈響聲、技術細節粗糙及未對病情充分了解是造成事故的主要原因。為防止推拿事故及相關誤診的發生，應注意以下幾點：1）充分了解病情，注意結合查體及影像學檢查。2）使用重手法前對病患局部充分放松。3）謹慎使用復位類手法，幅度不宜過大，用力不宜過猛。4）運動關節類手法使用過程中不可片面追求彈響聲。5）麻醉狀態下謹慎使用推拿治療。6）嚴格掌握推拿治療的禁忌癥和適應癥。

4.3腫瘤患者被誤診而采用推拿治療延誤病情的情況比較突出分析其原因主要為：1）腫瘤早期癥狀不明顯且特異性差。2）對腫瘤轉移引起的頸肩腰腿痛與頸腰椎病的鑒別診斷認識不足。3）相當一部分病例在上級醫院誤診后下級醫院醫師盲目治療，未進行進一步檢查。4）在推拿療法效果欠佳時未對病例的變化作出思考［23］。針對這種情況，應在治療前充分了解患者病情，并完善相關化驗檢查，待診斷明確后施術。

5　討論

隨著推拿療法的應用越來越廣泛，其意外報道也隨之增多，國外研究以心腦血管意外最為常見［24-25］，與之對比，國內推拿意外報道種類更多、原因更加復雜，這與國內推拿治療使用更廣泛但標準化水平較低密切相關。“手法在精，不在其繁”［26］，由于對推拿手法尤其是以扳法為代表的運動關節類手法標準化研究不足，推拿意外已經制約了推拿療法的進一步推廣，因此通過對手法進行規范化、標準化來評價推拿療法療效［27-28］并提高推拿治療的安全性已經刻不容緩［29］，目前，對推拿標準化已有部分初步的探索［30-32］。筆者由臨床事故報道入手初步分析了推拿意外現狀，并針對分析結果提出對策，希望對提高推拿安全性、促進推拿手法標準化有所助益。另外，由于醫療不良事件的報告機制尚待完善及回顧性文獻研究自身局限性等客觀原因，本研究反映的是一定層面上的推拿意外現狀，全面剖析其現狀尚待進一步研究。

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（本文編輯：馬曉輝，于春泉）

Analysis on unhealthy accidents and countermeasure in external therapy based on literature research

YU Hai-long1，2，WANG Hong1，3，JIANG Long-long1，LIU Yu-cai1，JU Jing3，GUAN Jun-ting3
（1.The Experimental Construction Unit of State Administration of Traditional Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion Standardization Research Center，Tianjin 300193，China；2.Department of Rehabilitation，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；3.Acupuncture and Moxibustion College，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To understand the current domestic situation of the unhealthy accident in massage，promote the standardization of massage and so improving the security of massage therapy.［Methods］Using a retrospective journal researching serial methods，all the case report literature about unhealthy accidents in massage among Chinese Journal Full-test Databaseon CNKI，CQVIP Chinese Science &Technology journal full-text Database，Wangfang Database and Chinese biomedical literature database were retrieved and a statistic analysis was performed about the used methods，the types of accidental situation，the primary disease，the cause of the accident and the number of the cases.［Results］The 202 effective literature，including 709 cases altogether were retrieved.The analyzed results indicated that the unhealthy accidents in massage were mainly bone fracture and dislocation，nerve damage（sympathetic nerve excitement disorder），dizziness，paraplegia，herniation of intervertebral disk and so on.A low degree of standard was existed in pulling manipulation，pressing maneuver，traction and passive inflection and protraction of extremities and they were easy to induce some unhealthy accidents. ［Conclusion］The improving of the security of some massages are still needed.The standardization of massage methods is an important way to promote its security，in which the relevant work needs to be done in full operation soon.

massage；accident；situation analysis；countermeasure

R244.1

A

1672-1519（2015）03-0153-04

國家自然科學基金面上項目（81273868）。

于海龍（1989-），男，醫師，主要從事針灸、推拿相關研究工作。

王紅，E-mail：whgsh@163.com。

（2014-10-21）