養(yǎng)老機構社會實踐對護理本科生健康評估能力的影響

曹祝萍 王艷 左彭湘 洪曉溪 李萍

（石河子大學醫(yī)學院護理系，新疆 石河子832002）

隨著護理學專業(yè)化和專科化發(fā)展，培養(yǎng)護理本科生使用護理程序來提高臨床決策能力，已成為護理本科教育中面臨的重要問題與挑戰(zhàn)。健康評估能力是臨床決策能力的基礎，是培養(yǎng)護生收集資料、“以與醫(yī)療診斷不同的整體護理評估的思維模式”、確認患者的護理問題／護理診斷、監(jiān)測病情變化、預測疾病發(fā)展的能力[1]，是現(xiàn)代護士的核心能力之一，也是護士提供高質量護理服務的必備技能[2]。通常，護生健康評估能力的培養(yǎng)主要依靠《健康評估》課程的理論教學與實踐教學。2013年，我們將養(yǎng)老機構作為培養(yǎng)護理本科生健康評估能力的第二課堂，利用護理程序，指導護生在養(yǎng)老機構開展融學習與服務為一體的健康評估實踐活動，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我系32名護理本科生為研究對象，其中，2010級23人，2011級9人；男生7人，女生25人。所有護生均完成了《健康評估》課程的學習，取得相應學分，具備一定的健康評估能力。

1.2 方法

1.2.1 實施方法 確定服務對象：新疆石河子市綠洲醫(yī)院老年科是集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復、護理為一體的養(yǎng)老機構，分四個病區(qū)，床位200余張。選擇經(jīng)醫(yī)院確診的老年慢性病患者16名（高血壓10名、糖尿病6名）。納入標準：（1）糖尿病患者符合糖尿病診斷標準，即空腹血糖≥7.0mmol／L或餐后血糖≥11.1mmol／L；高血壓患者符合高血壓診斷標準，即收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。（2）年齡≥60歲。（3）自愿接受服務并簽訂知情同意書。排除標準：（1）精神障礙。（2）智力不正常。（3）不能與護生交流。（4）重癥和終末疾病者。（5）中途自動退出者。

準備工作：由教師編制健康評估實踐的相關表格，包括養(yǎng)老機構老年慢性病患者護理評估表及隨訪表。評估表以呂探云[1]主編教材為理論依據(jù)，結合養(yǎng)老機構老年人特點，參考國內外文獻，經(jīng)專家咨詢和預試驗基礎上編制而成。內容包括：（1）老年慢性病患者人口社會學資料。（2）基本健康信息。（3）功能性健康型態(tài)評估。（4）其他需要。隨訪表主要包括老年慢性病患者的健康信息（癥狀、體征、服藥）及功能性健康型態(tài)評估等內容；評估表及隨訪表之后均設有護理診斷／護理問題、護理計劃的填寫位置。以上表格編制完成后，由教師就這兩份表格的使用對32名參與護生進行培訓。

組織分工：2名護生結對服務1名老年慢性病患者，共分為16組。教研組2名教師參與本項目，每名教師負責指導8組護生；指導形式包括組織小組討論及現(xiàn)場指導，其中，每對學生的現(xiàn)場指導次數(shù)不少于3次。

實踐內容：從2013年4月6日開始，每周1次，連續(xù)12周。每組護生首次實踐需完成“養(yǎng)老機構老年慢性病患者護理評估表”，在教師指導下，開展小組討論，確認服務對象的護理問題∕護理診斷，制訂護理計劃；其余每次則需按照上次制訂的護理計劃進行實施與評價，并完成“隨訪表”，在教師指導下，再次確認護理問題∕護理診斷，制訂護理計劃，如此不斷循環(huán)。最后一次實踐，每兩組互換服務對象，以《養(yǎng)老機構老年慢性病患者護理評估表》完成終末評估。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 評價內容 目前，國內學者對于護生健康評估能力的評價尚沒有統(tǒng)一標準。一般認為應從健康評估理論、問診能力、溝通能力、護理體檢能力、閱讀及分析相關檢查報告的能力、病歷書寫能力等方面進行評價[3-4]。筆者通過查閱文獻及向臨床護理及護理教育專家咨詢，結合養(yǎng)老機構的特點，從問診能力（含溝通能力）、護理評估記錄書寫及診斷思維能力兩方面，對本研究中護生健康評估能力的提升情況作出評價。

1.2.2.2 評價方式 運用質性評價與量化評價相結合的方式進行綜合評價。量化評價：（1）問診能力的評價，每組護生對老年慢性病患者進行首次評估及終末評估時，由教師按照問診評價標準對護生的問診過程進行評價，比較護生問診能力的變化情況。（2）護理評估記錄書寫及診斷思維能力評價，對護生完成的首次及終末《養(yǎng)老機構老年慢性病患者護理評估表》進行評價，比較護生護理評估記錄書寫的質量及診斷思維能力的變化情況。質性評價：（1）學生：擬定訪談提綱，對參與本項活動的16組護生進行訪談，了解他們對參與健康評估實踐活動的感受、收獲、存在問題等內容。（2）教師：參與本項目的2名教師，根據(jù)小組討論及現(xiàn)場指導過程中的觀察與感受撰寫評價報告，內容包括護理評估記錄書寫的質量、每次實踐后參與討論情況、問診技巧的掌握、實踐過程中的表現(xiàn)及問題等內容。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行計量資料的錄入與分析，計量資料以±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實踐開始、結束時護生健康評估能力評價的比較 見表1。

表1 實踐開始、結束時健康評估能力評價比較±s）

表1 實踐開始、結束時健康評估能力評價比較±s）

t P問診能力健康評估能力 首次評估得分 終末評估得分79.25±8.854 86.81±6.547-10.487 0.000護理評估記錄書寫及診斷思維能力71.5±6.604 81.63±6.573-12.610 0.000

表1顯示，護理本科生健康評估實踐結束時的問診能力、護理評估記錄書寫及診斷思維能力評價得分明顯高于實踐開始時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 定性評價及訪談結果

2.2.1 護生評價 優(yōu)點：固定護理服務對象進行連續(xù)的實踐活動，使護生的責任感增強，服務主動性及服務針對性大大增加，在動態(tài)觀察和評價老年人健康狀況變化的同時，體驗了職業(yè)成就感；在教師的指導下，能夠做到有條不紊、全面系統(tǒng)地書寫護理評估記錄，診斷性思維明顯增強，提出的護理診斷準確性提高；養(yǎng)老機構為護生提供了真實的實踐氛圍，且時間充裕，每個參與護生得到了充分鍛煉，有效溝通能力顯著提高。不足：應進一步加強學校和醫(yī)院之間的協(xié)調，使養(yǎng)老機構的醫(yī)護人員為護生提供更多關于老年人用藥、治療、護理等相關信息；教師需增加現(xiàn)場指導的次數(shù)。

2.2.2 教師評價 護生完成護理評估記錄的質量逐步提高；學生會提前復習相關理論知識及查閱資料，小組討論踴躍發(fā)言、氣氛熱烈，已掌握護理診斷的思維方式，可以感受到護生整體護理評估思維能力在逐步提升；相比首次評估，終末評估過程中與老年人的交流溝通有明顯改善，問診過程流暢、自然，會有意識地使用問診技巧。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構社會實踐培養(yǎng)護生健康評估能力具有可得性、便利性、可行性的特點 傳統(tǒng)健康評估臨床見習時，由于護生規(guī)模過大而患者資源有限，部分患者不愿被反復觀摩和學習，不得不安排多名護生見習1位患者；患者配合度低，見習時間被無形縮短，不能使每個護生的健康評估能力得到有效、充分的訓練。而養(yǎng)老機構中老年慢性病患者數(shù)量較多，他們常缺乏慢性病的自我管理知識，加之機構生活單調，多數(shù)老年人都很歡迎護理專業(yè)學生的陪伴和交流。護理專業(yè)學生的實踐在一定程度上緩解了養(yǎng)老機構專業(yè)護理人力資源緊缺的壓力，同時護理專業(yè)師資會不定期進行現(xiàn)場指導，也受到了機構護理服務人員的支持，因而，相比較臨床見習，養(yǎng)老機構實踐在培養(yǎng)護生健康評估能力上具有可得性與便利性的優(yōu)勢。

臨床見習時，學生與患者初次見面，人際關系陌生，見習積極性不高；實驗室角色扮演時，由于是模擬，多數(shù)護生抱著“好玩、有趣”的心態(tài)；養(yǎng)老機構社會實踐采取結對、責任到人的方式，使護生直面真實的患者，護生表示這種實踐使他們感到“真實”、“責任感增強”，“會給予患者更多的關注和感情”，參與積極性明顯增加。臨床見習時間短、次數(shù)少，養(yǎng)老機構實踐以隨訪方式進行，時間相對較長，老年慢性病患者對這項活動的接受度高，每個護生親自參與實踐的機會大大增加，在反復訓練及教師的指導下，交流溝通能力、問診能力、觀察病情的能力、護理評估記錄書寫能力均得到了充分鍛煉。從教師對護生健康評估能力的評價（見表1）可以看出，實踐結束時，護生的健康評估能力有了顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義。因而，養(yǎng)老機構社會實踐培養(yǎng)護生健康評估能力具有可行性的特點。

以上分析表明，養(yǎng)老機構社會實踐是培養(yǎng)護理本科生健康評估能力的重要途徑，與傳統(tǒng)健康評估實踐教學可實現(xiàn)優(yōu)勢互補。

3.2 養(yǎng)老機構社會實踐有利于培養(yǎng)護理本科生的整體護理評估思維 《健康評估》（第3版）指出，課程目標在于培養(yǎng)護生“以與醫(yī)療診斷不同的整體護理評估思維模式”確認患者的護理診斷／護理問題能力[1]。整體護理評估思維是應用于護理領域的診斷性思維，強調應用護理程序，把服務對象視為生理、心理、社會等共同影響下的整體，關注重點是服務對象對健康問題或生命過程的反應，為服務對象提供連續(xù)的、個性化的身心一體的照護。臨床見習是健康評估實踐教學的主要形式，而臨床見習常局限于某患者一次性的健康資料的收集、整理和診斷，這使得評估、診斷與計劃、實施、評價割裂開來，不利于護生形成完整的整體護理思維模式。

本研究中，養(yǎng)老機構社會實踐以護理程序為指導，護生通過“評估—診斷—計劃—實施—評價”五步驟的反復循環(huán)，體驗了“動態(tài)的”、“連續(xù)的”、“整體的”護理服務。護生表示，隨著實踐的深入，改變了以往來機構時“隨意、無準備”的情況，形成了“根據(jù)老年人的具體情況（評估及診斷的結果）實施護理計劃”的習慣，很好地強化了護生的“評估意識”。確定護理診斷是護生學習的薄弱環(huán)節(jié)，實踐中采取了“組內討論確定初步的護理診斷→教師指導下進行小組間研討→教師點評小結”的步驟進行。“之前很難從收集到的資料中發(fā)現(xiàn)問題，感到?jīng)]有頭緒，經(jīng)過訓練和指導，發(fā)現(xiàn)問題的能力提高了”；“以前學習時側重于確定護理診斷的名稱，現(xiàn)在對于相關因素的確定感覺不像以前那么難了”；“督促著自己查課本及資料，獨立提出護理診斷”；“在老師指導下，提出護理診斷時的邏輯思維明顯增強，提出的護理診斷更加全面準確”。上述訪談資料顯示，研討型教學在這一環(huán)節(jié)的應用，培養(yǎng)了護理本科生的診斷性思維能力和自主學習能力。

3.3 養(yǎng)老機構社會實踐培養(yǎng)護生健康評估能力長效機制的思考 本研究中，32名護生均為學生黨支部養(yǎng)老機構服務志愿者，加之此次實踐活動獲得立項資助，因而無論是教師及護生，都保持著較高的參與熱情，通過實踐，有效地提高了護生的健康評估能力。若將此模式作為護生健康評估能力培養(yǎng)的長效機制并堅持下去，以下建議可供參考。

首先，高等醫(yī)學院校亟待將原有的課堂教學、臨床教學拓展至社區(qū)、家庭、養(yǎng)老機構等教育場所，以加強對學生實踐能力的培養(yǎng)；同時應密切與各級養(yǎng)老機構聯(lián)系，本著“合作共建、雙方受益”的原則，建立醫(yī)學生社會實踐基地，這是醫(yī)學生社會實踐得以長期開展的堅實基礎[5]。第二，高等醫(yī)學院校可將教學計劃內實踐和教學計劃外實踐統(tǒng)一起來，納入學校教學體系和人才培養(yǎng)方案，進行社會實踐課程化改革，如可根據(jù)各年級護理本科生的學習特點設立應用能力培養(yǎng)選修課，這樣做，可以使社會實踐規(guī)范化，解決社會實踐與專業(yè)課銜接的問題[6]；加大考試改革的力度，增加養(yǎng)老機構健康評估實踐在健康評估課程總評成績中所占的比例，提高學生思想的重視程度。第三，教師的指導是學生健康評估能力提高的關鍵。小組研討及現(xiàn)場指導需要較多的師資，一方面可將教師參加和指導護生養(yǎng)老機構社會實踐計入學校的工作量，另一方面，還可考慮將教研室護理教育輪轉的護理專業(yè)學位研究生納入實踐教學師資，他們經(jīng)過兩年的學習，具有良好的健康評估理論基礎及臨床專科實踐經(jīng)歷，擔任老師，不僅可以緩解健康評估專職教師不足的局限，對其自身也是鍛煉和提高。

參 考 文 獻

[1]呂探云，孫玉梅.健康評估[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1.

[2]張文杰.護理人員健康評估能力評價研制與初步應用研究表[D].南京中醫(yī)藥大學，2012：6.

[3]羅玫，蔡敏，劉兵，等.中醫(yī)護理本科生臨床健康評估實踐能力培養(yǎng)的探討[J].國際護理學雜志，2010，29（12）：1875-1877.

[4]蔡小紅，許俐穎，聞彩芬，等.簡易客觀結構化臨床考試在大專護生健康評估能力評價中的應用[J].護士進修雜志，2012，27（7）：635-637.

[5]陳小萍，郭靖，俞錚，等.護理本科生參與養(yǎng)老機構專業(yè)性社會實踐活動研究[J].護士進修雜志，2011，26（2）：127-129.

[6]郭琦，俞荔瓊，白惠芙，等.醫(yī)學生社會實踐課程化改革的研究與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2013，3：76-77.