試論市場經濟理念下的醫師行為評價及規范

程君

摘 要：市場經濟的迅猛崛起對社會發展造成了強烈的沖擊，醫院作為一個特殊的行業也深受影響，醫務人員在從事臨床診療活動過程中，因主、客觀因素難以避免產生各種不良醫療行為，并可能造成輕重不一的后果。鑒于這種情況的存在，為減少醫師不良行為發生，立足于醫療行業法律法規、診療常規、技術規范等，應當在市場經濟理念的正確引導下制定醫師行為評價細則及處理方案，據以監督醫師日常診療行為，促進其行為規范養成。

1 醫師行為規范養成的必要性

（一）是醫院提高診療服務質量的需要

市場經濟的發展使人們生活水平有了顯著提高，患者對診療服務的期望值要求也相對提高，已明顯高于醫學科學的發展水平，患者及家屬認為既然花費了一定醫療費用，理應得到疾病轉歸的回報。因為醫患雙方對疾病轉歸理解存在偏差，導致了大量醫療糾紛的發生。這促使醫院不斷提高診療服務質量，而醫師行為是影響診療服務質量的關鍵要素。

（二）是對醫師診療行為完整、量化考核評價的需要

因專業分工更細、行業規范更多，醫師作為自然人而非機器人，精力有所不及；人體機能的復雜性、診療方式的多樣性，有別于機器零部件維修，不是簡單排列組合即可完成。這決定了醫師行為的多樣性、復雜性，因此需制定一套完整、可量化的考核評價體系。

（三）是對醫師實施人性化管理的需要

醫患關系不和諧、醫療糾紛的發生讓醫生備感壓力，有些在專業人員認為正常或問題不大的醫療行為，在公眾、媒體等非專業人士的炒作下，往往失去了最公正的評判。對于這些正常或輕微異常但未導致不良后果的醫療行為，醫務人員需要受到承認及保護，以體現人性化管理。

2 醫師行為規范養成的指導思想

市場經濟的發展給人們帶來了豐厚的物資享受，醫德醫風建設也因此受到了強烈的沖擊。醫院有關部門應以醫德醫風、診療行為為基礎，結合部門規章、行業規范及醫院實際工作情況制定的一套評價體系，該體系以科學管理、正向及反向激勵為導向，以規范醫師行為、提高醫療質量、保障醫療安全為目的，開展多種形式的全員、全方位考核，評價醫師規章制度執行、醫療質量與安全、病歷書寫質量、合理用藥工作質量，通過魚骨圖因果分析法對醫師不規范行為進行原因分析，以PDCA循環為工具制定整改措施，促進醫師診療行為持續改進。

3 開展醫師行為評價的主要做法

（一）設計行為評價體系

醫院可視具體情況分為醫德醫風、醫師診療行為、病歷書寫質量、醫師行為警示四個層面，在此基礎上設計評價分值基本原則：對于細微、沒有造成不良影響的不規范行為，予0記分；一定程度的的不規范行為予以0.5-2分分值；知錯不改或整改不符合要求的行為予以5分分值；對于存在安全隱患、造成一定不良影響的不規范行為，予5-10分分值；不規范行為高壓線為20分分值。對符合行為規范、能起到正向激勵作用的案例予以適當獎勵等。

（二）出臺不規范行為記分管理辦法

經評價如屬不規范醫師行為，給予不同程度記分處理，全年記分累計，記分上限為20分。年度內記分不滿20分，記分自動清零，在下一年度重新記分；年度內記20分、接受醫院處理后重新記分。對列入“高壓線”的28個不規范行為按照“三不放過“原則給予處理。對記分的處理：年度內記分達到10分，全院通報批評；年度內首次累記20分，科內下崗培訓一個月，接受醫務部考核合格后重新上崗；年度內兩次記滿20分，交人力資源部處理。分值記滿20分者，取消年度內參加醫院評優、評先資格，推遲一年晉升高一級職稱，在醫院中層干部聘任時謹慎考慮，累計兩次記滿20分者在醫院干部聘任時原則上不予考慮。

（三）全員、全方位組織實施行為評價，采取措施糾正不規范行為

1.建立院、科兩級醫師行為評價體系

院科兩級體系通過日考核、周講評、月總結開展醫師行為評價，當日評價、當日整改，一周點評，月末總結，對正反正面典型案例開展講評，并提出整改辦法、處理意見。

2.開展全方位醫師行為評價

醫務部、質管部、臨床藥學室、監審科代表院方負責組織開展日常評價。評價途徑有：周五綜合質量評價，周二、周四住院總醫師評價、專項質控活動評價，電子病歷信息化評價等。

（1）周五綜合質量評價分為醫德醫風組、內科組、外科組、醫技組，現場考核評價、當場溝通確認，限期整改，并事后追蹤驗證。

通過周五綜合質量評價，形成節點環節有人抓、關鍵環節有人管，內部及外部顧客投訴有渠道、問題解決有方案、整改效果有追蹤的全面質量管理體系，質量觀念植根于全體醫師。

（2）周二、周四總住院醫師考核評價，評價重點動態調整，采用總住院醫師交叉互評價，臨床評價醫技、醫技評價臨床、外科評價內科、內科評價外科形式。

通過角色互換的行業內部檢查，既能發現自己習慣成自然的積弊，又能做到相互間深度溝通，利于樹立科室間標桿，相互學習借鑒，取長補短。

（3）抽調退休返聘質控專家每天開展專項質控活動，針對患者出院后的病歷，查看病歷歸檔及時性、返修及時性，以及病歷內涵質量。

返聘質控專家實行科室包干辦法，各自負責一片區域，為醫院制定有針對性的關鍵環節、重點科室、重點人員管理提供依據。

（4）合理用藥專項考核評價。實行藥師與醫師聯合查房，為醫師提供合理用藥咨詢，評價醫師用藥行為；通過藥品“雙十”考核評價，發現醫師既往不合理用藥行為，為下一步工作計劃指明方向；通過醫德醫風管理人員與藥師聯合檢查，從行風管理與技術管理入手，糾正醫師用藥不正之風。

3.暢通評價反饋渠道

通過醫師行為評價活動，生成評價結果，制定糾正預防措施通知單，建立暢通的醫師行為反饋渠道，便于有效溝通：借助于醫院電子病歷質控系統，對病歷書寫質量及書寫及時性信息化質控發現的不規范行為，即時反饋給責任人員，通過系統自動統計分析整改情況，為人工質控提供參考依據；通過醫院自動化辦公系統進行糾正預防措施通知單內部網上傳輸，評價者與被評價者雙向無紙化溝通；考核當天通過移動飛信平臺將評價結果反饋給科室負責人及責任人；所有現場考核發現的不規范行為，現場與被考核科室及責任人員反饋。

4.醫師不規范行為整改落實

對不規范行為制定糾正預防措施通知單，運行“魚骨圖”分析法開展不規范行為評價，運行“PDCA”閉環管理法達到持續改進。

4 開展醫師行為評價取得的效果

（一）各項指標不斷優化，人民群眾就醫得到實惠

醫師行為規范減少有效降低了無效住院時間及住院費用，平均住院日有了顯著的下降，住院患者藥品比例從也得到了有效的控制，均次住院費用大幅度降低，人民群眾就醫得到實惠。

（二）規章制度及行為標準得到貫徹，醫鬧得到扼制，醫院訴訟費用持續下降

據中華醫院管理學會調查統計，自2002年9月1日《醫療事故處理條例》實施以來，我國醫療糾紛的發生率平均每年上升了22.9%，受國內醫鬧大環境影響，醫療糾紛尤其是惡性醫鬧在持續增加。實施醫師行為評價后，醫師不規范診療行為在明顯減少，絕大部分醫鬧事件

經醫院學術委員會認定并不存在有悖醫學診療常規，醫院能夠理直氣壯地與患方協商處理。因此，醫療糾紛、醫鬧及醫療訴訟賠償逐年下降，為醫院節約了大量的訴訟成本。

（三）醫療質量持續提高，猝死病例持續下降

日考核、周講評、月總結的醫師行為評價模式極大提高了醫療質量，院、科兩級評價體系得以有效實施；危急值處理及時、有效，提高了醫療質量、保障了醫療安全；丙級病歷大大減少；病歷書寫內涵質量、書寫及時性、病歷歸檔及時率均得到明顯提高；主動脈夾層的診治知識在全院醫師范圍得到普及應用，醫療質量持續提高，猝死病例持續下降，醫師工作質量有了明顯提高。

5 結語

雖然我國的社會主義市場經濟起步較晚，但是發展迅猛，成果豐碩，在這樣的前提下探討研究醫師的行為評價及規范體系是非常必要的，可以有效的防范醫師工作中不健康、不道德行為的發生，同時也可以抵制醫鬧等不法行為的作亂，更好的為廣大患者服務。

我國農產品批發市場公益性建設的思路與發展模式探討

王艷民

（河北省遷安市市場建設服務中心，河北 唐山 064400）

摘 要：本文開篇對農產品批發市場的公益性特征做了解讀，爾后論述了公益性功能與營利性經營二者間的矛盾，接著對公益性建設展開分析，最后以分析監督和管理結尾。

關鍵詞：農產品；批發市場；公益性建設；思路；管理

1 農產品批發市場的公益性特征

農產品批發市場是我國改革開放以后形成的商業業態，1984年我國武漢建立了第一家農產品批發市場——武漢皇經堂農產品批發市場。之后，全國農產品批發市場可謂風起云涌，蔚為壯觀。農產品批發市場成為我國農產品流通的主流渠道、主要業態，2010年全國有4500家農產品批發市場，我國的農產品的70%以上經過批發市場進入百姓的菜籃子。

農產品批發市場關系到人民群眾每一天的生活。農產品是生活的必需品，是人類生存與發展最重要的物質基礎，屬于生活必需品，農產品穩定供應和價格水平關乎民生，涉及全局，影響社會穩定。農產品批發市場對市場供應和價格形成發揮重要作用。如果農產品批發市場功能缺失或定位不準或管理不當，如以贏利為目的收取高額進場費、囤積炒作等行為，都可能導致農產品價格過快增長，或供給不穩定，價格大起大落，勢必會導致人民群眾的購買能力顯著下降，生活質量和水平受到嚴重影響。

農產品批發市場關乎到生產者的利益和農業發展。農產品批發市場作為生產和消費的媒介，其直接目的是為農民服務，把產品賣出去；為城市服務，能買到需要的產品。通過產銷銜接，引導農民合理安排生產，使農民得到合理的生產利潤，保障社會生產生活的順利進行。

2 公益性功能與營利性經營的沖突

我國農產品批發市場在發展初期采取了“誰投資、誰管理、誰受益”的行業政策，主要原因是當時國家財力有限。隨著政府職能的轉變以及社會要求的多樣化，農產品批發市場行業承擔了更多的社會公益性職能，但這種行業政策卻沒有改變并且一直延續至今，農產品批發市場至今仍然主要以社會資本為主。從經濟學原理來講，具有公益性的公共物品，具有較強的正外部性，當公共物品由私人提供時，私人成本大于私人的邊際收益，私人邊際收益小于社會邊際收益，在這種情況下，社會沒有達到帕累托最優點，私人供給是不足的；政府可以通過補貼或稅收優惠等鼓勵私人投資，或者完全提供公共物品，使社會邊際成本等于社會邊際收益，才能使外部性活動的供給水平達到需要的最優水平。

目前我國以社會資本為主的農產品批發市場模式，由于社會資本的“贏利”本性與農產品批發市場的公益性相背離，使批發市場應有的公益性功能得不到發揮或受限制，致使農產品批發市場發展陷入困境。如農產品批發市場很多是由社會投資經營管理，為追求較高的投資回報率，提高租賃費和管理費等各種費用，從而導致農產品價格居高不下，同時又利用自身營銷優勢，壓低生產者出售農產品的價格，造成了“菜賤傷農，菜貴傷民”的現象，而對于攤位費的上漲，批發市場則稱實屬無奈，經營成本的上升，設施設備升級成本、市場地租成本、質量安全檢測的設備和管理成本等是主要原因。同樣，出于經濟利益的考慮，農產品批發市場對產品質量檢測監管的動力不足，農產品質量監管流于形成，質量無法保證；對市場秩序維護和市場升級改造的積極性也不高。

3 農產品批發市場公益性建設的思路

關于農產品批發市場的公益性建設，國外發達國家的成功做法都可以借鑒。在美、日、韓等國家，農產品批發市場是政府公共投資的主要項目，在農產品投資建設、提升改造、稅收優惠上都提供一定的財政支出，批發市場承擔部分公益性服務職能。這些國家做法值得我國學習和借鑒，美國是大生產大零售的結構，日本農業是小規模生產，但生產組織化和社會化程度高，各國國情不同，我國農產品批發市場公益性建設必須從我國國情和生產實踐出發。

我國農產品批發市場數量多、規模小、設施水平低。截至2010年年底，我國農產品批發市場成交額在億元以上的1672家，約占市場總數的40.9%；設施較差的露天和其他市場的成交額比重為44.3%，仍偏大。盡管近年來國家財力有較大的增長，但如果仿照發達國家如日本那樣依靠財政資金對大部分農產品批發市場進行公益性建設，財政負擔仍然很大，是不現實的。我國農產品批發市場公益性建設，應分類管理。對于輻射全國，涉及面廣，影響全局的重點大型農產品批發市場，政府必須提供足夠的資金進行硬件建設，將其作為公共事業的一個組成部分，由政府統一安排，保證其公益性功能的充分發揮。

4 政策建議

從法律上明確批發市場行業的公益性。我國農產品批發市場出現的問題，在很大程度上與目前農產品批發市場違背其本質屬性有密切關系。建議加快制定出臺農產品批發市場法規，以法律形式明確農產品批發市場的公益性地位，為批發市場的用地、用水、用電優惠和相應的稅費減免等政策的制定提供基礎，同時對農產品批發市場的建設、運營、監督等方面都做出明確規定。

政府要扶持大型農產品批發市場的公益性建設。一是政府應把投資重點放在全國性的中央批發市場上，可以政府無償投入或者投資入股形式保持其公益性。在批發市場管理方面，可以收取合理的費用，以補償維持市場正常運營必要的支出。二是政府通過政策支持鼓勵大中型農產品批發市場發展衍生產業，彌補主營業務贏利水平低的不足。如對農產品批發市場在土地、稅收、信息化建設等方面給予支持，建立完善的配套設施，提升市場服務品質和水平。三是對市區性的中小型批發市場，繼續貫徹“誰投資，誰受益”的原則，鼓勵多方投資進行建設，但政府要加強監督和管理。

綜上所述，農產品批發市場具有不可或缺的作用，通過政府管理提高公益性服務功能。通過信息分析向社會公開發布，指導生產和消費；同時對農產品價格信息進行實時監控，打擊擾亂市場秩序的不法行為，確保農產品價格穩定及供應安全，讓農產品批發市場日趨完善。