原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療觀察

于愿等

[摘要] 目的 探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）的手術(shù)治療。方法 回顧分析73例PHPT患者的臨床資料。 結(jié)果 73例均行手術(shù)治療，病理證實(shí)甲狀旁腺腺瘤72例，甲狀旁腺增生1例。術(shù)后患者血清鈣、PTH明顯下降，癥狀緩解率為96.43%。結(jié)論 手術(shù)治療PHPT效果確切，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，防止發(fā)生器官不可逆損害。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；甲狀旁腺激素；手術(shù)治療

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0015-03

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由病變甲狀旁腺合成和分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH），導(dǎo)致鈣磷代謝異常的一種多系統(tǒng)疾病。PHPT在歐美為位列第三的內(nèi)分泌疾病。國內(nèi)該病較少，關(guān)于該病手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)和效果評價(jià)的文獻(xiàn)相對較少。為探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）的手術(shù)治療，現(xiàn)將2000—2009年華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院收治73例PHPT分析如下，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000—2009年收治PHPT病例73例，其中男24例，女49例，男女比例為1∶2.04；年齡14～71歲，年齡中位數(shù)48歲。患者病程為10 d～33年，病程中位數(shù)為5年。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前擬行雙側(cè)頸部探查42例（2例為甲狀旁腺腺瘤復(fù)發(fā)，8例次患者有甲狀腺手術(shù)史，17例術(shù)前發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變，擬行雙側(cè)甲狀腺探查），單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)30例（其中5例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變而探查雙側(cè)甲狀腺），前上縱膈探查1例。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，行雙側(cè)甲狀旁腺探查和腺瘤切除術(shù)25例、單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)25例、甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)聯(lián)合甲狀腺部分切除術(shù)22例，前上縱膈探查1例。66例全麻，7例頸叢麻醉。

1.3 手術(shù)細(xì)節(jié)

將胸鎖乳突肌牽拉至甲狀腺外緣，將甲狀腺外緣拉向內(nèi)側(cè)，必要時(shí)切斷甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺，以便暴露甲狀旁腺病灶。一般探查可見腺瘤增大，顏色變深，為暗紅色或棕色，可呈花斑樣。較大腺體可有囊性變和囊內(nèi)出血。沿瘤周進(jìn)行分離，結(jié)扎旁腺蒂部血管，取出腺瘤。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中PTH測定

42例切除病灶15 min采集外周血標(biāo)本，送至醫(yī)院檢驗(yàn)科快速測定PTH，范圍9.22～919.40 pg/mL，中位數(shù)54.65 pg/mL，四分位數(shù)間距20.45，180.10 pg/mL。與術(shù)前PTH比較均下降超過50%。2.2 術(shù)中冰凍切片

28例進(jìn)行術(shù)中冰凍切片，27例符合最終病理診斷。1例術(shù)中報(bào)告腺瘤術(shù)后病理為腺瘤樣增生。

2.3 石蠟病理結(jié)果

病理結(jié)果證實(shí)所有手術(shù)標(biāo)本均包括甲狀旁腺病變組織。單發(fā)甲狀旁腺腺瘤66例，多發(fā)甲狀旁腺腺瘤6例，甲狀旁腺增生1例。合并甲狀腺疾病20例，其中非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例（2例伴有腺瘤樣增生，2例伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎），甲狀腺腺瘤4例。

2.4 手術(shù)前后血鈣及PTH變化

術(shù)后血鈣及PTH水平較術(shù)前有顯著降低。術(shù)前血鈣（3.05±0.49）mmol/L，術(shù)后12 h為（1.96±0.33）mmol/L；術(shù)前PTH中位數(shù)805.55 pg/mL，范圍119.46～5 000.00 pg/mL，正常15.00～65.00 pg/mL，達(dá)正常值的1.84～76.92倍。術(shù)后12h降至30.68 pg/mL，范圍7.99～47.75 pg/mL。52例出現(xiàn)明顯低鈣癥狀，術(shù)后1～3 d多見，為手足及面部麻木、針刺感和抽搐。此時(shí)血鈣及PTH平均水平甚至低于正常。患者手術(shù)后住院時(shí)間為3～22 d，中位住院時(shí)間6 d。出院時(shí)所有患者低鈣癥狀消失，但部分患者血鈣仍低于正常值范圍。出院常規(guī)給予鈣和VitD復(fù)合制劑，定期復(fù)查。

2.5 手術(shù)前后癥狀變化

術(shù)前癥狀可獨(dú)立或合并存在，癥狀型患者占90.41%，無癥狀者7例（腎結(jié)石3例），占9.59%。術(shù)后隨訪半年癥狀總緩解率96.43%，經(jīng)碎石患者無再發(fā)腎結(jié)石，但骨骼畸形未明顯改善，見表1。

2.6 術(shù)后影像學(xué)

術(shù)后6個(gè)月73例患者均進(jìn)行常規(guī)頸部彩超復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及新發(fā)病灶。

3 討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥最終有效的治療方式為手術(shù)治療，部分無癥狀PHPT也可根據(jù)指南（2009修訂版）選擇監(jiān)測和藥物治療[1-2]。多年來PHPT的外科治療臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)頸部探查術(shù)，隨著術(shù)前定位技術(shù)和外科技術(shù)的進(jìn)步，其手術(shù)治療趨向微創(chuàng)發(fā)展。單側(cè)頸部探查和單純腺瘤切除術(shù)成為更常采用的手術(shù)方式。這一趨勢也是由PHPT的發(fā)病特點(diǎn)決定的。單發(fā)腺瘤是PHPT最常見的原因（75%～85%），多發(fā)腺瘤和增生較少，腺癌不足1%[3]。該研究中甲狀旁腺單發(fā)腺瘤占90.41%，但行單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)25例，僅占34.25%，而探查手術(shù)比例較大，其中雙側(cè)甲狀旁腺探查和腺瘤切除術(shù)25例（34.25%）、甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)聯(lián)合甲狀腺部分切除術(shù)22例（30.14%），另有1例行前上縱膈探查。這與下列因素有關(guān)：研究中PHPT復(fù)發(fā)患者、既往甲狀腺手術(shù)和合并甲狀腺疾病的患者占一定比例，增加了手術(shù)難度和病灶遺漏風(fēng)險(xiǎn)，因此采用更為謹(jǐn)慎的手術(shù)方式。再者，該研究為回顧性研究，時(shí)間跨度較大、術(shù)者習(xí)慣和手術(shù)熟練程度等因素與手術(shù)方式的選擇也有一定相關(guān)性。PHPT的手術(shù)方式應(yīng)靈活選擇，完全切除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。既往有甲狀旁腺或甲狀腺手術(shù)史者是探查的適應(yīng)證。對于懷疑多發(fā)瘤[4]、增生和合并甲狀腺疾病者，以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前定位不符的病例，雙側(cè)頸部探查仍是必要的。

該組病例中進(jìn)行術(shù)中PTH測定42例（57.53%），其中單純腺瘤切除術(shù)中均進(jìn)行術(shù)中PTH測定，PTH有效下降提示病灶切除成功，避免了進(jìn)一步的探查術(shù)，減少了手術(shù)損傷。切除病灶5～10 min后PTH下降50%是手術(shù)成功的標(biāo)致[5]，可幫助手術(shù)者做出是否成功切除腫瘤的判斷，有助改善患者預(yù)后[6]。該組患者術(shù)中PTH水平均比術(shù)前PTH基線下降50%以上，且術(shù)后病理亦證實(shí)切除標(biāo)本為病變組織，標(biāo)志著PHPT手術(shù)治療技術(shù)層面上的成功，與以往研究是一致的。該研究中術(shù)中冰凍切片和術(shù)中PTH均有助于快速判斷手術(shù)是否有效切除病灶，只有1例與術(shù)后石蠟病理不一致。但進(jìn)行術(shù)中冰凍的病例僅28例，所占樣本比例較小。并且相對術(shù)中冰凍而言，術(shù)中PTH測定更加便捷，且不受讀片水平的局限。術(shù)中PTH測定提高了單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的成功率，并一定程度上防止遺漏多發(fā)病灶，縮小探查范圍，減少損傷，這對術(shù)前定位欠準(zhǔn)確和復(fù)雜多發(fā)的病例更加有益[7]。