原發性甲狀旁腺功能亢進癥的外科治療觀察

于愿等

[摘要] 目的 探討原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）的手術治療。方法 回顧分析73例PHPT患者的臨床資料。 結果 73例均行手術治療，病理證實甲狀旁腺腺瘤72例，甲狀旁腺增生1例。術后患者血清鈣、PTH明顯下降，癥狀緩解率為96.43%。結論 手術治療PHPT效果確切，一旦確診應盡早手術，防止發生器官不可逆損害。

[關鍵詞] 原發性甲狀旁腺功能亢進癥；甲狀旁腺激素；手術治療

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0015-03

原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由病變甲狀旁腺合成和分泌過多的甲狀旁腺激素（PTH），導致鈣磷代謝異常的一種多系統疾病。PHPT在歐美為位列第三的內分泌疾病。國內該病較少，關于該病手術治療經驗和效果評價的文獻相對較少。為探討原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）的手術治療，現將2000—2009年華中科技大學附屬同濟醫院收治73例PHPT分析如下，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000—2009年收治PHPT病例73例，其中男24例，女49例，男女比例為1∶2.04；年齡14～71歲，年齡中位數48歲。患者病程為10 d～33年，病程中位數為5年。

1.2 手術方式

術前擬行雙側頸部探查42例（2例為甲狀旁腺腺瘤復發，8例次患者有甲狀腺手術史，17例術前發現甲狀腺病變，擬行雙側甲狀腺探查），單純甲狀旁腺腺瘤切除術30例（其中5例因術中發現甲狀腺病變而探查雙側甲狀腺），前上縱膈探查1例。根據術中發現，行雙側甲狀旁腺探查和腺瘤切除術25例、單純甲狀旁腺腺瘤切除術25例、甲狀旁腺腺瘤切除術聯合甲狀腺部分切除術22例，前上縱膈探查1例。66例全麻，7例頸叢麻醉。

1.3 手術細節

將胸鎖乳突肌牽拉至甲狀腺外緣，將甲狀腺外緣拉向內側，必要時切斷甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺，以便暴露甲狀旁腺病灶。一般探查可見腺瘤增大，顏色變深，為暗紅色或棕色，可呈花斑樣。較大腺體可有囊性變和囊內出血。沿瘤周進行分離，結扎旁腺蒂部血管，取出腺瘤。

2 結果

2.1 術中PTH測定

42例切除病灶15 min采集外周血標本，送至醫院檢驗科快速測定PTH，范圍9.22～919.40 pg/mL，中位數54.65 pg/mL，四分位數間距20.45，180.10 pg/mL。與術前PTH比較均下降超過50%。2.2 術中冰凍切片

28例進行術中冰凍切片，27例符合最終病理診斷。1例術中報告腺瘤術后病理為腺瘤樣增生。

2.3 石蠟病理結果

病理結果證實所有手術標本均包括甲狀旁腺病變組織。單發甲狀旁腺腺瘤66例，多發甲狀旁腺腺瘤6例，甲狀旁腺增生1例。合并甲狀腺疾病20例，其中非毒性結節性甲狀腺腫16例（2例伴有腺瘤樣增生，2例伴有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎），甲狀腺腺瘤4例。

2.4 手術前后血鈣及PTH變化

術后血鈣及PTH水平較術前有顯著降低。術前血鈣（3.05±0.49）mmol/L，術后12 h為（1.96±0.33）mmol/L；術前PTH中位數805.55 pg/mL，范圍119.46～5 000.00 pg/mL，正常15.00～65.00 pg/mL，達正常值的1.84～76.92倍。術后12h降至30.68 pg/mL，范圍7.99～47.75 pg/mL。52例出現明顯低鈣癥狀，術后1～3 d多見，為手足及面部麻木、針刺感和抽搐。此時血鈣及PTH平均水平甚至低于正常。患者手術后住院時間為3～22 d，中位住院時間6 d。出院時所有患者低鈣癥狀消失，但部分患者血鈣仍低于正常值范圍。出院常規給予鈣和VitD復合制劑，定期復查。

2.5 手術前后癥狀變化

術前癥狀可獨立或合并存在，癥狀型患者占90.41%，無癥狀者7例（腎結石3例），占9.59%。術后隨訪半年癥狀總緩解率96.43%，經碎石患者無再發腎結石，但骨骼畸形未明顯改善，見表1。

2.6 術后影像學

術后6個月73例患者均進行常規頸部彩超復查，未發現復發及新發病灶。

3 討論

原發性甲狀旁腺功能亢進癥最終有效的治療方式為手術治療，部分無癥狀PHPT也可根據指南（2009修訂版）選擇監測和藥物治療[1-2]。多年來PHPT的外科治療臨床上多采用標準雙側頸部探查術，隨著術前定位技術和外科技術的進步，其手術治療趨向微創發展。單側頸部探查和單純腺瘤切除術成為更常采用的手術方式。這一趨勢也是由PHPT的發病特點決定的。單發腺瘤是PHPT最常見的原因（75%～85%），多發腺瘤和增生較少，腺癌不足1%[3]。該研究中甲狀旁腺單發腺瘤占90.41%，但行單純甲狀旁腺腺瘤切除術25例，僅占34.25%，而探查手術比例較大，其中雙側甲狀旁腺探查和腺瘤切除術25例（34.25%）、甲狀旁腺腺瘤切除術聯合甲狀腺部分切除術22例（30.14%），另有1例行前上縱膈探查。這與下列因素有關：研究中PHPT復發患者、既往甲狀腺手術和合并甲狀腺疾病的患者占一定比例，增加了手術難度和病灶遺漏風險，因此采用更為謹慎的手術方式。再者，該研究為回顧性研究，時間跨度較大、術者習慣和手術熟練程度等因素與手術方式的選擇也有一定相關性。PHPT的手術方式應靈活選擇，完全切除病灶是手術成功的關鍵。既往有甲狀旁腺或甲狀腺手術史者是探查的適應證。對于懷疑多發瘤[4]、增生和合并甲狀腺疾病者，以及術中發現與術前定位不符的病例，雙側頸部探查仍是必要的。

該組病例中進行術中PTH測定42例（57.53%），其中單純腺瘤切除術中均進行術中PTH測定，PTH有效下降提示病灶切除成功，避免了進一步的探查術，減少了手術損傷。切除病灶5～10 min后PTH下降50%是手術成功的標致[5]，可幫助手術者做出是否成功切除腫瘤的判斷，有助改善患者預后[6]。該組患者術中PTH水平均比術前PTH基線下降50%以上，且術后病理亦證實切除標本為病變組織，標志著PHPT手術治療技術層面上的成功，與以往研究是一致的。該研究中術中冰凍切片和術中PTH均有助于快速判斷手術是否有效切除病灶，只有1例與術后石蠟病理不一致。但進行術中冰凍的病例僅28例，所占樣本比例較小。并且相對術中冰凍而言，術中PTH測定更加便捷，且不受讀片水平的局限。術中PTH測定提高了單純甲狀旁腺腺瘤切除術的成功率，并一定程度上防止遺漏多發病灶，縮小探查范圍，減少損傷，這對術前定位欠準確和復雜多發的病例更加有益[7]。