急性脊髓損傷的治療現(xiàn)狀和研究進展

黃 衛(wèi) 李新志 盧國強 韓慶斌 陳文瑤

三峽大學仁和醫(yī)院骨外科，湖北宜昌 443001

急性脊髓損傷（acute spinal cord injury,ASCI）系脊髓遭受外力打擊后導致完全或不完全性脊髓運動、感覺、括約肌功能障礙等。嚴重威脅著患者的健康和生命，造成了沉重的社會和家庭負擔，所以針對急性脊髓損傷的研究始終是熱點。目前，國內(nèi)外對急性脊髓損傷的治療的研究取得一定的成績。包括外科手術(shù)技術(shù)和方案的不斷改進，保護和促進神經(jīng)生長的藥物的臨床研究和應用，規(guī)范及時的康復治療等，對急性脊髓損傷患者的救治起到了一定的作用，但其治療現(xiàn)狀還不令人滿意。目前研究主要集中在脊髓損傷的病理生理機制研究和神經(jīng)修復再生研究上，并取得了一些進展。該研究要綜合Pubmed 2006年1月—2013年12月有關文獻進行綜合分析闡述，以系統(tǒng)了解急性脊髓損傷治療的現(xiàn)狀及進展。

1 臨床疾病譜的改變

目前，臨床疾病譜的改變明顯增加了臨床治療的難度。據(jù)研究表明，急性脊髓損傷患者中65歲以上老年患者的比例已經(jīng)上升到10.9%以上。而頸髓損傷的患者數(shù)量比以前有所增加，這些變化意味著脊髓損傷臨床治療費用的增加和對臨床醫(yī)師相關專業(yè)知識要求提高。

2 影像學研究進展

臨床上常用于評價脊柱脊髓損傷程度的影像學指標是脊髓受壓程度、椎管占位率。Fehlings 等[1]認為這兩項指標具有較好的可重復性和可信性。Miyanji 等[2]觀察多項影像學指標后認為，脊髓受壓的程度、髓內(nèi)出血的多少和脊髓腫脹的程度是影響神經(jīng)功能恢復的不良因素。

3 脊髓損傷的病理生理機制研究

急性脊髓損傷的原發(fā)性損傷是不可逆的，其誘發(fā)了繼發(fā)性損傷級聯(lián)機制。Tator 等[3]將脊髓損傷分為3 期，病理生理機制決定了在脊髓損傷的繼發(fā)損傷期給予合理的治療，才能最大限度地促進神經(jīng)功能的康復。

4 急性脊髓損傷的治療方案

目前，眾多學者接受的標準治療方案一般主張在早期外科手術(shù)治療的基礎上進行藥物治療和康復治療[4]。

4.1 早期手術(shù)干預進行脊髓的減壓及脊柱穩(wěn)定性的重建

4.1.1 急性脊髓損傷外科減壓干預的時間 針對于急性脊髓損傷患者，目前一致認為應采用手術(shù)等多種方法盡快穩(wěn)定脊柱、避免二次損傷。研究表明早期手術(shù)減壓（24h內(nèi)為佳，最長不超過72 h）可以減少神經(jīng)壞死，有更好的神經(jīng)功能結(jié)果，預后更為理想[5]。

4.1.2 外科手術(shù)的干預 手術(shù)的目的是解除脊髓壓迫,恢復和維持脊柱的生理弧度和穩(wěn)定性，為受到損傷的脊髓盡早提供恢復的環(huán)境[6]。而近十余年來，脊柱脊髓損傷的修復重建技術(shù)有了長足的發(fā)展。近來Goldsmith 等[7]提出術(shù)中切開硬膜囊、帶蒂網(wǎng)膜局部覆蓋的方法，但這一方法尚未得到普遍接受。

4.2 藥物治療

近年來，對于急性脊髓損傷的病理生理機制研究取得了長足進步，進而推動了臨床藥物的發(fā)展。

4.2.1 類固醇皮質(zhì)激素 臨床實踐和調(diào)查研究表明，大劑量甲基強的松龍(Methylprednisolone,MP)的標準化治療有助于患者神經(jīng)運動和感覺的恢復[8]。但是同時也可能產(chǎn)生肺部及胃腸道并發(fā)癥。并且，近來研究表明，MP 沖擊治療會影響成年神經(jīng)祖細胞的增生，從而負面影響脊髓內(nèi)在的修復能力,臨床上對其使用近來存在爭議[9]。

4.2.2 神經(jīng)節(jié)苷脂 目前認為神經(jīng)節(jié)苷脂對神經(jīng)元內(nèi)外信息傳遞具有重要意義，因而神經(jīng)節(jié)苷脂是繼MP 之后臨床上治療ASCI的常規(guī)性藥物。

5.2.3 促紅細胞生成素 促紅細胞生成素 (Erythropoietin,EPO)具有明顯的對神經(jīng)組織保護特性。而CEPO（Carbamylated erythropoietin）可以促進外周神經(jīng)組織的恢復，將來可能在臨床上得到應用。

4.2.4 米諾環(huán)素 米諾環(huán)素 （Minocycline）除具有廣譜抗菌活性外，還發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素有廣泛的神經(jīng)保護作用，對ASCI 有較好療效。

4.2.5 其他藥物 他克莫司（tacrolimus,FK560）、維生素B12(彌可保)等有利于受損神經(jīng)纖維的修復。Rho 蛋白能夠抑制脊髓再生[10]。近年來，針對利魯唑(riluzole)的研究起來越多，其能夠減輕脊髓繼發(fā)性損傷中的系列放大級聯(lián)反應從而發(fā)揮神經(jīng)保護作用[11-13]。

4.3 早期康復治療

研究證明高壓氧治療對脊髓功能的早期康復有明顯效果，患者進行高壓氧治療越早越好[14]。一般在脊髓損傷后4～6h即可開始使用,可持續(xù)10～14 d。注意出現(xiàn)耳鳴、惡心、頭痛等氧中毒征象時,應及時停止。

5 細胞移植和基因治療

脊髓損傷后其神經(jīng)元軸突的自我修復能力有限，研究學者將重點放在改善損傷局部的微環(huán)境和上調(diào)促進神經(jīng)元修復的相關基因的表達上。而達到這種目的的主要手段就是細胞移植[15]和神經(jīng)營養(yǎng)因子的基因治療，是目前研究的熱門課題和方向。

5.1 細胞移植

目前應用的主要有嗅鞘細胞、胚胎干細胞和神經(jīng)祖細胞。嗅鞘細胞移植被認為是修復脊髓損傷最有前景的方法之一。而骨髓間充質(zhì)干細胞和臍帶血干細胞是移植細胞類型的新選擇[16]。

5.2 基因治療

基因治療可以將神經(jīng)營養(yǎng)因子基因?qū)塍w內(nèi)，并能在局部長期產(chǎn)生神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有局部濃度高、分泌的時間和空間可調(diào)控等優(yōu)點。因而被認為是解決上述問題的有效方法。

6 急性脊髓損傷治療的前景及展望

綜上所述，早期干預和治療脊髓繼發(fā)性損傷顯得尤為重要。目前，生物療法為神經(jīng)修復再生提供了新的治療途徑，特別是細胞移植和基因療法就是非常值得期待的。但是，應該清醒的看到，仍然有很多治療方法僅僅還處于實驗階段,想要真正的應用于臨床治療，還有很長的路要走。但該研究堅信，急性脊髓損傷的治療必將隨著新的技術(shù)和方法的革命而有著光明的前景。

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