微創經皮腎鏡碎石取石術后出血的原因及治療

董懷生，劉海勇

河南省濮陽市中醫醫院外科，河南濮陽 457001

腎結石是指發生于腎盞、 腎盂或腎盂與輸尿管連接部的結石[1]。隨著醫學及科技的發展，腎結石的治療由開放手術已轉變為微創手術，微創經皮腎鏡碎石取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotmy，MPCNL）逐漸變成治療腎結石的有效手段，而且手術創傷較小，患者術后恢復較快、易被患者接受，所以受到泌尿外科醫師的推崇，但是術中或術后出血作為微創經皮腎鏡碎石取石術常見的并發癥，是施術者最擔心的并發癥[2]，現回顧性分析2007年5月—2014年2月該院微創經皮腎鏡碎石取石術后53例出血患者的臨床資料，對出血的原因及治療方法進行分析討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2007年5月—2014年2月開展微創經皮腎鏡碎石取石以來，發生術中、術后出血53例，年齡25~67 歲，平均年齡33.2 歲，男性32例，女性21例；患者病程0.5~7年，平均2.5年；其中腎多發結石36例，腎盂結石17例，其中復發結石3例。腎盂積水程度均為輕-中度。所有患者術前凝血功能均正常，均行彩超、KUB 和CTU 檢查明確診斷。

1.2 手術方法

微創經皮腎鏡碎石取石術采用連續硬膜外麻醉或全麻，患者先取截石位，用膀胱鏡行患側輸尿管逆行插管，插入F6 雙J管，然后患者改為俯臥位，通過B 超在第11 肋間或12 肋下腋后線與肩胛下角線之間定位穿刺，然后將斑馬導絲植入其中，沿著斑馬導絲通過筋膜擴張器從2F-16F 將穿刺通道擴張，并置入工作鞘，從而使經皮腎碎石取石通道建立，置入直徑8/8.9 輸尿管鏡，采用液壓灌洗泵沖洗，采用氣壓彈道聯合超聲彈道碎石清石系統進行碎石取石。術后常規留置F16 硅膠腎造瘺管。

術中、術后判斷是否有大量出血，可通過液體進入量和對流出液體量及顏色觀察進行判斷，較大出血量是指短時間內出血量在600 mL 以上，但是血壓及血紅蛋白的變化也是判斷出血量的重要指標[3]。考慮動脈損傷主要從術中視野及沖洗液是否呈深紅色或是否有大量血凝塊存在以及通過灌注沖洗還不能恢復視野清晰幾方面入手[4]，要終止手術，將筋膜擴張器置入實施10~30 min壓迫止血，并應用靜脈止血藥物。如未能較好的止血，要停止手術，采用留置氣囊導尿管進行牽拉壓迫止血，同時夾閉造瘺管。如出血無法控制，應行超選擇性腎動脈栓塞出血血管治療。術后出血患者應絕對臥床休息，應用靜脈止血藥物、給予夾閉腎造瘺管，觀察患者尿量、顏色，監測血壓、血紅蛋白，并配合抗感染治療，若未達到理想止血效果及時行超選擇性腎動脈栓塞出血血管治療。

2 結果

該組53例患者，出血原因：①因多次穿刺擴張，導致腎實質損傷出血29例，占54.7%；②因穿刺過深，損傷腎盂對側腎實質導致出血5例，占9.4%；③因擴張通道時動作粗暴，致腎乳頭損傷或腎盞頸撕裂出血8例，占15.1%；④因穿刺部位選擇不當導致術后出血6例，占11.3%；⑤因術后合并感染致術后出血3例，占5.6%； ⑥因腎造瘺拔除早，致腎通道腎實質出血3例，占5.6%。其中41例經止血藥物治療、夾閉腎造瘺管、腎造瘺管牽引等治療方法有效的控制了出血；10例患者經上述方法治療無效，給予超選擇性腎動脈栓塞出血血管治療，出血停止，2例大出血死亡，15例患者術后隨訪10 個月~2年腎功能正常。

3 討論

MPCNL 因其結石清除率高、創傷小、術后恢復快等優點，在腎結石、 輸尿管上段結石的治療中已成為最佳選擇。但MPCNL并非無損傷，依然也會有相應并發癥產生，而出血是所有并發癥中最常見的，在進行穿刺、擴張通道、術中碎石、術后恢復是出血都有可能發生[5]。

根據術中術后出血原因的分析，為防止術中術后出血要盡量做到以下幾點：①準確的穿刺定位，提高穿刺的準確率，減少穿刺次數。最理想的腎臟穿刺路徑是通過“無血管平面”及腎盞頂端或者經過腎盂腎盞交界處進入腎盞后組的中盞，該途徑出血少，對腎乳頭不易產生損害，能盡量降低穿刺時對血管弓或血管分支的影響[6]。穿刺部位通常選擇腋后線至肩胛下角線第11 肋間或第12 肋緣下，常規采用B 超定位，創造“人工腎積水”以利于穿刺成功，盡量減少穿刺次數。②行正確的皮腎通道擴張，減少腎實質、腎乳頭、腎盞頸的損傷，防止術中術后出血。成功穿刺后，將斑馬導絲置入，將皮膚及皮下組織切開，并沿導絲用筋膜擴張器旋轉擠壓擴張，宜逐級擴張，避免憑經驗盲目擴張，跳級擴張，在整個過程中要遵循“寧淺勿深、寧少勿多”的原則[7]，避免擴張過深對側血管、 腎盂損害致大出血。③因腎感染時極易出血，故圍手術期應積極控制泌尿系感染，若術中有膿腎或感染性結石出現應先進行腎造瘺術，如需碎石，則盡量將手術時間縮短，待尿流通道打通后后迅速結束手術，待二次手術再處理。④掌握正確的碎石技巧，碎石過程中應盡量避免Peel—Away 鞘的大幅度擺動，避免盲目操作。碎石時應遵循循序漸進，防止產生較大的結石碎塊損傷粘膜下血管致大出血。碎石時經常需要通過Peel-Away 鞘的擺動來找尋定位結石，特別是復雜鹿角形結石，由于Peel-Away 鞘若大幅度擺動，極易誘發腎實質、腎盞頸撕裂，引起大出血，所以碎石過程中定要避免Peel-Away 鞘的大幅度擺動，必要時可利用鏡體的深淺移動和左右搖擺來定位結石，最大程度的避免對腎組織的過度牽拉，減少對通道周邊組織和腎臟的傷害[8]。⑤保證腎造瘺管足夠的留置時間，在瘺道完全形成后方可拔除造瘺管，如拔管時有大出血，可以重新置入造瘺管。

術中、術后出血是MPCNL 術的一種常見并發癥，如果處理不及時或處理不當，可導致嚴重的后果，針對MPCNL 術出血，要及時進行有效止血，如在術中用筋膜擴張器壓迫止血、置入雙腔尿管牽引壓迫止血、術后造瘺管加閉止血、應用止血藥物等，大部分方法都能有效控制出血。但如經積極止血治療后出現一下情況：①術中因反復的穿刺或多次擴張，致腎通道嚴重出血；②血紅蛋白進行性下降，血壓進行性下降；③膀胱內出現大量凝血塊，且癥狀繼續加重者，應盡快選擇超選擇性腎動脈栓塞術，將超選擇導管精良盡量插到受損血管的末端，在最大程度上減少腎梗死面積，實現止血目的。自從腎臟血管栓塞術應用于臨床，不只造影將PCNL 術后大出血的部位和確切原因明確，選擇性腎動脈分支插管，并注入栓塞制劑，將破損血管堵塞，推動出血位置的血栓形成，逐步使損傷的血管內膜修復，且栓塞腎出血動脈分支，選擇性高，不會造成腎功能的損害[9]。該組10例患者給予超選擇性腎動脈栓塞出血血管治療，出血停止，該組2例患者因發現不及時致患者大出血死亡。

綜上所述，MPCNL 是治療腎結石、輸尿管上段結石的最佳選擇，但術中、術后出血是MPCNL 術的一種常見并發癥，及時有效的處理是保證手術成功及患者安全的重要條件，使用止血藥物、加閉造瘺管、造瘺管牽引等方法治療，多數效果確切，但對于效果不好的患者，給予超選擇性腎動脈栓塞出治療PCNL 術后大出血效果可靠[10]，能防止開放手術給患者帶來的損傷，對腎功能的保護更好，是經皮腎鏡碎石取石術出血的有效治療方法。

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