顯微外科手術治療中央回區腦膜瘤

陳慧溪，梁新強，蔣廣元，宋星志

廣西區南溪山醫院神經外科，桂林市 541002

中央回區是腦膜瘤的好發部位，包括矢狀竇中1/3 的竇旁，鐮旁，竇鐮旁腦膜瘤和位于中央前回、后回的凸面腦膜瘤。該區域有支配軀體運動、感覺的中央前、后回，還有引流至上矢狀竇的中央溝靜脈、Trolard 靜脈。腦膜瘤生長緩慢，發現時以較大體積，加上血供豐富，手術可能損傷大腦皮層或影響了靜脈回流，故而手術風險較大，可能導致嚴重的并發癥。該研究收集了該科2008—2013年顯微手術治療的52例患者的臨床資料，討論怎么樣在保護中央回區功能的基礎上爭取全切腫瘤，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008—2013年共52例，其中男18例，女34例。年齡30~76歲，平均52.6 歲。病程0.5~62 個月，平均12.3 個月。

1.2 臨床表現

不同程度的頭痛、頭暈35例，對側肢體乏力18例，癲癇6例，感覺障礙10例，局部頭皮突出腫物1例。

1.3 影像學檢查

全組病例均行CT、MRI 檢查。頭顱CT 掃描顯示中央回區等、低密度灶。MRI 檢查腫瘤直徑3~7 cm，增強顯示腫瘤呈明顯均勻強化。其中大腦凸面12例，大腦鐮旁16例，矢狀竇和竇鐮旁24例。中央回區前23例，中央回區后18例，中央前后回均受累11例。

1.4 治療方法

所有病例均采用顯微外科微創技術切除腫瘤。①患者取仰臥位，頭抬高10~15°，頸部輕度屈曲。②定位采用CT、 MRI 結合確定腫瘤的位置，采用術前mark 后CT 掃描能更加精確地定位，根據中央溝的體表定位確定中央溝的位置，根據腫瘤和中央溝的位置關系設計切口，采用馬蹄形切口，使腫瘤位于切口的中心，骨瓣足夠暴露腫瘤前后極。跟據腫瘤為竇旁、鐮旁、鐮竇旁、凸面設計為中線上、中線旁和跨中線切口。③打開骨瓣，妥善止血，剪開硬膜時注意保護回流靜脈。采用瘤內分塊切除的方法，先縮小腫瘤體積充分減壓后再尋找腫瘤的邊界，仔細分流腫瘤包膜和正常腦組織的蛛網膜，避免牽拉腦組織，電灼明確進入腫瘤的血管，切除腫瘤。④術前3D-CTV 檢查可清楚顯示矢狀竇的情況，對手術如何處理矢狀竇有計劃，對于累及上矢狀竇的腫瘤，先處理矢狀竇外腫瘤，再處理受累的矢狀竇。⑤對于凸面和矢狀竇旁腫瘤累及凸面硬膜和鐮旁腫瘤累及大腦鐮，切除受侵犯硬膜和大腦鐮后使用筋膜或人工硬膜修補缺損。⑥對于有顱骨受累及者，根據侵犯程度使用高速磨鉆磨除受累骨質或直接使用鈦板修補。

2 結果

2.1 切除程度

Simpson Ⅰ級切除30例，Ⅱ切除19例，Ⅲ級切除3例。

2.2 病理結果

纖維細胞型16例，內皮型12例，混合型13例，血管型6例，砂粒型5例。

2.3 手術并發癥和隨訪

該組無手術死亡病例。隨訪3~36 個月，平均12 個月，未見腫瘤復發。術前運動障礙18例，13例術后逐步恢復至正常，2例運動障礙無變化，3例加重（術后2 周~1月恢復至術前，6 個月后逐步恢復至正常）；5例原有癲癇消失，1例發作明顯減少，后服藥可控制；10例感覺障礙術后消失。新增癲癇1例，后服藥可控制，1年后停藥；新增對側肢體偏癱8例，3 個月后逐步恢復至正常。

3 討論

中央回區也稱皮質中央區，是指矢狀竇中1/3 及額頂回區域，該部位腦膜瘤供血來自頸內、外動脈，血供豐富。腦膜瘤與中央溝靜脈、Trolard 靜脈關系密切。腫瘤壓迫、推擠皮質和周圍血管，瘤周常伴腦組織水腫。在手術過程中，開顱和切除腫瘤均可能引起大出血，且容易損傷腦皮質和引流靜脈而引起對側肢體偏癱和感覺障礙，而損傷矢狀竇或矢狀竇形成血栓，可能造成嚴重的腦水腫和靜脈性腦梗塞。術中處理好矢狀竇，保護好中央溝、中央溝前后引流靜脈及重要腦皮質是手術成功的關鍵[1]。

3.1 術前評估

術前完善的CT、MRI 等影像學檢查能提供腫瘤的部位、形狀、大小、邊界、瘤周水腫情況及與周圍腦組織、矢狀竇、大腦鐮、中央溝靜脈等的關系。該組矢狀竇旁病例術前均行3D-CTV 檢查，我們認為術前3D-CTV 檢查可清晰的顯示腦膜瘤瘤體、和腫瘤相關的引流靜脈及矢狀竇，可旋轉3D 圖像，從不同的角度觀察。3D-CTV 相對于MRV 和DSA，可更方便、直觀的判斷矢狀竇旁腦膜瘤與矢狀竇及腫瘤周邊靜脈的關系，對于矢狀竇旁腦膜瘤術前行3D-CTV 檢查，可為手術方案的制定提供幫助[2]。術前判斷矢狀竇是否受累，矢狀竇是否通暢，腫瘤與引流靜脈的關系，對于制定手術方案，安全切除腫瘤至關重要。

3.2 選擇入路和注意事項

針對中央回區腦膜瘤的不同類型，選擇合理的手術切口，為最大限度地保護功能區皮質創造條件，皮骨瓣的大小既要足以暴露腫瘤及其附著處，又能顯示腫瘤的供血及引流靜脈；既要避免盲目追求微創而影響鏡下的直視操作，又要防止骨瓣過大的無效暴露[3]。①對于凸面腦膜瘤，根據腫瘤的位置和中央回區的位置，切口及骨瓣可稍避開功能區，從非功能區方向開始切除腫瘤，減少對功能區的牽拉。②對竇旁、鐮旁腦膜瘤，采用中線旁稍過中線切口，以便暴露矢狀竇，方便矢狀竇的處理。③對大腦鐮雙側生長的腫瘤，采用跨中線切口，切口及骨瓣的主體在腫瘤較大的一側，對側約2~3 cm。打開骨瓣的過程中需注意硬膜和骨瓣的粘連，部分腫瘤和硬膜及骨瓣粘連緊密，開顱過程中會出現大量出血，需充分備血或使用自體血回收回輸，使用剝離子仔細剝離硬腦膜和骨瓣的粘連，特別是矢狀竇和骨瓣的粘連。如剪開硬腦膜需翻向矢狀竇方向，要注意引流靜脈的保護，避免翻開硬膜時撕裂引流靜脈。對于瘤體較大且大部分瘤體深埋在腦組織內的腫瘤，硬膜切口不能過大，可在據中線2 cm 切開硬膜，以免功能區腦組織膨出受損[4]。

3.3 切除腫瘤

中央回區腦膜瘤切除重要的是功能區皮層的保護和引流靜脈的保護，熟練的顯微外科技術至關重要。在顯微鏡下沿腫瘤包膜與正常腦組織及蛛網膜間隙分離腫瘤，盡量避免損傷鄰近的腦組織和軟腦膜，采用囊內，分塊切除的方法，燒灼腫瘤的包膜使之縮小，由淺入深，在靠近腫瘤側電凝后切斷進入腫瘤的供血血管，盡量避免牽拉正常腦組織，使手術損傷減少到最低的程度[5]。

根據腫瘤和功能區的關系，選擇不同的方向開始切除。①腫瘤位于功能區偏前方，從腫瘤前部開始切除，處理腫瘤后界時盡量避免牽拉功能區。②腫瘤位于功能區偏后方，從腫瘤后部開始切除，處理腫瘤前界時盡量避免牽拉功能區。③功能區位于腫瘤下方，由淺入深沿蛛網膜間隙進行分離，使用濕棉片墊于腫瘤和蛛網膜之間，以便腫瘤的剝離和腦組織的保護。部分腫瘤瘤周水腫嚴重，皮層供血多，腫瘤和腦軟膜粘連緊密，甚至融合，可瘤內切除腫瘤大部分，重視保護功能區皮層和血管，粘連嚴重的殘留腫瘤可再仔細分離或燒灼處理。

中央回區腦膜瘤和引流靜脈特別是中央溝靜脈關系密切，術中任何環節的損傷都有可能引起嚴重的腦水腫和靜脈性出血，導致對側肢體偏癱和感覺障礙。對于在中央溝靜脈前方或后方的腫瘤，采用先沿腫瘤和中央溝靜脈交界處剪開蛛網膜，將靜脈和腫瘤分離開，并使用濕棉片保護，避免干燥。如腫瘤和中央溝靜脈在剪開蛛網膜后仍難以分離，不必強求腫瘤全切，可殘留少部分腫瘤，使用低功率電凝適當燒灼。對于中央溝靜脈騎跨腫瘤的病例，采用分別從中央溝靜脈前方和后方分塊切除腫瘤，減小腫瘤體積后，血管張力下降后，再仔細分離中央溝靜脈。體積較大腫瘤切除后，靜脈血流速度明顯減慢，容易導致血栓形成[6]。此時，可在引流靜脈下放置適當明膠海綿，可使引流靜脈保持一定的張力，避免其迅速松弛導致靜脈回流障礙[7]。

3.4 矢狀竇的處理

術前3D-CTV 檢查可清楚顯示矢狀竇的情況，對手術如何處理矢狀竇有計劃, 矢狀竇如術前檢查顯示通暢，手術必須確保矢狀竇仍然通暢。對于受累的矢狀竇大致分三種：①對腫瘤僅累及矢狀竇外壁，竇內無腫瘤侵犯病例，切除腫瘤后，可用低功率雙極電凝電灼殘余腫瘤和竇壁，防止術后復發[8]。②對于腫瘤侵犯矢狀竇壁全層，部分侵入矢狀竇，矢狀竇仍有部分通暢的病例，先切除矢狀竇外腫瘤，在切除受累的竇壁和竇內的腫瘤，邊切除邊縫合，使用明膠海綿和棉片壓迫止血，可準備自體筋膜或人工腦膜修補矢狀竇壁缺損，保持矢狀竇通暢。該組有兩例切除腫瘤后有矢狀竇壁破損，使用人工腦膜進行修補，術后未出現并發癥。③對于術前檢查已發現矢狀竇已完全閉塞，術中可將該段矢狀竇和腫瘤一并切除，切緣兩側的矢狀竇進行縫扎。該組有兩例術前3D-CTV 檢查提示矢狀竇完全閉塞，周圍側支循環良好，切除腫瘤及受累的矢狀竇，未做血管重建，術后未出現手術并發癥。目前對于浸潤矢狀竇的腦膜瘤的處理仍存在爭議。有文獻報道有50%的靜脈操作會導致遲發性血栓形成，使用人工血管者的血栓發生率更高。有學者建議對浸潤矢狀竇的腦膜瘤，切除腫瘤后予弱電流電灼矢狀竇壁殘留腫瘤，術后行放射性治療，也可取得良好的效果[9]。

總之，仔細的術前評估，熟練的顯微外科技術，注意中央區皮層腦組織的保護，維持靜脈回流的通暢，正確的處理矢狀竇是降低中央回區腦膜瘤手術并發癥、提高治療效果的關鍵所在。

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[8]張吉云，李敏，楊云振，等.顯微手術治療皮質中央區腦膜瘤18例效果[J].寧夏醫學雜志，2013,35(12):1205-1206.

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