艾滋病經高效抗逆轉錄病毒治療后發生免疫重建綜合征并發肺結核的臨床特點研究

梁成員

百色市人民醫院傳染科，廣西百色 533000

高效抗逆轉錄病毒治療 （HAART） 是治療艾滋病的常用方式，與之相關的治療后免疫重建綜合征（IRS）、肺結核也越來越常見，是艾滋病臨床的防控和研究重點[1]。治療前有無合并肺結核在HAART 治療后IRS 并肺結核的診療難度也不盡相同。該研究為尋求艾滋病實際治療方案，對艾滋病經高效抗逆轉錄病毒治療后發生免疫重建綜合征并發肺結核的臨床特點進行了綜述。

1 癥狀表現特點研究

HAART 治療后IRS 伴肺結核者均在HAART 治療中出現不同程度和類型的感染現象、炎性反應，且不符合獲得性感染特性以及機會性感染原理，與藥物不良反應無關[2]。

從目前國內外的相關治療數據及IRS、肺結核觀察統計結果看來，所有的HAART 治療后IRS 伴肺結核者均有發熱現象[3]，70%患者中等以上發熱，且不規則，無寒戰及畏寒現象，接近30%的患者存在輕微結核中毒現象，30%左右患者偶有咳嗽現象，10%左右患者可見頸部淋巴結腫大[4]。艾滋病患者HAART 治療后會進入免疫功能恢復階段，此階段出現系列潛伏感染、發熱、原有感染惡化加重等臨床綜合征，難以區分是否是機會感染[5]。由于結核分歧桿菌多為潛伏感染，抗病毒治療后就可能出現HIV 與結核分歧桿菌雙重感染，進而誘發結核病，但此種現象出現率遠低于治療前便存在結核分歧桿菌感染者[6]。抗病毒治療過程中，藥物作用刺激了免疫功能的增強，短時間激活大量結核菌免疫反應[7]，但此時的集體剛好處于免疫紊亂、失調階段，可以發現明顯的臨床癥狀表現[8]。此種現象在免疫重建過程中出現，就會表現出以下臨床現象：中等以上發熱，不畏寒、無寒戰，體溫變化不規律，發熱時及退熱后無明顯不適感[9]；無明顯的呼吸道癥狀，偶有干咳等輕微表現，少痰或無痰，可見局限性肺部結節病灶，偶有滲出性病灶及干酪性病灶；鮮有明顯結核中毒癥狀[10]。

2 臨床檢查特點研究

HAART 治療后IRS 伴肺結核者均需接受實驗室檢查與影像學檢查診斷和分析[11]。12%左右的治療后IRS 伴肺結核者痰結核菌涂片呈陽性，15%左右痰結核菌培養結果呈陽性[12]；多數患者抗病毒治療前血紅蛋白在90 g/L 之內、血常規白細胞計數在4×109/L 之內，CD4+T 細胞計數在15 cell/μl~125 cell/μl[13]；抗 病毒治療后僅有20%患者白細胞計數在4×109/L 之內，33%左右患者血紅蛋白水平＜90g/L，CD4+T 細胞計數在36 cell/μl~218 cell/μl范圍內，抗病毒治療后結核菌素試驗結果陽轉陰，但對于CD4+T細胞計數＜200 cell/μl 者無意義[14]。另外，約有10%患者治療后PPD 結核菌素試驗結果呈陽性[15]。在肺結核診斷方面，可靈活選擇輔助實驗室檢查手段，所有患者均需要留取痰標本，無痰、少痰者誘導排痰以獲取標本，痰抗酸桿菌涂片及實驗室培養觀察檢驗，或可行支氣管鏡檢查、留取灌洗液檢查分析[16]。實驗室檢查細菌學呈陽性的患者確認為肺結核；頸淋巴結病理活檢也可作為肺結核感染的依據，抗結核治療觀察病灶吸收情況，若好轉即確診發生肺結核病變[17]。若實驗室檢查顯示痰液標本呈陰性，抗真菌、抗炎治療無效，診斷性抗結核治療見效，即為肺結核[18]。

影像學檢查方面，懷疑HAART 治療后IRS 伴肺結核者多要接受胸部X 線、 肺部CT 等影像學檢查。治療后上述檢查顯示，35%左右的患者存在縱膈淋巴結腫大，20%的患者可見空洞病灶，40%左右患者存在結節狀病變[19]；極少數患者會發現干酪性病變。影像學檢查發現的病變范圍為：近半數患者累及1 個肺段，30%患者累及2 個肺段，20%左右患者累及3 個或多個肺段。IRIS 伴肺結核主要發生于患者嚴重免疫抑制后快速免疫重建的情況下，有研究表明，低基線CD4+T 細胞計數與快速病毒學反應和機會性感染后過早的抗病毒治療均是發生IRS 伴肺結核的高危因素[20]。IRS 伴隨肺結核的出現直接決定于Th1 細胞數量的激素增加，CD4+T 細胞計數越低，則對應的抗病毒治療后IRS 伴肺結核出現幾率越高，且此病變并沒有直接的年齡與性別干擾因素。

3 結語

艾滋病IRS 指的是病患在HAART 之后，在自身免疫功能進行恢復過程中出現的一種臨床綜合癥狀。該癥狀和機會性感染極易混淆。相關報道表明，病患在發生HAART 之后，合并發生IRS 感染的幾率最高，其概率有68.8%之多。另一組調查數據還表明，病毒的恢復控制較為理想的病患更加容易患上和結核桿分歧菌感染相關的IRS 癥狀，從這兩項報道中我們能夠發現，雖說HAART 能夠對艾滋病病患自身免疫功能修復達到重建功能，但從實際情況來看，結核性IRS 仍然是HAART 所面臨的重要問題。

結核桿菌的感染方式為潛伏感染，集合分歧桿菌和HIV 雙重感染的病患其結核病發生概率約為30%，這項數據遠遠高于HIV陰性結核病患的10%以下。

HAART 治療后IRS 伴肺結核出現率很高，比率高達68%左右，患者多有發熱、炎性反應、感染、咳嗽、輕微結核中毒等不典型表現，復雜而具有混淆性，血紅蛋白、血常規白細胞計數、CD4+T 細胞計數有不同程度變化，診療難度大，臨床上需要更大范圍、更深入、更確切的研究以積累更多的經驗，提升診療質量。當前的診療工作中應積極行肺結核檢查和抗結核治療，謹慎檢查和確診，若抗病毒前3 個月發現發熱現象，以全面肺結核檢查為主，早診斷、早治療。

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